中重度燒傷患者的營養(yǎng)支持與護(hù)理

高運(yùn)來 劉冬梅 李明華*

（吉林省人民醫(yī)院燒傷整形外科，吉林 長春 130021）

中重度燒傷患者的營養(yǎng)支持與護(hù)理

高運(yùn)來 劉冬梅 李明華*

（吉林省人民醫(yī)院燒傷整形外科，吉林 長春 130021）

目的 探討中重度燒傷患者的營養(yǎng)支持的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對 32 例患者在燒傷各期中采用腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)治療采用不同護(hù)理。結(jié)果32 例燒傷患者取得滿意效果，無營養(yǎng)不良，無創(chuàng)面延誤愈合情況。結(jié)論 中重度燒傷患者的營養(yǎng)支持是腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合原則，并加強(qiáng)護(hù)理，對促進(jìn)大面積燒傷患者的創(chuàng)面愈合起重要作用。

中重度燒傷患者；營養(yǎng)護(hù)理

燒傷是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，由于應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)機(jī)體能量消耗增加，分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體出現(xiàn)高代謝綜合征，糖異生、脂肪動員、蛋白質(zhì)分解及尿氮排量均加，出現(xiàn)低蛋白血癥，若各種營養(yǎng)素得不到及時補(bǔ)充，導(dǎo)致創(chuàng)面延緩愈合；降低機(jī)體抵抗力，使感染和各種并發(fā)癥難以控制。目前，營養(yǎng)支持已成為嚴(yán)重?zé)齻颊叩闹匾委熓侄沃?，途徑有腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種，重視燒傷患者的營養(yǎng)護(hù)理是大面積燒傷綜合治療中的重要環(huán)節(jié)之一，可避免或減少自身蛋白的分解，糾正代謝紊亂，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。我科自2009年至2012年對32例中重度燒傷患者應(yīng)用腸內(nèi)、腸外綜合營養(yǎng)支持治療護(hù)理，取得滿意效果現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

自2009年1月至2012年7月，我科共收治嚴(yán)重?zé)齻颊?2例，男18例，女14例，年齡22～56歲，燒傷面積30%～65%，燒傷深度Ⅱ度，經(jīng)過綜合治療及營養(yǎng)支持護(hù)理均治愈出院。

1.2 方法

首先應(yīng)對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，采用NRS2002評估患者是否具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)篩查結(jié)果，決定是否進(jìn)行營養(yǎng)支持。腸道外營養(yǎng)主要指靜脈營養(yǎng)法，腸內(nèi)營養(yǎng)包括口服法和管飼法，各階段要求不同。

2 結(jié) 果

32例燒傷患者取得滿意效果，實(shí)驗(yàn)室檢查無異常，無營養(yǎng)不良，無創(chuàng)面延期愈合情況。

3 護(hù) 理

3.1 休克期營養(yǎng)支持的護(hù)理

3.1.1 休克期以補(bǔ)液體為主，患者進(jìn)食少，以靜脈營養(yǎng)為主

根據(jù)創(chuàng)傷患者營養(yǎng)支持實(shí)用處理指南指出：燒傷面積超過20%～30%的患者可以用任何可利用的公式估計(jì)最初的能量，為Ⅱ度或Ⅲ度燒傷患者可能存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該給予營養(yǎng)篩查，以確定是否需要正規(guī)的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)治療計(jì)劃。同時根據(jù)第三軍醫(yī)大學(xué)制定的燒傷成人熱量供應(yīng)估算公式：供應(yīng)燒傷成人熱量[kcal（kJ）／d]=1000（4184）×體表面積（m2）+25（104.6）×燒傷面積（%），計(jì)算熱量，在熱量組成中，非蛋白熱卡（糖、脂，Kcal）和氮（g）的比值一般為150∶1，三大營養(yǎng)素占總熱量的比例為蛋白15%～20%、糖50%～65%、脂肪20%～30%[1]。按照規(guī)定的順序混入3L袋中，由周圍靜脈或中心靜脈恒速滴注，注意患者生命體征的變化。

3.1.2 靜脈營養(yǎng)護(hù)理應(yīng)注意的問題

燒傷創(chuàng)后周圍靜脈不易穿刺，多應(yīng)用深靜脈置管。放置導(dǎo)管時嚴(yán)格無菌操作，靜脈穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)每天使用碘伏或碘酒進(jìn)行酒精消毒，同時更換無菌敷料，嚴(yán)禁隨意拆卸接頭注射藥物，不宜中途調(diào)換液體和輸血，也不可和其他液體混合使用，每次輸液結(jié)束時用肝素稀釋液或生理鹽水作正壓封管，注意藥物的配伍禁忌；為保證營養(yǎng)液的新鮮，營養(yǎng)液一般不超過24h輸完，禁止隔日使用。輸入過程中及時調(diào)整輸液速度，把握輸注營養(yǎng)液“三度”要求，即濃度、速度、溫度，防止高滲營養(yǎng)液外滲引起局部組織高滲性壞死，加強(qiáng)巡視，需要密切注意和觀察患者的反應(yīng)，觀察患者有無腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、胃腸痙攣等不良反應(yīng)，治療期間，突然出現(xiàn)高熱、血象升高，應(yīng)警惕導(dǎo)管植入引起，及早拔管。應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體代謝率增高，出現(xiàn)抗胰島素作用，糖利用率下降，易出現(xiàn)高血糖、糖尿及高滲性利尿、低鉀、低鈉等代謝紊亂，根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整。

3.2 感染期胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理

感染期創(chuàng)面壞死組織溶痂，燒傷患者代謝變化、能量需求的高峰在傷后7～10d，需要大量營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，也是營養(yǎng)支持的關(guān)鍵時期，營養(yǎng)支持極為重要。通過每周檢實(shí)驗(yàn)室檢查（葡萄糖、三酰甘油、總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、電解質(zhì)、血尿滲透壓、Hb、WBC、PLT以及尿素氮、肌酐、轉(zhuǎn)氨酶），做好營養(yǎng)評估工作，由于患者前期進(jìn)食量極少，早期胃腸功能尚未完全恢復(fù)，雖以靜脈營養(yǎng)為主，但補(bǔ)充遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，常采用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)相結(jié)合。經(jīng)口進(jìn)食米湯、蔬菜汁、水果汁，能全力、有助于消化酶釋放、刺激味覺、增加食量。食欲差及不能進(jìn)食患者可給予鼻飼，將大米、牛奶、瘦豬肉、胡蘿卜、糖、油、鹽及嫩綠葉蔬菜等，煮熟后放涼打成勻漿，每日經(jīng)胃腸內(nèi)供給蛋白質(zhì)50～80g、碳水化合物150～200g、脂肪70～80g，總熱量為2000～2500kcal。還添加各種新鮮蔬菜、水果，保證維生素、纖維素、電解質(zhì)和微量元素的供給。鼻飼前向患者家屬講解營養(yǎng)腸內(nèi)的優(yōu)點(diǎn)：營養(yǎng)全面，符合生理需要，助于消化，方便經(jīng)濟(jì)，安全；重要性：預(yù)防菌群失調(diào)，防止菌群移位。減少腸源性感染的機(jī)會。鼻飼時的體位、營養(yǎng)合理搭配、勻漿膳的制作方法，腸內(nèi)營養(yǎng)要求進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生索且容易消化的食物，而且內(nèi)容要豐富、全面、均衡。飽食后避免翻身，防止食物反流誤吸，口腔護(hù)理3次/日，管道固定穩(wěn)妥，防止脫出。患者腹脹時開放胃管并吸出胃內(nèi)積氣及潴留液，1h后多能緩解[2]。腹瀉等不耐受情況，及時向醫(yī)師報(bào)告，通過講解增強(qiáng)患者及家屬胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的信心。隨著病情的轉(zhuǎn)歸，鼓勵患者進(jìn)食，少食多餐，采用高蛋白、高維生素、清淡半流飲食50～l00mL開始進(jìn)餐，6～8次/日或更多，鼻飼量不超過300mL，以后根據(jù)胃腸道功能情況逐漸增加每餐入量、減少進(jìn)餐次數(shù)至患者基本恢復(fù)正常飲食習(xí)慣。

3.3 修復(fù)期包括創(chuàng)面修復(fù)與功能修復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合是關(guān)鍵，加強(qiáng)營養(yǎng)支持是創(chuàng)面修復(fù)的基礎(chǔ)

主要以口服進(jìn)食為主，給予高能量、高蛋白、富含維生素的膳食，食物以谷物、蛋奶、豆制品、魚、肉、時令蔬菜水果等為主，制定食譜應(yīng)考慮到患者的飲食習(xí)，粗細(xì)搭配、顏色搭配等，增加患者的食欲。

4 結(jié) 論

營養(yǎng)是機(jī)體生存轉(zhuǎn)化和新陳代射的物質(zhì)基礎(chǔ)，在疾病狀態(tài)下機(jī)體對營養(yǎng)的需求更高，是外科治療的重要手段。需要營養(yǎng)支持的 燒 傷 患 者 優(yōu) 先 采 用 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) ， 腸 外 營 養(yǎng) 作 為 補(bǔ) 充 更 為 適 合[3]。通過32例嚴(yán)重?zé)齻颊叩臓I養(yǎng)支持護(hù)理，體會到在中重度燒傷的救治過程中，營養(yǎng)支持占有極其重要的位置。中重度燒傷后患者處于高代謝狀態(tài)，機(jī)體負(fù)氮平衡，營養(yǎng)支持為創(chuàng)面修復(fù)所需的熱量和各種營養(yǎng)物質(zhì)。營養(yǎng)代謝狀態(tài)的低潮期、高潮期和恢復(fù)期與休克期、感染期與康復(fù)期3個階段相對應(yīng)，要根據(jù)各期的特點(diǎn)落實(shí)營養(yǎng)支持護(hù)理措施。

對患者進(jìn)行比較全面的營養(yǎng)評估，采用腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合的原則。對于不同的燒傷患者來說，因燒傷面積、年齡、有無感染等并發(fā)癥方面的差異，接受個體化的營養(yǎng)支持。針對不同時期做好營養(yǎng)支持護(hù)理工作，對促進(jìn)大面積燒傷患者的創(chuàng)面愈合起重要作用。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)越性的認(rèn)識更加明確，使其在整個營養(yǎng)治療中的比例顯著提高，是最安全、最經(jīng)濟(jì)的，提倡腸內(nèi)營養(yǎng)的目的不止是一種飽腹的手段，更重要的是把它作為治療措施，成為中重度燒傷綜合治療的組成部分。

[1]楊宗誠.燒傷治療學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:431.

[2]安娜,馬欣榮,趙東紅,等.大面積燒傷患者早期胃腸道營養(yǎng)支持的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2010,27(7):623-624.

[3]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:61-64.

R473.6

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：1671-8194（2013）07-0348-02

*通訊作者：E-mail：lisundy09@163.com