腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析及手術(shù)體會(huì)

龔德勝

（四川省巴中市平昌縣人民醫(yī)院外二科，四川 巴中 636400）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析及手術(shù)體會(huì)

龔德勝

（四川省巴中市平昌縣人民醫(yī)院外二科，四川 巴中 636400）

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)方法、并發(fā)癥預(yù)防效果以及適應(yīng)證。方法 回顧性分析我院采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)的1000例患者的臨床資料，分析該技術(shù)治療效果。結(jié)果 1000例患者中，成功切除膽囊983例，成功中轉(zhuǎn)開腹17例，術(shù)后放置腹腔引流管者312例，6例出現(xiàn)并發(fā)癥，2例切口感染，1例膽道損傷，3例膽漏，所有患者均治愈，手術(shù)死亡為零。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)腹腔器官干擾小等優(yōu)點(diǎn)，但存在并發(fā)癥，因此，手術(shù)實(shí)施者必須掌握科學(xué)的解剖方法、熟練的操作技術(shù)，并要正確把握中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)和引流管放置措施，只有這樣才能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；臨床分析

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，隨著本技術(shù)的發(fā)展和成熟，其被應(yīng)用到膽囊良性疾病治療中，并取得一定成效，但是，此技術(shù)仍需改進(jìn)。我院于2002年1月至2012年6月采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者1000例，現(xiàn)根據(jù)治療效果，對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床應(yīng)用可行性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2002年1月至2012年6月于我院采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)的1000例患者為研究對(duì)象，男性256例，女性744例，年齡16～80歲，平均年齡（48.2±1.6）歲。其中膽囊結(jié)石858例，膽囊息肉15例、手術(shù)前曾出現(xiàn)胰腺炎7例，術(shù)前行MR-CP檢查，合并肝囊腫32例，老年慢性支氣管炎10例，高血壓病103例，冠心病100例，糖尿病106例，下腹部有手術(shù)史者80例。

1.2 手術(shù)方法

①采用氣管插管麻醉全身。②主要以順逆結(jié)合切除膽囊，膽囊三角切除困難者，行膽囊大部分切除手術(shù)或者逆行膽囊切除術(shù)，膽囊炎癥嚴(yán)重、解剖不清且手術(shù)操作困難者，行開腹手術(shù)。③患者取仰臥位；采用Verss氣腹針穿刺造氣腹術(shù)，建立壓力為10～14mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）的CO2人工氣腹，有下腹部手術(shù)史者，在臍下開長約1cm切口，建立CO2人工氣腹。④采用三孔法，鏡下探查膽囊、膽總管和膽囊三角解剖以及炎癥粘結(jié)程度，根據(jù)實(shí)際情況，選用逆行、順行膽囊切除術(shù)，一道鈦夾用于動(dòng)脈遠(yuǎn)端，雙道鈦夾用于動(dòng)脈近端以及膽囊管；從上腹部穿刺孔裝袋中取出散落結(jié)石以及膽囊，據(jù)術(shù)野情況沖洗，將腹腔引流管放置于腹腔粘連嚴(yán)重者，或是滲出較多患者。

2 結(jié) 果

采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)的1000例患者中，成功切除膽囊983例，成功率為98.3%，中轉(zhuǎn)開腹17例，占1.7%；術(shù)后放置腹腔引流管者312例，手術(shù)時(shí)間為14～180min，平均約為44min，手術(shù)后住院時(shí)間為2.5～5.0d，平均3.6d，6例出現(xiàn)并發(fā)癥，2例切口感染，1例膽道損傷，3例膽漏，在術(shù)后進(jìn)行再治療后均痊愈，無手術(shù)死亡。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)通過電視顯示，這與傳統(tǒng)的操作方法不同，其手術(shù)全過程都是間接操作，由于實(shí)施手術(shù)者技術(shù)水平存在一定差異，加之膽囊炎癥程度、膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)以及膽囊周圍粘連程度等影響，使得出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，要提升手術(shù)成功率，有效預(yù)防并發(fā)癥，必須做好圍術(shù)期處理工作，并要進(jìn)行規(guī)范化操作[1]。

3.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證：①1個(gè)月內(nèi)有急性膽囊炎發(fā)作者，其主要表現(xiàn)為上腹部絞痛6小時(shí)以上，伴有發(fā)燒發(fā)熱，應(yīng)慎用腹腔鏡膽囊切除術(shù)；體征不明顯，但膽囊周圍仍存在水腫，因粘連而形成解剖層不清，要用開腹手術(shù)。②有上腹部手術(shù)史患者，慎用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。③有心臟病、肺病等心肺功能不全者盡量避免腹腔鏡膽囊切除術(shù)。④B超檢查結(jié)果為囊壁＞1cm者，可采用開腹手術(shù)[2]。

3.2 術(shù)前要做好臟器檢查、肝膽胰彩超檢查。選用技術(shù)熟練，配合良好的技術(shù)人員。

3.3 明確膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膽囊后三角入路德優(yōu)勢(shì)日益突出。在腹腔鏡下，膽囊后三角的范圍清晰可見，其相對(duì)寬大、相對(duì)疏松、便于分離、變形輕微，緊貼漿膜下不存在膽囊動(dòng)脈。因此，現(xiàn)階段腹腔鏡膽囊切除術(shù)越多地經(jīng)膽囊后三角入路。因炎癥粘連而造成膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系不清時(shí)，可沿膽囊底部開始向膽囊壺腹處分離，或進(jìn)行逆行切除。無法分離時(shí)，可進(jìn)行部分切除，留下與膽管緊密粘連的部分膽囊壁，確認(rèn)膽囊管殘端鈦夾的夾閉情況[3]。

3.4 預(yù)防和處理并發(fā)癥。膽漏：因副膽囊管或是膽囊殘管端迷走膽管受損而形成膽漏，發(fā)生率約1.25%。預(yù)防和處理方法：①膽囊管粗大、腫大者，用Reoder圈套和結(jié)扎。②膽囊管殘端較輕者，可做鼻膽引流，若發(fā)生腹膜炎，及時(shí)進(jìn)行開腹引流。③術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管走行異常者，上鈦夾后切斷，且留置腹腔引流管[4]。

膽道損傷：其發(fā)生率高達(dá)0.31%～0.62%，其原因有：①實(shí)施手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)鏡下解剖關(guān)系不熟，將肝總管、膽總管或是右肝管錯(cuò)當(dāng)成膽囊管鉗夾。對(duì)右肝管的解剖變異認(rèn)識(shí)不清，對(duì)膽囊管增粗、長短處理不當(dāng)。②因炎癥充血水腫或是慢性炎癥緊密粘結(jié)，造成膽管損傷。③滲血、出血等現(xiàn)象影響術(shù)野影像，造成術(shù)野不清晰，進(jìn)而引起膽道損傷。因此，要防止膽道損傷，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確識(shí)別膽囊與膽總管和肝總管的關(guān)系，把握住開腹時(shí)機(jī)。

出血：發(fā)生率約在0.27%～1.17%，本組未出現(xiàn)大血管損傷，僅出現(xiàn)撕脫出血、臨床出血、網(wǎng)膜出血等。預(yù)防和處理方法：輕柔牽拉膽囊動(dòng)脈以及膽囊管，仔細(xì)分離電勾；對(duì)于較多出血情況，采用膠原性生物或是電凝進(jìn)行止血，若無效，則要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的關(guān)鍵在于解剖膽囊三角、分辨膽囊與肝總管、膽總管的解剖關(guān)系，此技術(shù)專業(yè)性較強(qiáng)，且對(duì)操作規(guī)范性要求較強(qiáng)，因此，在手術(shù)期間，要做好圍術(shù)期處理、掌握各種適應(yīng)證、把握中轉(zhuǎn)手術(shù)和腹腔引流管放置措施，并進(jìn)行規(guī)范操作，只有這樣，才能起到減少并發(fā)癥的治療目的。

[1] 陳力宏,林智遠(yuǎn),王宏臻.腹腔鏡膽囊切除術(shù)18例分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2011,33(6):111-112.

[2] 李勝宏,陳訓(xùn)如,羅丁,等.4500例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)無嚴(yán)重并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)[J].消化外科,2012,11(6):407-408.

[3] 黃慶.腰硬聯(lián)合麻醉在膽囊切除手術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(14):44-45.

[4] 侯林都,龐克斌,王成林,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)1660例臨床總結(jié)[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(4):203-205.

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1671-8194（2013）19-0283-02