老年人常見心血管病的診療概述

劉玉華 李 萌

（深圳市福田區(qū)福利中心，廣東 深圳 518048）

老年人常見心血管病的診療概述

劉玉華 李 萌

（深圳市福田區(qū)福利中心，廣東 深圳 518048）

隨著我國老齡化社會的來臨，心血管病已成為臨床工作中應(yīng)對的非常重要的疾病。老年人臟器功能衰退、多病性、對藥物敏感、反應(yīng)能力低下、表達能力差等因素，決定了老年人心血管病診療的特殊性。

老年人；心血管疾病

1 老年人循環(huán)系統(tǒng)解剖生理改變

1.1 心臟

心臟增大，80歲時左心室比30歲時增厚約25%，心肌內(nèi)可發(fā)現(xiàn)有脂褐素沉積，心肌橫紋消失，心肌細胞纖維化并可有淀粉樣變，膠原含量增加。心肌的興奮性、自律性傳導(dǎo)性和收縮性均有降低。老年人心瓣膜有退行性變和鈣化，以二尖瓣和主動脈瓣為主，隨增齢而加重。以瓣葉的根部較明顯，并可侵及瓣環(huán)，導(dǎo)致主動脈瓣口狹窄和二尖瓣關(guān)閉不全。鈣化還可延及室間隔而影響傳導(dǎo)束。心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)可見退行性變化，竇房結(jié)P細胞減少，纖維增多，房室結(jié)、房室束和束支都有不同程度的纖維化。

1.2 血管

隨增ā動脈內(nèi)膜增厚，造成大動脈擴張而迂曲，小動脈官腔變小。動脈粥樣硬化的發(fā)生與程度亦隨增ā而增加，但與高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病等因素有關(guān)，也有認為衰老時的自身免疫改變與其有關(guān)。鑒于以上老年人生理、病理變化，老年人易患冠心病、高血壓、心瓣膜病、心律失常、心力衰竭、心臟淀粉樣變等心血管病。

2 老年人心血管病診療特點

2.1 冠心病

為老年人最常見的心臟病，也是心血管病致死的首要病因，據(jù)資料統(tǒng)計，老年人常見死亡原因中，冠心病在50年代占第4位，每10年上升一位，于80年代躍居第1位。臨床表現(xiàn)：心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭和猝死。臨床表現(xiàn)常不典，心絞痛程度一般較輕，并缺乏胸部特征性的窒息悶塞感，而以氣短、胃腸道癥狀或神經(jīng)精神癥狀為突出表現(xiàn)，老年人心絞痛時的胸部不適須與隔疝、膽囊病、食道炎或胸壁痛相鑒別。心絞痛時心電圖水平型或下斜型ST段壓低具有診斷價值。老年心肌梗死的起病不典型，完全無胸痛者占2/3，無胸痛者中1/3是疼痛部位不典型，不在胸部而在中上腹、背或咽部。急性心肌梗死可以無癥狀，尤其合并糖尿病者，常突發(fā)心力衰竭或心律失常，死亡率高，死于泵衰竭、心臟破裂較多。老年人冠心病的處理中要嚴密控制各種危險因素如高血壓、高血脂、吸煙糖尿病。常用藥物：硝酸鹽類：宜小劑量開始，注意頭疼等副作用；鈣拮抗劑：鈣拮抗劑中，對心功能差的患者應(yīng)用硝苯地平較佳，其他制劑如地爾硫及維拉帕米也可根據(jù)血壓水平、心功能和心內(nèi)傳導(dǎo)狀況而選用；β阻滯劑適用于勞力型心絞痛，常用阿替洛爾、美托洛爾等，須注意血壓和心律、心率的監(jiān)測?？寡“寰奂幬锇⑺蛊チ?、氯吡格雷，需嚴密觀查出血副作用，根據(jù)個體差異決定劑量。老年冠心患者發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯而有昏厥、頭昏等應(yīng)安置臨時起搏器。對初起心肌梗死可采用溶栓治療或急診PCI術(shù)。對內(nèi)科治療后心絞痛控制困難者可行搭橋手術(shù)。

2.2 高血壓

老年人中高血壓多見，其特點為：①收縮壓升高明顯，舒張壓增高不多故脈壓寬。②血壓易波動受季節(jié)氣候情緒影響。原發(fā)多見，繼發(fā)少，需除外甲亢、腎臟疾患、腎上腺腫瘤、腎動脈狹窄等疾病。治療：輕度病例可用非藥物治療，控制體質(zhì)量、低鹽飲食、戒煙酒、適當體育活動。藥物治療選用鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑，β受體阻滯劑。利尿劑不作首選（心力衰竭除外）。交感神經(jīng)阻滯劑如利血平等不宜應(yīng)用。老年人易發(fā)生體位性低血壓等藥物不良反應(yīng)，用藥前必須告知本人及家屬注意事項。開始劑量宜小，降壓不宜過急過快，以免引起心、腦、腎的缺血。在數(shù)周內(nèi)逐漸把血壓降至150/90mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa）以下。舒張壓不宜低于60mmHg，避免影響冠脈灌注。

2.3 心瓣膜病

老年人中心瓣膜病變并不少見，可以是起病于中青年期，持續(xù)到老年期如先天性瓣膜病變或畸形；也可只是老年期所特有的退行性心瓣膜病。老年人中風濕性心臟病在我國并不少見。老年人二尖瓣狹窄由于多數(shù)不甚嚴重而缺少癥狀，老年性肺氣腫使心尖后移，在心前區(qū)舒張期雜音不易聽到，不少患者出現(xiàn)心房顫后引起注意，超聲心動圖對診斷頗有幫助。老年人中以心前區(qū)收縮起雜音而提示為單純二尖瓣關(guān)閉不全者絕大多數(shù)非風濕性，二尖瓣膜脫垂，腱索斷裂，乳頭肌功能不全都可以引起此種雜音，這些情況超聲心動圖對鑒別起作用。老年人中退行性心瓣膜病不少見，在40歲以后逐漸可發(fā)生膠原的退行性變，鈣與脂質(zhì)沉積于瓣膜，以瓣環(huán)與纖維層為主，沉積引起纖維化和鈣化，在二尖瓣病變主要在瓣環(huán)，瓣葉改變少，無交界處粘連或瓣葉邊緣的變形，易與風濕性瓣膜病鑒別。主動脈瓣的病變主要影響纖維層，鈣化硬塊多在瓣膜的基底部，鈣塊可沿纖維層擴展，甚少波及瓣膜邊緣，故與風濕性也不難區(qū)別。老年性退行性瓣膜病的發(fā)生率隨年齡增多，二尖瓣病變在60歲以上人尸檢中達10%，人群中43%～70%有此癥，女性較男性多，主動脈瓣病變在老年人中占3%～4%，男性多見。臨床表現(xiàn)以瓣膜雜音為主，二尖瓣區(qū)有反流性雜音，主動脈瓣區(qū)可有噴射性雜音；X線片示瓣膜部位鈣化陰影。超聲心動圖可示主動脈瓣增厚、反射增強，二尖瓣環(huán)處有反射增強。病變嚴重者可引起血液動力學(xué)障礙而致心功能減退，病變也可涉及傳導(dǎo)系統(tǒng)而引起傳導(dǎo)阻滯，個別患者可合倂心內(nèi)膜炎，嚴重病例可考慮作人工瓣膜替換術(shù)。此外，老年人因乳頭肌功能不全或腱索斷裂而致的二尖瓣關(guān)閉不全也可見到。

2.4 心律失常

老年人中心律失常的發(fā)生頻率頗高，最重要的是病竇、房顫、傳導(dǎo)阻滯和室性心律失常。病竇不一定由冠心病引起，老年人竇房結(jié)及其鄰近組織發(fā)生纖維化和硬化，竇房結(jié)起搏細胞逐漸減少；病變涉及心房及房室結(jié)時，可引起緩慢的竇性心律或慢快綜合征。房顫可由甲狀腺功能亢進、冠心病、肺心病、肺部感染或心肌病所致，但多數(shù)患者并無以上疾病，目前認為由心房纖維化、脂肪浸潤所致。陣發(fā)性房顫竇房結(jié)功能尚好者可用心律平、胺碘酮等。持續(xù)性房顫以控制心室律為主可選用β阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛等，根據(jù)危險分層應(yīng)用抗血小板或抗凝治療。傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生于房室結(jié)、結(jié)間束、房室束、束支和分支等部位，傳導(dǎo)阻滯嚴重而致心律緩慢時需起搏器治療。室性心律失?？捎寐穆?、β阻滯劑等，心功能不全者首選胺碘酮，嚴重危及生命的室性心律失常需安裝ICD。老年人對藥物敏感，需嚴密觀查藥物不良反應(yīng)。

2.5 心力衰竭

老年人常同時患一種以上的心血管病，如冠心病與肺心病或高血壓并存。因此，發(fā)生心力衰竭的機會較多，但表現(xiàn)可不典型。老年人常有慢支、肺氣腫，肺功能不全，也可以引起咳嗽、呼吸困難，需與左心功能衰竭出現(xiàn)的咳嗽、呼吸困難相鑒別。左心衰竭早期癥狀之一為咳嗽，需與慢性支氣管炎鑒別，需注意老年人常同時患這兩種疾病。老年人腎功能減退，體液總量減少，同時利尿劑應(yīng)用機會增加，因此心力衰竭治療中藥物劑量如地高辛應(yīng)比青年人的少，因為老年人對地高辛的排泄較慢、心肌退化，對該藥的敏感性高，易產(chǎn)生毒性反應(yīng)。如能測定血藥濃度，則以1～1.5微克/毫升為宜。利尿劑使用不宜過急、過劇，以免發(fā)生血容量急劇改變而引起體位性低血壓和缺鉀。擴血管治療非常重要，對洋地黃和利尿劑不能耐受者應(yīng)首選。

2.6 高齡老人可以發(fā)生心臟淀粉樣變，不易診斷，其臨床表現(xiàn)與原發(fā)性心肌病相似。老年人中的感染性心內(nèi)膜炎，表現(xiàn)常不典型，多僅有疲乏不適、不明原因發(fā)熱，或發(fā)熱、栓塞癥狀不明顯，易誤診。

3 典型病例

3.1 老人：葉某，女，97歲。糖尿病，冠心病。治療方案：單硝酸異山梨酯緩釋片40mg、阿斯匹琳25mg每日一次，拜糖平25mg、銀杏葉滴丸2粒日三次，甘精胰島素6單位每日一次，病情穩(wěn)定多年。

3.2 老人：徐某，男，86歲。老年癡呆癥，高血壓，冠心病。反復(fù)發(fā)生急性左心衰竭、室早，治療方案：卡維地洛5mg每日2次，培哚普利4mg每日1次，氯吡格雷25mg每日1次，已3年余病情穩(wěn)定。

3.3 老人：劉某，女。100歲時生活基本自理，治療泌尿系感染時發(fā)現(xiàn)高血壓病、二尖瓣腱索斷裂，瓣膜關(guān)閉不全。治療方案：纈沙坦膠囊80mg隔日一次，氫氯塞嗪片12.5mg、單硝酸異山梨酯緩釋膠囊20mg日一次，103歲死于肺部感染。

3.4 老人：王某，女，70歲。風心病、房顫、腦栓塞后遺癥，治療方案：地高辛0.25mg、華法林5mg每日一次。每月復(fù)查INR值，維持在2左右。每年2次住院調(diào)理2次，病情穩(wěn)定已3年余，生活能自理。

3.5 老人：譚某，女，92歲。慢性阻塞性肺氣腫、高血壓、房顫、慢性心力衰竭。治療方案：纈沙坦80mg、螺內(nèi)酯20mg每日1次，地高辛0.125mg隔日一次，美托洛爾6.25mg每日2次。病情穩(wěn)定，生活能自理。約1年余老人突覺心前區(qū)不適，心電圖示：短陣3度房室傳導(dǎo)阻滯，交界性心律，心率40次每分，予阿托品0.6mg口服一次，地高辛停3天，減為0.0625mg每日一次，觀查已4個月余，心率維持在70～80次每分左右，目前老人一般情況較好。

3.6 老人：趙某，男，72歲。輕癥腦栓塞治療后好轉(zhuǎn)。2個月余后不明原因反復(fù)發(fā)熱，住院1個月余確診為感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣腱索斷裂，數(shù)日后因心力衰竭死亡。教訓(xùn)：腦栓塞患者應(yīng)常規(guī)查心臟彩超，尋找栓子來源，體格檢查關(guān)注心臟雜音變化。

3.7 老人：黃某，男，85歲。因突發(fā)輕度行動遲緩就診，神經(jīng)專科診斷為高血壓病、腦梗塞。拒絕住院，治療方案：厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg、氨氯地平5mg、氟桂利嗪膠囊5mg、氯吡格雷片50mg每日一次，腦安膠囊2粒每日兩次。服藥第2天出現(xiàn)行走困難，需扶行，無明顯頭暈?？梢伤幬锊涣挤磻?yīng)，停用厄貝沙坦氫氯噻嗪，1天后上述癥狀消失。約1個月以后，老人自行再次服用厄貝沙坦氫氯噻嗪1片，1天后再次出現(xiàn)上述癥狀，即停用，第2天ā恢復(fù)正常。證實為藥物副作用，考慮由氫氯噻嗪引起。

[1] 竺筠雯,舒承婷.社區(qū)老年人摔倒的調(diào)查[J].國際護理學(xué)雜志,2000,21(2):41-42.

[2] 社區(qū)老年人步態(tài)改變與摔倒危險的關(guān)系[J].中國臨床康復(fù),2002, 6(5):23-24.

[3] 張為民,梁坤.社區(qū)老年人疾病的診治體會[J].中國老年保健醫(yī)學(xué),2006,4(1):27-28.

[4] 郭玲.社區(qū)老年人的保健[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008,2(4):55-56.

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1671-8194（2013）16-0103-02