肌間溝頂點神經阻滯在鎖骨骨折手術中的臨床研究

李 君 王 穎

（吉林省四平市第一人民醫(yī)院麻醉科，吉林 四平 136001）

肌間溝頂點神經阻滯在鎖骨骨折手術中的臨床研究

李 君 王 穎

（吉林省四平市第一人民醫(yī)院麻醉科，吉林 四平 136001）

目的 觀察肌間溝臂叢神經阻滯麻醉用于鎖骨手術的麻醉效果。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級，鎖骨骨折切開復位內固定者，行肌間溝頂點臂叢神經阻滯麻醉。結果 本組麻醉阻滯完善，操作簡單，易于掌握，不良反應少。結論 用1%利多卡因與0.25%羅哌卡因混合液肌間溝臂叢阻滯可用于鎖骨手術，且效果滿意。

肌間溝；神經阻滯；鎖骨手術

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，鎖骨骨折手術各種麻醉方法的報道屢見不鮮，肌間溝臂叢阻滯的麻醉方法適用于肩、上肢手術。由于其操作方便，阻滯范圍廣，在臨床上，特別是基層醫(yī)院使用就更多。單純頸淺叢、單純臂叢（winne氏法）的麻醉方法，效果均不理想，給臨床麻醉管理和手術帶來了很多不便。我院近年來，采用肌間溝頂點臂叢神經阻滯麻醉用于62例鎖骨手術，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2012年3月至2013年2月，選擇病例鎖骨骨折患者，男35例、女27例，患者既往無特殊病史及特殊用藥史，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡最小12歲，最大73歲，體質量35～86kg。術前成人常規(guī)阿托品0.5mg術前30min肌內注射，小兒則按千克體質量計算。

1.2 麻醉方法

所有患者入手術室后均先開放靜脈，連接監(jiān)護儀，麻醉及手術中全程監(jiān)測血壓，心率及血氧飽和度?；颊哐雠P位，肩下墊一薄枕，頭轉向健側約45°，并略后仰，患肢緊貼于軀干或輕度外展，充分暴露患側頸部。令患者抬頭，顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭，手指沿胸鎖乳突肌向后滑動，能摸到前斜角肌和中斜角肌之間的凹陷即為肌間溝，呈三角形，進針點在此三角形，相當于環(huán)狀軟骨與肌間溝交界處。操作者站在患者頭端，常規(guī)消毒皮膚，用7號針頭接20mL注射器垂直進針向對側腋窩頂部方向緩慢進針約l～2cm，當患者有觸電樣異感時，說明針尖已達到神經鞘內，回吸無血及腦積液即可注入局麻藥，局麻藥配方均為1%利多卡因+0.25%羅哌卡因混合液12～25mL，手術時間40～130min。所有病例均以找到異感后才注藥，若穿刺時找不到異感，不列入本試驗病例。

2 結 果

62例患者中，麻醉阻滯完善者51例，約17min內即可手術，術中無痛；6例切皮時自覺疼痛，加用局麻藥后開始手術，術中未覺疼痛；另5例固定鎖骨時出現(xiàn)疼痛，尚可忍受，靜脈輔以芬太尼0.1mg，順利完成手術。所有患者均未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。

3 討 論

鎖骨骨折手術傳統(tǒng)的麻醉方法通常采用靜脈復合麻醉，如使用芬太尼、氯胺酮麻醉，也曾嘗試使用過橫突阻滯麻醉，但由于靜脈復合麻醉需術前、術后禁水禁食時間過長，術后患者意識清醒需要很長時間，給術后搬運及術后護理均增添很多麻煩，而且患者麻醉后精神癥狀出現(xiàn)的比較多。橫突阻滯麻醉的麻醉效果與本組無明顯區(qū)別，但由于其解剖結構復雜，如果操作不當會引起嚴重的并發(fā)癥。采用肌間溝臂叢阻滯的麻醉方法，不但縮短了麻醉時間，而且降低了麻醉風險，給術后搬運及護理帶來了很多方便。

基于上述麻醉方法得到完善的阻滯效果，更加肯定了這種方法的可行性，從解剖上來講，鎖骨及其皮膚區(qū)域受頸叢及臂從神經雙重支配，鎖骨手術區(qū)域皮膚為鎖骨上神經（C3、C4）支配，肩鎖關節(jié)的神經支配為腋神經（C5、C6）、肩胛上神經（C5、C6）、胸前外側神經（C5、C6、C7）。胸鎖關節(jié)及鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶的神經支配為鎖骨上神經（C3、C4）及鎖骨下肌神經（C5、C6）[1]。頸淺叢神經位于胸鎖乳突肌后緣中點，從這點呈放射狀分支向前即頸前神經、向下即鎖骨下神經、向后上即耳大神經、向后側為枕小神經，它們支配頭頸以及胸肩的后部，如披肩狀。如果手術區(qū)域僅在皮膚區(qū)域，僅需在胸鎖乳突肌后緣，在皮下及頸闊肌筋膜下阻滯淺叢即可[2]。“臂叢神經的分支均從其根部分出，并且均為運動神經，C5支配斜方肌，C6支配鎖骨下肌，C5、C6、C7的較大分支支配前鋸肌，這些分支一般只能在斜角肌間隙給予阻滯。肩胛上神經于C5和C6結合處水平，從臂叢神經分支，支配肩胛背側肌群，同時也是肩關節(jié)的重要感覺神經，鎖骨骨折需行切開復位內固定術的病例很多，麻醉方法也有很多，局麻、神經阻滯或靜脈全麻都被廣泛應用于此手術的麻醉中，但實用性及效果卻大不相同。局麻下行手術患者痛苦大，患者難于接受；單純的臂叢、頸叢或鎖骨上神經阻滯不完善，效果理想概率較小，常需輔助芬太尼、力月西、丙泊酚甚至氯胺酮等靜脈麻醉藥物才能保證手術的順利進行，卻增加了麻醉的風險性及麻醉并發(fā)癥，對麻醉醫(yī)師技術和經驗要求高，給麻醉管理帶來的諸多麻煩，筆者這種方法明顯優(yōu)于其他方法，尤其是鎖骨手術及肩鎖關節(jié)、肩關節(jié)的復位術。在肌溝頂點垂直進針后，再沿肌溝斜下30°角或朝肩峰方向進針形成2次注藥，足使局麻藥上下擴散。也有人采用同側頸叢復合臂叢神經阻滯的方法，二者確能提高麻醉效果，滿足手術要求，但至少需2次穿刺，增加患者痛苦和心理負擔，并有增加麻醉并發(fā)癥等可能[3]，本文技術避免了單一神經叢阻滯的不全阻滯，1%利多卡因+0.25%羅哌卡因混合液足以麻醉頸叢和臂叢的感覺神經和痛覺神經纖維，而取得較為理想的手術鎮(zhèn)痛效果。

總之，高位肌間溝神經阻滯一點法具有操作簡便，易于掌握，損傷小，麻醉阻滯完善等特點，麻醉用藥量小，基本避免了因局麻藥用量過大所致的膈神經、喉返神經麻痹等并發(fā)癥，而且穿刺點位置高，完全避免了氣胸的發(fā)生，提高了麻醉的安全性，更易被患者所接受，值得臨床推廣應用。

[1] 格蘭特.解剖學方法[M].北京:科學出版社,1996:142-144.

[2] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997: 597.

[3] 李文森.頸叢阻滯和頸、臂叢聯(lián)合阻滯用于鎖骨手術的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2008,6(2):52.

R614；R683.1

B

1671-8194（2013）36-0079-01