頸脊髓減壓術(shù)中脊髓再損傷的原因分析及治療對策

張超遠 付鵬軍 顧 夙 歐陽晟 蔣洪濤 李 暉

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473000）

頸脊髓減壓術(shù)中脊髓再損傷的原因分析及治療對策

張超遠 付鵬軍 顧 夙 歐陽晟 蔣洪濤 李 暉

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473000）

頸脊髓減壓術(shù)；脊髓再損傷；原因分析；治療對策

隨著人口老齡化的出現(xiàn)，脊椎退變性疾病逐漸增多，頸椎管狹窄需手術(shù)患者病例數(shù)也逐年上漲，在醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展的今天，越來越多的醫(yī)院相繼開展了頸脊髓減壓手術(shù)。由于種種原因，其相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥仍屢見不鮮，其中最嚴重的并發(fā)癥為頸脊髓損傷[1，2]，如何采用有效的辦法避免其發(fā)生是每一位骨科醫(yī)師都希望掌握的技術(shù)。自1998年2月至2012年8月我院共行頸脊髓減壓、（植骨）內(nèi)固定手術(shù)2056例，其中出現(xiàn)頸脊髓損傷12例，同期收住其它家醫(yī)院轉(zhuǎn)來需二次手術(shù)減壓的脊髓損傷患者4例。對這些患者的整個治療過程及預(yù)后進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共16例，男11例，女5例；年齡35～67歲，平均56.5歲。入選患者均合并頸椎管狹窄癥，術(shù)前脊髓壓迫癥狀明顯但無截癱癥狀，手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)后或恢復(fù)過程中發(fā)現(xiàn)較術(shù)前脊髓壓迫癥狀加重（感覺障礙平面上升、肌無力癥狀加重），并行MRI確診存在醫(yī)源性脊髓壓迫征象而確立脊髓再損傷診斷。其中行前路槽式減壓植骨融合內(nèi)固定13例，后路全椎板減壓植骨內(nèi)固定2例，后路單開門減壓植骨內(nèi)固定1例。表現(xiàn)為術(shù)中一過性頸脊髓損傷7例，術(shù)后發(fā)生缺血再灌注損傷2例，植骨塊壓迫脊髓3例，遲發(fā)性、急性血腫壓迫各1例，植骨塊部分滑脫、鋼板翹起致頸椎反曲畸形脊髓壓迫2例。

1.2 治療方法

對于術(shù)中一過性頸脊髓損傷及術(shù)后發(fā)生缺血再灌注損傷的患者，發(fā)現(xiàn)后立即給與大劑量甲基強的松龍1000mg沖擊，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水、抗氧自由基、擴血管藥物及神經(jīng)營養(yǎng)藥物；對于有明確脊髓壓迫的患者及時行二次減壓手術(shù)并重新固定，術(shù)中應(yīng)用冰鹽水沖洗30min，術(shù)后安脊髓損傷治療原則給以對癥治療。

2 結(jié) 果

術(shù)中一過性頸脊髓損傷的7例患者術(shù)后2周左右均完全恢復(fù)；缺血再灌注損傷的2例患者均為嚴重頸椎管狹窄病例，術(shù)前已行走不穩(wěn)，四肢病理征陽性，術(shù)后全麻清醒，患者四肢活動功能和術(shù)前基本一致，術(shù)后3～6h出現(xiàn)漸進加重的四肢無力，立即應(yīng)用激素沖擊治療，2周后1例恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)，1例肌力恢復(fù)，但出現(xiàn)四肢肌張力增高，刺激后肌痙攣頻發(fā)；骨塊或血腫壓迫需手術(shù)減壓的7例患者，二次手術(shù)減壓后自覺軀體原有的沉困、壓迫或束帶感緩解明顯，四肢癱癥狀恢復(fù)緩慢，按照Frankel分級進行評定，術(shù)后2周出院時4例由B級恢復(fù)到C級3例、D級1例，3例由C級恢復(fù)到D級2例、E級1例。術(shù)后第3個月隨訪時術(shù)前Frankel分級為B級的4例患者恢復(fù)到C級1例，D級1，E2例；術(shù)前為C級的3例患者均恢復(fù)到E級。術(shù)后1年隨訪：術(shù)中一過性頸脊髓損傷及術(shù)后發(fā)生缺血再灌注損傷的9例患者均為E級，但缺血再灌注損傷患者1例仍肌張力較高，活動受限，易出現(xiàn)肌痙攣。再手術(shù)的7例患者恢復(fù)到E級5例，D級2例。

3 討 論

頸椎管狹窄癥患者，在正常情況下只要術(shù)前沒有出現(xiàn)癱瘓，行椎管減壓手術(shù)后患者一般均有良好的脊髓功能恢復(fù)，但由于種種原因，如果術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)脊髓壓迫或血循環(huán)障礙，則會導(dǎo)致脊髓功能的再次損傷，該并發(fā)癥的出現(xiàn)如果處理不當(dāng)就會造成災(zāi)難性的后果。因此，術(shù)中防止損傷，術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)異常立即處理解決壓迫，挽救受傷的脊髓，防止神經(jīng)細胞凋亡，從而避免或降低災(zāi)難性并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)我們遇到的這些病例，回顧性分析其治療及預(yù)后，現(xiàn)總結(jié)如下幾點。

3.1 術(shù)中操作不當(dāng)，脊髓受器械騷擾、擠壓、牽拉，是造成脊髓一過性損傷的常見原因，其發(fā)生率占整個脊髓損傷患者的7/16（43.75%），占同期行脊柱脊髓手術(shù)患者的7/2056（0.34%）.分析原因主要是：①術(shù)中視野不清，切除椎體或椎間盤時槍狀咬骨鉗插入過深擠壓脊髓前側(cè)，或后縱韌帶增厚骨化與硬脊膜粘連緊密，切除時反復(fù)搔刮，使脊髓受擠壓；②術(shù)中椎體或靜脈叢出血，止血時慌張，使脊髓受壓。③行前路手術(shù)脊髓減壓后植骨時我們常常用錘子通過鏨子錘擊植入骨塊，如果植骨塊過大，錘擊用力較大，可能引起脊髓震蕩傷。解決辦法是：①手術(shù)視野清楚，直視下看著硬膜進行減壓，咬除椎體椎體及后方骨贅時用Casper撐開器撐開，使后縱韌帶處于緊張狀態(tài)，先切除骨性組織，擴大椎管，至后縱韌帶兩側(cè)薄弱區(qū)時用神經(jīng)剝離子縱行鉤入，提拉狀態(tài)下向上下左右分離硬脊膜，然后再切除增厚的后縱韌帶，如果后縱韌帶骨化并與硬膜粘連緊密，可以使之漂浮起來，只要無束帶壓迫可以不完全切除[3]。②遇到椎前靜脈叢或后縱韌帶上血管出血時不要驚慌，應(yīng)快速用吸引器吸凈出血，找到出血點，用雙極電燒止血或用明膠海綿壓迫，要推移明膠海綿壓到椎體側(cè)壁上，不要壓到脊髓上，這樣才能達到止血目的。③減壓區(qū)與植骨塊要基本匹配，植骨塊只能比減壓區(qū)大0.5～1mm，植骨時用錘子輕輕敲擊即可進入，然后松Casper撐開器并適當(dāng)加壓，植骨塊就會被牢牢卡住。④進行椎管減壓時，應(yīng)仔細操作，刮匙及超薄椎板咬骨鉗要兩手握持平穩(wěn)，緊貼椎體后緣操作，不能向后頂壓脊髓。另外，助手及參觀者與術(shù)者保持一定距離，以免碰撞術(shù)者身體累及脊髓[3,4]。

3.2 術(shù)中內(nèi)置物安放不當(dāng)直接造成脊髓的壓迫。常見的是植骨塊陷入過深，或高度過大，螺釘過長，頂壓脊髓造成損傷。解決辦法是：置入植骨塊時要一點一點輕輕用錘子擊入，不能用力向后塞，防止滑脫；植骨塊深度（鈦網(wǎng)直徑）一般做到1.5cm以下，要低于上下正常椎體矢狀徑3～5mm；選擇螺釘使用14mm的固定釘即可。

3.3 術(shù)后血腫壓迫。術(shù)中止血不徹底，存在活動性出血是造成術(shù)后血腫壓迫的主要原因，本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)植骨塊后方血腫形成壓迫脊髓，1例在術(shù)后3h出現(xiàn)漸進加重的由肢體遠端向近端發(fā)展的截癱癥狀，1例出現(xiàn)在術(shù)后6h，均為前路手術(shù)患者，行MRI檢查明確診斷后立即再次原切口入路行血腫清除術(shù)，術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)明確的出血灶，但創(chuàng)面有點狀滲血。分析原因可能為術(shù)中止血不徹底，術(shù)后靠血腫壓力止血，當(dāng)患者搬動、咳嗽、用力大小便等腹壓增高因素存在或由于疼痛等血壓升高時，出血會進一步增多，最后形成較大有張力血腫壓迫脊髓引起癥狀。因此手術(shù)結(jié)束后必須詳細檢查，確定無活動性出血才可關(guān)閉傷口，植骨塊與減壓槽側(cè)壁上應(yīng)保留引流孔，一旦有滲血能自動流出而不形成張力，術(shù)后如有血腫壓迫脊髓征象應(yīng)立即手術(shù)，不可消極觀察，期望應(yīng)用脫水、止血治療來控制。

3.4 術(shù)后出現(xiàn)缺血再灌注損傷。嚴重的頸椎管狹窄癥患者，由于脊髓長期處于受壓狀態(tài)，血供差，充分減壓后，血供短時間恢復(fù)，造成脊髓瞬時充血，細胞活性提高，氧自由基釋放增加，使細胞水腫加劇，從而導(dǎo)致脊髓功能進一步下降，稱為脊髓再灌注損傷[5]。本組術(shù)后發(fā)生缺血再灌注損傷2例，均為嚴重頸椎管狹窄癥患者后路長節(jié)段全椎板切除椎管減壓，術(shù)后麻醉清醒后患者自覺全身輕松，四肢活動正常，約3h后出現(xiàn)漸進性的由下肢向上肢的運動感覺障礙，且進展較快，行MRI檢查排除術(shù)后血腫、骨塊等機械因素引起的脊髓壓迫，表現(xiàn)為明顯的脊髓增粗腫大，髓內(nèi)可有點狀高信號影而確診。其預(yù)防治療措施是：①術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗氧自由基藥物；②手術(shù)時減壓動作輕柔緩慢，不快速減壓，不突然的“大掀蓋式”減壓；③減壓開始就用大劑量甲強龍（MP）1000mg沖擊，穩(wěn)定溶酶體膜，減少氧自由基釋放，防止細胞水腫；④術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)有脊髓缺血再灌注損傷征象，就立即應(yīng)用大劑量甲強龍（MP）沖擊治療、同時應(yīng)用抗炎、脫水及神經(jīng)營養(yǎng)藥物。MP 使用方法[6]：第1小時內(nèi)按 30mg/kg，15min滴完，生理鹽水維持至1h，后23h按5.4mg/kg.h，持續(xù)靜脈滴注。同時應(yīng)用20%甘露醇125mL，3～4次/d，單唾液酸四己糖圣經(jīng)節(jié)苷脂100mg，1次/d，維生素C 4g/d，依達拉奉120mg/d，連續(xù)應(yīng)用5d，同時輔以理療和針炙等。

3.5 術(shù)后搬運不當(dāng)或護理失誤造成內(nèi)置物的移位壓迫脊髓。頸椎管前路減壓術(shù)后，頸椎穩(wěn)定性喪失，植骨融合帶鎖鋼板內(nèi)固定后只起到臨時的初始穩(wěn)定性作用，其抗壓、抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切力弱，而對后伸時起的張力帶作用稍強，特別是兩間隙以上或長節(jié)段開槽減壓者，其頸椎穩(wěn)定性更差[7]，當(dāng)搬抬患者頭部，使頸部過屈時，容易使鋼板翹起，退釘、植骨塊脫出，頸椎反曲畸形，形成折角而造成脊髓二次受壓；本組出現(xiàn)2例這樣患者，均為前路切除2椎體3間盤椎管減壓患者，術(shù)后家屬護理時搬著患者枕部坐起造成。預(yù)防措施是：術(shù)中確保固定螺釘都在椎體內(nèi)，術(shù)后帶頸托外固定，嚴格制動，不能搬抬患者的頭部使頸椎過屈，坐起時以托患者肩背部為主，保持直線翻身，定期復(fù)查X線照片，植骨塊骨性愈合后方可活動。

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[2] 鄭文忠,林洪光,劉愛剛,等.脊髓型頸椎病前路手術(shù)并發(fā)癥的防治探討[J].頸腰痛雜志2012,33(5):345-348.

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1671-8194（2013）19-0144-03