CT血管造影確診急性肺栓塞病例肺內(nèi)表現(xiàn)回顧

趙珂

肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無特異性，漏診及誤診情況嚴(yán)重，其原因多是臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識和診斷技術(shù)應(yīng)用不足所致。近年應(yīng)用多排螺旋CT開展的CTPA掃描技術(shù)使該病診斷正確率有了顯著提高，有替代肺動脈造影的趨勢。作者現(xiàn)根據(jù)經(jīng)CTPA確診的50例PE病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 發(fā)病時間均在10 d內(nèi)，男性29例，女性21例，年齡24-96歲，平均65.7歲。49例伴有不同程度的呼吸困難，1例突發(fā)暈厥伴有頭暈，基礎(chǔ)病為下肢靜脈血栓17例，咯血及發(fā)熱16例，僅表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難11例，腫瘤術(shù)后5例，其中實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治霭檠醴謮簻p低22例。

1.2 方法 使用GE64層螺旋CT，層厚0.625 mm，370 mg/ml優(yōu)維顯50 ml、生理鹽水40 ml，以4 ml/s速率經(jīng)雙管高壓注射器注射，自動團(tuán)注觸發(fā)技術(shù)(automated bolustriggering)設(shè)定延遲時間，激發(fā)閾值定位100-110HU，全肺掃描。通過容積重建(VRT)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)后處理技術(shù)。

2 結(jié)果

50例患者出現(xiàn)按肺葉、肺段分布的缺血性改變14例，其中肺梗死1例，表現(xiàn)為肺段楔形實(shí)變影;肺葉、肺段局限性不規(guī)則實(shí)變影、磨玻璃影、馬賽克征13例;以上經(jīng)CTPA掃描均位于栓塞血管分布區(qū)。36例表現(xiàn)為肺內(nèi)正常、肺間質(zhì)纖維化、無明確規(guī)律分布的滲出及實(shí)變影等，以上表現(xiàn)不具特征性，較難與肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等肺部改變區(qū)分。

3 討論

PE多因周圍靜脈內(nèi)血栓脫落后經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肺動脈所引起［1］。大多數(shù)栓子來自下肢靜脈的血栓，主要病因是由于久病臥床、妊娠、心功能不全等，多數(shù)患者并無明顯臨床癥狀，部分患者可有突發(fā)胸痛、呼吸困難等。病理上肺栓塞多累及肺動脈葉、段級及以下分支，多為雙側(cè)、多支血管發(fā)?。?］。PE影像學(xué)表現(xiàn)，直接征象:(1)血管內(nèi)充盈缺損:可表現(xiàn)為中心性及附壁性充盈缺損。(2)血管完全阻塞:血管腔截斷，阻塞端可呈杯口狀、隆起狀等改變。間接征象:包括肺血減少或(Westermark)征，肺體積縮小，肺梗塞多發(fā)生于肺下葉后基底段，典型表現(xiàn)為尖端指向肺門、底部連于胸膜的楔形陰影，可伴有胸腔積液［1，2］。

通過本組病例看出，早期出現(xiàn)肺內(nèi)缺血性改變僅為28%，但因PE發(fā)病急、癥狀重、文獻(xiàn)報到死亡率高達(dá)20% ～30%，國內(nèi)漏診率高達(dá)80%，若患者得到及時診治，死亡率可降至8%［3，4］，可見該病早起診斷的意義之重要。目前臨床診斷PE的方法有實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查主要有FDP及血漿D-二聚體，敏感性較高，但特異性較弱［5］;而影像學(xué)檢查大多患者會先行肺部CT平掃，出現(xiàn)或高度提示肺缺血性改變時繼而行CTPA檢查進(jìn)一步明確，而肺部平掃能及時發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)典型缺血性改變比例較小，多數(shù)表現(xiàn)較難與PE所致的缺血性改變相關(guān)聯(lián)，部分患者肺內(nèi)還可表現(xiàn)為正常，本人認(rèn)為可能與支氣管動脈血液循環(huán)對栓塞肺段的血液代償有關(guān)，即使出現(xiàn)磨玻璃影及實(shí)變影，但此種改變因出現(xiàn)時間范圍不一，可表現(xiàn)為多種多樣，較難與肺部感染等病變相區(qū)分。

由本組患者病史及癥狀看出，呼吸困難及下肢靜脈栓塞患者比例較大，實(shí)驗(yàn)室檢查也有一定特異性，所以診斷醫(yī)師須密切結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，當(dāng)患者呼吸困難特別是伴有下肢靜脈血栓及實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示或可疑PE臨床表現(xiàn)時，無論CT平掃肺內(nèi)有無缺血相關(guān)影像改變，均應(yīng)及時完善CTPA檢查，以減少漏診、誤診率。

［1］魏經(jīng)國.影像診斷病理學(xué).西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007，6:223.

［2］李松年，唐光健.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué).2版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2007:650-652.

［3］Wittram C，Maher MM，Halpern EF，et al.Attennation of acute and chrenic pulmonary emboli.Radiology.2005，235(3):1050-1054.

［4］戴汝平.重視肺動脈栓塞的影像學(xué)診斷.中華放射學(xué)雜志，1999，33(5):293-294.

［5］Riedel M.Diagnosing pulmonary embolism.Postgrad Med.2004，80(944):309-319.