剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠19例臨床分析

張 勵(lì)

(鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠19例臨床分析

張 勵(lì)

(鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；MTX；宮腔鏡

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的微小裂隙處并在此生長(zhǎng)發(fā)育，是一種較為罕見(jiàn)的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近幾年隨著剖宮產(chǎn)率的增加，其發(fā)病率也在明顯增加，但早期難診斷，易誤診誤治，則可能發(fā)生無(wú)法控制的大出血、子宮破裂等危及孕婦生命，現(xiàn)對(duì)我院收治的19例CSP病例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年9月至2012年4月我院收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠共19例，年齡24～42歲，平均32歲。孕次1～6次，產(chǎn)次1～4次。19例中有2次剖宮產(chǎn)史7例，CSP距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為6個(gè)月～10年，平均5.8年。

1.2 臨床表現(xiàn)

19例患者均有停經(jīng)史，時(shí)間為40～72d，平均54d。17例有不規(guī)則陰道流血，11例伴有下腹痛，1例誤診稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)，3例因外院診斷早孕行人工流產(chǎn)術(shù)，2例因行藥物流產(chǎn)，于術(shù)中發(fā)生陰道大出血急診轉(zhuǎn)我院。

1.3 診斷

19例患者陰道三維彩超檢查顯示子宮下段前壁不均質(zhì)回聲團(tuán)、周邊血流信號(hào)豐富，4例查見(jiàn)孕囊及胚芽或心管搏動(dòng)。血β-HCG值在1067.4～42532.3mIU/mL。

1.4 治療方法

15例患者行藥物保守治療后在宮腔鏡下行清宮術(shù)或經(jīng)腹子宮切口妊娠病灶清除子宮修補(bǔ)術(shù)，15例均給予甲氨蝶呤50mg/m2，單次肌內(nèi)注射。定期監(jiān)測(cè)血β-HCG變化，血β-HCG下降＞70%后13例患者在宮腔鏡下行清宮術(shù)。2例因包塊＞5cm行經(jīng)腹病灶清除子宮修補(bǔ)術(shù)。2例患者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+甲氨蝶呤灌注，血β-HCG下降＞70%后在宮腔鏡下行清宮術(shù)。2例患者因失血性休克行子宮切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮下段膨大呈紫藍(lán)色。19例患者均治愈。保留子宮的患者術(shù)后30～50d恢復(fù)正常月經(jīng)。

2 討 論

CSP發(fā)病率近幾年呈上升的趨勢(shì)，目前其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。但有報(bào)道認(rèn)為可能與手術(shù)所致子宮內(nèi)膜損傷，修復(fù)不全、血供減少，剖宮產(chǎn)切口感染、愈合不良、內(nèi)膜及肌層缺損有關(guān)。

CSP的診斷首先要重視病史的采集及婦科檢查，近幾年隨著超聲技術(shù)的不斷提高。超聲檢查是診斷的可靠方法，其診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)，宮頸管內(nèi)均未見(jiàn)孕囊；②子宮前壁峽部見(jiàn)孕囊組織；③孕囊與膀胱間肌壁組織菲薄；④彩色多普勒可探及滋養(yǎng)層周邊底阻高流的環(huán)形血流信號(hào)[1]，尤其陰道三維彩超可以早期診斷，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)單，準(zhǔn)確性高。本組資料，19例患者通過(guò)陰道三維彩色超聲確診，診斷率95%。陰道三維彩超檢查可作為診斷的首選方法。

CSP一旦明確診斷需立即住院治療。其治療關(guān)鍵是早診斷，早處理。治療以殺胚、減少出血、保留子宮、保留生育功能為目的[2]。目前，CSP治療尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，傳統(tǒng)的手段有保守治療和手術(shù)治療，且保守治療越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注和重視。藥物治療以MTX為首選，MTX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使絨毛變性壞死而導(dǎo)致胚胎死亡，從而便于妊娠物清除，減少術(shù)中出血，成功率可達(dá)80%[3]。適用于陰道流血少，一般情況好的患者。先用藥物治療后，再在宮腔鏡下行清宮術(shù)更安全，藥物治療抑制了滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使絨毛變性壞死，胚胎死亡，減少了術(shù)中出血，而宮腔鏡則在直視下進(jìn)行，徹底清除妊娠組織，避免了反復(fù)清宮和子宮穿孔的危險(xiǎn)，還可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血治療，提高了手術(shù)的安全性和成功率，值得臨床推廣。而子宮動(dòng)脈介入栓塞治療見(jiàn)效快，陰道流血可以迅速得到控制，清宮時(shí)出血少，但對(duì)操作者的技術(shù)要求高，費(fèi)用高，適用于陰道出血較多者。對(duì)于大出血致休克的患者則采取手術(shù)切除子宮以挽救其生命為主。

總之，對(duì)有剖宮產(chǎn)病史的婦女，再次妊娠時(shí)均應(yīng)高度警惕CSP的發(fā)生，陰道三維彩超檢查是其早期診斷的首選檢查方法，而對(duì)于已經(jīng)確診的患者，一經(jīng)診斷需立即終止妊娠。治療方法應(yīng)根據(jù)其孕周，胚胎大小，CSP生長(zhǎng)方式及子宮肌層，患者臨床癥狀等綜合分析后采取個(gè)體化治療。

[1] Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar[J].Fcrtil Steril,1997,67(2):398-400.

[2] Maymon R,Halperin R,Mendlovic S,et al.Ectopic pregnancies in caesarean section scar:the 8year experience of onemeical center [J].Human reproduction,2004,19(2):278-284.

[3] 鄧新糧,何小麗,肖松舒.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠保守治療16例療效分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(6):372-373.

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1671-8194（2013）17-0139-02