論社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法治的實(shí)現(xiàn)

周建裕，劉典恩

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革強(qiáng)調(diào)創(chuàng)新與變革，衛(wèi)生法治建設(shè)強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定和秩序，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與衛(wèi)生法治建設(shè)在某種程度上是兩個互相矛盾的命題。這兩個互相矛盾的命題在當(dāng)代中國的衛(wèi)生實(shí)踐中需要盡快解決；政策推動的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革超出了已有法律的規(guī)定，法律未能對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供應(yīng)有的法律制度保障。醫(yī)藥衛(wèi)生是關(guān)系公民健康乃至生命安全的領(lǐng)域，這一領(lǐng)域是社會生活中最為重要且法治不完善的領(lǐng)域[1]。

2012年11月黨的十八大報(bào)告強(qiáng)調(diào)：“更加注重發(fā)揮法治在國家治理和社會管理中的重要作用，維護(hù)國家法制統(tǒng)一、尊嚴(yán)、權(quán)威，保證人民依法享有廣泛權(quán)利和自由。”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，也是社會事務(wù)的重要組成部分，主要為公民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系到公民的生命健康權(quán)益，關(guān)系到社會的公平正義，關(guān)系到公民基本人權(quán)的保障實(shí)現(xiàn)，是社會生活中最為重要的領(lǐng)域，但同時也是需要加強(qiáng)法治、完善法制的領(lǐng)域。應(yīng)當(dāng)更加注重發(fā)揮法治在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的重要作用，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策的法制化，保證公民依法享有接受公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的健康權(quán)利。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法制現(xiàn)狀

衛(wèi)生部《2012年7月全國醫(yī)療服務(wù)情況》顯示，2012年1—7月，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)機(jī)構(gòu)個數(shù)達(dá)33 855個；總診療人次數(shù)達(dá)3.2億人次；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員32.9萬人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員10.4萬人，共計(jì)43.3萬人。衛(wèi)生部《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和《2010年全國醫(yī)療服務(wù)情況》顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)機(jī)構(gòu)個數(shù)2009年27 308個，2010年32 739個，2011年32 860個；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)總診療人次2009年3.8億人次，2010年4.9億人次，2011年5.5億人次。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的機(jī)構(gòu)個數(shù)和診療人次數(shù)呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，對于保障公民的健康權(quán)益，貫徹國家尊重和保障人權(quán)的憲法原則，發(fā)揮著越來越重要的作用。

但是，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的法律制度供給不足，有關(guān)建立和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的依據(jù)是政策為主而不是法律。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的框架性政策有1997年的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》、2006年國務(wù)院的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》和2009年的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的配套性政策有中央各部委、地方各級政府及其政府部門制定的一系列規(guī)劃、土地、財(cái)政、價(jià)格、醫(yī)療保障、教育培訓(xùn)和人事政策以及技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，其數(shù)量龐大，并已形成較為完備的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策體系和標(biāo)準(zhǔn)體系。而專門針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的法律在國家層面有試行的部門規(guī)章——《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)》；在地方層面有省的地方性法規(guī)——《江蘇省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)條例》。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的制度規(guī)范實(shí)際上呈現(xiàn)出法律的“孤島”被政策和標(biāo)準(zhǔn)的“海洋”所包圍的基本格局[2]。而且，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策所規(guī)定的“全科醫(yī)師”“上門服務(wù)”“家庭病床”“六位一體”等諸多有關(guān)醫(yī)療主體、診療行為以及服務(wù)范圍的規(guī)定與《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照注冊的地點(diǎn)、類別和范圍從業(yè)相互沖突，因超出了現(xiàn)行有效法律的約束而得不到法律的保護(hù)。按照基本的法治化要求判斷，作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在這些方面已突破了現(xiàn)行有效的法律規(guī)定。當(dāng)現(xiàn)行法律不能夠適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展要求時，應(yīng)當(dāng)依法修訂現(xiàn)行法律，更快更好地推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。

目前，我國還沒有關(guān)于對醫(yī)藥體制改革總體上進(jìn)行規(guī)范、引導(dǎo)、保障和促進(jìn)的基本法律——《衛(wèi)生法》；規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的行政法規(guī)《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)條例》未出臺，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)目前還缺乏法律依據(jù)。有學(xué)者對中國當(dāng)代與19世紀(jì)英美法制進(jìn)行了比較，認(rèn)為“凡是主要由國家出資或者籌資支付公民權(quán)利實(shí)現(xiàn)成本的法治事項(xiàng)，中國則基本上沒有超越19世紀(jì)英美法制的發(fā)展水平”[3]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有明顯的公益性，屬于主要由國家籌資或者由國家出資購買服務(wù)來實(shí)現(xiàn)公民健康權(quán)利的領(lǐng)域，其法制發(fā)展水平還比較低。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)未能實(shí)現(xiàn)法治的原因分析

法治的功能可以歸納為三個方面：一是以法制權(quán)，即用法律制約權(quán)力；二是以法治民，即用法律治理民眾；三是以法維權(quán)，即用法律維護(hù)權(quán)利或權(quán)力[4]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法治不完善的主要原因有四點(diǎn)。

第一，作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的組成部分，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是黨和政府為解決群眾看病難、看病貴問題而做出的政策選擇，1997年開始試點(diǎn)，2006年全面推行。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策借鑒了西方國家向國民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，政策實(shí)施的時間比較晚，持續(xù)的時間比較短，具有較大的試驗(yàn)性質(zhì)，各地的發(fā)展也很不平衡，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展初期，自然地選擇了政策推動型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革。

第二，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法治建設(shè)以保障公民的生命健康權(quán)益為根本目標(biāo)，主要規(guī)范與衛(wèi)生保健相關(guān)的社會關(guān)系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法治建設(shè)不僅受到政治、經(jīng)濟(jì)和文化諸多因素的影響和制約，還受到人們對自然規(guī)律的認(rèn)識水平和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展水平的影響和制約。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法治建設(shè)中，醫(yī)學(xué)科學(xué)的諸多特點(diǎn)和發(fā)展成果必須得到突出體現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)立法和執(zhí)法只有符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，在實(shí)踐中才具有較強(qiáng)的可操作性。因此，社區(qū)衛(wèi)生法治建設(shè)既要體現(xiàn)保障公民的生命健康權(quán)益的根本目標(biāo)，還要體現(xiàn)較強(qiáng)的科學(xué)性和專業(yè)性，法律制定的難度相對較大、周期相對較長。

第三，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律的基本內(nèi)容是規(guī)范政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)的責(zé)任和公民接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)享有的健康權(quán)利。改革開放后，我國重視刑事立法，加強(qiáng)了經(jīng)濟(jì)立法，而保障公民的健康權(quán)利、提高公民的健康水平、增強(qiáng)社會健康素質(zhì)的社會立法未受到相應(yīng)的重視，導(dǎo)致有關(guān)基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的法律仍屬空白。隨著政府向服務(wù)型、法治型政府的轉(zhuǎn)型，法律制度才可能逐漸實(shí)現(xiàn)從重視政府權(quán)力的設(shè)定向重視公民健康權(quán)利的保障轉(zhuǎn)變，從重視政府的管理職能向服務(wù)職能轉(zhuǎn)變。

第四，法治為經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會進(jìn)步和人權(quán)保障做出了重大貢獻(xiàn)的同時，其規(guī)則和程序也給管理帶來不便。加上地方保護(hù)主義和中央地方財(cái)政“分灶吃飯”，有些地方對中央的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策執(zhí)行不力，造成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不論在中央層面還是地方層面立法的匱乏，形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自建立以來的政策推動而非法治的基本狀態(tài)。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)必須實(shí)現(xiàn)法治的理由

首先從改革與立法的關(guān)系來看，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要法治。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革必須在法制軌道內(nèi)運(yùn)行，衛(wèi)生法制建設(shè)也必須積極為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革服務(wù)。改革在沒有相應(yīng)的法律依據(jù)和法律保障的情況下進(jìn)行，必然會增加改革的難度，影響改革的深入發(fā)展，而且還會助長法律虛無主義，不利于增強(qiáng)全民的法律意識和健全社會主義法制。如果說在改革開放初期法律不完善，那么在2010年有中國特色社會主義法律體系已經(jīng)形成的背景下，社會生活的基本方面已經(jīng)不再無法可依，幾乎每一項(xiàng)改革都可能涉及改變現(xiàn)行的法律規(guī)定，這就要求必須先立法，改革才能得以進(jìn)行。通過立法來排除改革阻力，以立法推進(jìn)和引領(lǐng)改革，法律的前瞻性、預(yù)期性和穩(wěn)定性才會得到進(jìn)一步體現(xiàn)。

其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域政府缺位和市場失靈需要衛(wèi)生法治。衛(wèi)生服務(wù)具有純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品的屬性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵問題是政府承擔(dān)籌資和監(jiān)管的責(zé)任，其本質(zhì)是國家在公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)中對公民承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。必須通過立法，通過法律規(guī)制，強(qiáng)化政府在實(shí)現(xiàn)公民健康公平中的義務(wù)和責(zé)任，避免政府在籌資監(jiān)管上的“缺位”，克服醫(yī)療信息不對稱和醫(yī)療市場不完全競爭狀態(tài)導(dǎo)致的市場失靈。

再次，公民的健康權(quán)利應(yīng)當(dāng)通過法律賦予。黨的十八大報(bào)告明確要求：“依法治國基本方略全面落實(shí)，法治政府基本建成，司法公信力不斷提高，人權(quán)得到切實(shí)尊重和保障”。我們要建設(shè)社會主義法治國家，健康權(quán)是公民最基本的權(quán)益，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為實(shí)現(xiàn)公民的健康權(quán)提供了最基本的保障。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)既注重健康問題的普遍性，也高度關(guān)注婦女、兒童、老年人、殘疾人等特殊群體的健康權(quán)利。保障公民健康權(quán)利的實(shí)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)成為社區(qū)衛(wèi)生立法、執(zhí)法、司法的基本目標(biāo)，也是社區(qū)衛(wèi)生法治的基本內(nèi)核。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律是公民健康的“權(quán)利法”，要注意避免社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律僅僅成為衛(wèi)生的“管理法”。

4 實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法治化的建議

4.1 增強(qiáng)法治理念，提高對社會領(lǐng)域立法的重視程度 黨的十八大報(bào)告指出：“深入開展法制宣傳教育，提高領(lǐng)導(dǎo)干部運(yùn)用法治思維和法治方式深化改革、推動發(fā)展、化解矛盾、維護(hù)穩(wěn)定能力”。當(dāng)今世界幾乎所有國家都普遍將法治作為社會治理的一種基本方式。我國正在建設(shè)以人為本的社會主義和諧社會。用法律語言表述，以人為本就是以人們的權(quán)利為本，以人權(quán)為本。尊重和保障權(quán)利和人權(quán)是和諧社會的基本特征，也是構(gòu)建和諧社會的前提[5]。一方面，增強(qiáng)法治理念，提高領(lǐng)導(dǎo)干部運(yùn)用法治思維和法治方式深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，解決群眾看病貴、看病難等社會問題的能力，使衛(wèi)生法治具有牢固的政治基礎(chǔ)；增強(qiáng)法治理念，提高群眾運(yùn)用法律保護(hù)、實(shí)現(xiàn)自己的健康權(quán)利的能力，使衛(wèi)生法治具有牢固的群眾基礎(chǔ)。另一方面，增強(qiáng)法治理念有助于克服當(dāng)下以各種各樣的方式對法律進(jìn)行消解、擱置的行為，避免以機(jī)構(gòu)管理代替法律、機(jī)構(gòu)管理凌駕于法律之上等非法治因素的增加。

通過立法促進(jìn)社會發(fā)展進(jìn)步和保障公民權(quán)利的策略應(yīng)當(dāng)在當(dāng)代中國的制度實(shí)踐中受到高度重視和實(shí)際應(yīng)用。在有中國特色社會主義法律體系的完善階段，我們需要樹立更加堅(jiān)定的法治理念。目前，在刑事立法、經(jīng)濟(jì)立法已趨完備的情況下，要特別重視社會領(lǐng)域的立法，使主要由國家出資或者籌資支付公民權(quán)利實(shí)現(xiàn)成本的法治事項(xiàng)的發(fā)展水平快速提高。

4.2 廣泛調(diào)查研究，及時制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律 有法可依是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法治的前提和基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律具有保障公民健康權(quán)利的根本性，也具有很強(qiáng)的科學(xué)性和專業(yè)性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律的制定需要進(jìn)行廣泛的調(diào)查研究，征求政府部門、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)居民以及法學(xué)、管理學(xué)、社會學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖?。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律需要鞏固社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策實(shí)施的積極成果，明確規(guī)范政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)劃、籌資和監(jiān)管責(zé)任，充分保障公民的健康權(quán)利。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的法律應(yīng)當(dāng)由國家權(quán)力機(jī)關(guān)和地方權(quán)力機(jī)關(guān)制定，在國家層面，可以在《基本衛(wèi)生保健法》中予以規(guī)范。在《基本衛(wèi)生保健法》出臺前，可以先由國務(wù)院制定《中華人民共和國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)條例》，地方立法機(jī)關(guān)可以結(jié)合本地實(shí)際制定規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的地方性法規(guī)。

4.3 強(qiáng)調(diào)政府衛(wèi)生責(zé)任倫理，保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律的順利實(shí)施 徒法不足以自行，法律的實(shí)施需要良好的法制環(huán)境和倫理道德基礎(chǔ)。強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律由權(quán)力機(jī)關(guān)制定，不僅是考慮到法律體現(xiàn)人民意志的屬性，更是考慮到政府是法律的執(zhí)行機(jī)關(guān)的屬性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律的兩個主要內(nèi)容是：政府責(zé)任和公民健康權(quán)利?，F(xiàn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策大多由機(jī)構(gòu)管理部門制定，自己給自己設(shè)定責(zé)任，既是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策的制定者，又是執(zhí)行者和監(jiān)督者。由權(quán)力機(jī)關(guān)制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律，能夠更適當(dāng)?shù)匾?guī)范機(jī)構(gòu)管理部門的責(zé)任，更充分地保障公民的健康權(quán)利。

服務(wù)型政府、法治型政府的核心是政府依法行政，保護(hù)公民權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律調(diào)整政府部門之間、政府與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與社區(qū)居民之間的縱向和橫向的社會關(guān)系，其實(shí)施與政府承擔(dān)責(zé)任和義務(wù)密切相關(guān)。進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)區(qū)域規(guī)劃，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資和監(jiān)管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，保障居民得到優(yōu)質(zhì)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，是政府的法定職責(zé)。居民享受優(yōu)質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是法律賦予的權(quán)利。強(qiáng)調(diào)政府的衛(wèi)生責(zé)任倫理，讓政府和政府工作人員明確認(rèn)識其在衛(wèi)生服務(wù)上的責(zé)任，并以相應(yīng)的制度進(jìn)行規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律才能夠順利實(shí)施，社區(qū)衛(wèi)生法治才能夠?qū)崿F(xiàn)，公民的健康權(quán)利才能夠得到切實(shí)保障。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法治化需要在法治理念、法律創(chuàng)制、法律實(shí)施、法治實(shí)踐環(huán)境等多個層面積極作為。

1 李林.中國法治建設(shè)60年[M].北京：中國社會科學(xué)出版社，2010：421.

2 周建裕，劉典恩，張曉林，等.軟法視角下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的法學(xué)考察[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會醫(yī)學(xué)版，2010，31(8)：35-37.

3 郝鐵川.當(dāng)代中國法制的階段性與超越性——與19世紀(jì)英美法制之比較[J].中國法學(xué)，2007(2)：31-39.

4 顧培東.中國法治進(jìn)程中的法律資源分享問題[J].中國法學(xué)，2008(3)：141-149.

5 張文顯.構(gòu)建社會主義和諧社會的法律機(jī)制[J].中國法學(xué)，2006(1)：7-20.