乳腺癌保乳手術(shù)治療療效的臨床觀察

劉建洛 薛玉龍 張彥華

（河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院（洛陽東方醫(yī)院）普外科，河南 洛陽 471003）

乳腺癌保乳手術(shù)治療療效的臨床觀察

劉建洛 薛玉龍 張彥華

（河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院（洛陽東方醫(yī)院）普外科，河南 洛陽 471003）

乳腺癌；保乳手術(shù)

保乳手術(shù)已成為乳腺癌手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式和發(fā)展趨勢[1]。與傳統(tǒng)的 根治術(shù)相比，更具人性化和科學(xué)化，也是乳腺外科界探討的熱點之一。我科1999年至2012年采用保乳手術(shù)治療早期乳腺癌共計112例，總結(jié)經(jīng)驗如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1999年至2012年我科采用保乳手術(shù)治療早期乳腺癌112例。患者年齡為26～71歲，平均44.5歲。腫瘤均為單發(fā)，位于左乳65例，右乳47例。位于外上象限72例，外下象限30例，內(nèi)上象限7例，內(nèi)下象限3例。臨床TNM分期：0期11例，Ⅰ期69例，ⅡA期21例，ⅡB期11例。無Ⅲ期病例。腫瘤標本最長徑：0.7～2cm 84例，2.0～3.0cm 26例，3.1～4.0cm 2例。病理：浸潤性導(dǎo)管癌81例，浸潤性小葉癌16例，導(dǎo)管內(nèi)癌9例，單純癌5例，小葉原位癌1例。

1.2 手術(shù)方法

均行腫瘤局部廣泛切除，切緣距腫瘤邊緣1.5～2.5cm，6個切緣標記后作術(shù)中快速冰凍切片檢查，98例切緣無癌殘留，14例切緣陽性行擴大切除該切緣后送檢無癌殘留。本組除4例0期病例外，均作腋窩淋巴結(jié)清掃。檢出淋巴結(jié)數(shù)量9～24枚，平均每例14枚；19例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中16例≤3枚，3例≥4枚。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后4～8周內(nèi)均進行全乳及胸壁放療。腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的患者采用內(nèi)切野和外切野照射，瘤床處補加照射劑量。腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，加照鎖骨上區(qū)。給予化療74例，術(shù)后1～3周開始首次化療，共6個療程，38例未進行化療。進行內(nèi)分泌治療71例，3～5年療程。術(shù)后隨訪6個月～13年（其中3例失訪）。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后美容效果

保乳手術(shù)后乳房美容效果評判標準為3級：①優(yōu)：雙乳對稱，乳頭水平差距≤2cm，外形與對側(cè)無明顯差異，外觀皮膚色澤正常，手感與對側(cè)無差別；②良：乳頭水平差距≤3cm，外形基本正?；蚵孕∮趯?cè)，手感略差，皮膚顏色有改變；③差：患側(cè)明顯縮小，乳頭水平差距≥3cm，皮膚粗糙，色素沉著[2]。術(shù)后半年評價：本組患者優(yōu)級為72.5%（79/109），良級為19.3%（21/109），差級為8.2%（9/109）。

2.2 術(shù)后生存及復(fù)發(fā)

本組平均隨訪48個月，隨訪率97.3%（109/112）。5年生存率均為100%、10年生存率均為99.1%。109例隨訪患者中，1例術(shù)后7年同側(cè)腋窩及鎖骨上腫瘤復(fù)發(fā)，治療后遠處轉(zhuǎn)移死亡。1例乳腺復(fù)發(fā)，行乳腺全切除及放、化療后目前無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。1例術(shù)后11年出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，經(jīng)赫賽汀化療帶瘤生存。余106例患者無復(fù)發(fā)。

3 討 論

在西方國家保乳手術(shù)已經(jīng)成為治療女性乳腺癌的主要手術(shù)方式，報道顯示已經(jīng)占到同期乳腺癌手術(shù)的50%[3]，我國起步較晚，據(jù)不完全 統(tǒng) 計 保 乳 手 術(shù) 不 足 同 期 乳 腺 癌 手 術(shù) 的10%[4]， 但 已 呈 蓬 勃 發(fā) 展 之勢。范江等人運用匹配分析方法證實，東方女性采用保乳手術(shù)治療早期乳腺癌的效果與西方國家的研究結(jié)果一致[5]，更提供了我國開展保乳手術(shù)的科學(xué)依據(jù)。

納入保乳手術(shù)的標準多年來一直有爭論，主要集中在對腫瘤大 小 的 爭 議 ， 有 的 主 張 腫 瘤 ≤ 4cm[6]， 有 的 主 張 ≤ 3cm[7]或 者 更小。相比西方女性，我國女性乳房比例偏小，單純討論腫瘤大小對保乳手術(shù)指導(dǎo)意義不大，而腫瘤與乳房體積的比例，或者需要切除的部分與整個乳房的比例是決定能否保乳的關(guān)鍵。切除比例過大，剩余乳房形態(tài)欠佳，失去保乳的意義，比例適當(dāng)?shù)臉藴誓壳斑€頗多爭議。判斷保乳手術(shù)成功的標準包括兩方面，一方面是乳房形態(tài)的美觀程度，一方面是術(shù)后生存率。乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率一直是困擾醫(yī)學(xué)界的難題，由于保乳手術(shù)手術(shù)在我國開展的時間不夠長，遠期復(fù)發(fā)率還沒有令人信服的結(jié)論，但西方國家的遠期復(fù)發(fā)率和我國的近期復(fù)發(fā)率都提示，對于早期乳腺癌，保乳手術(shù)和傳統(tǒng)的根治術(shù)相比，沒有統(tǒng)計學(xué)差異。我們在開展保乳手術(shù)的早期因選材不當(dāng)，術(shù)后乳房形態(tài)欠佳比例達到17.1%（7/41），自2006年后注重了計算兩者的比例而選擇保乳手術(shù)，使術(shù)后乳房形態(tài)優(yōu)良率達到97.1%（66/68）。

術(shù)后放療是保證保乳保乳成功的重要措施[7,8]，一般術(shù)后半年內(nèi)接受放療，越早越好，我們認為在術(shù)后1～2個月內(nèi)開始最適宜，因為傷口已經(jīng)長牢固，患者機體損害開始恢復(fù)，耐受放療的條件完全具備。放療的范圍一般包括患側(cè)乳房、腋下及鎖骨上區(qū)域?，F(xiàn)代腫瘤學(xué)已經(jīng)越來越傾向于認為乳腺癌是一個全身性的疾病，多項研究都證明，即使乳腺癌尚無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也有發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移和血行播散的可能[9,10]，如果術(shù)后放療結(jié)合化療和（或）內(nèi)分泌治療，更能降低復(fù)發(fā)率。因此，以保乳手術(shù)為主，根據(jù)病情輔以化療、內(nèi)分泌治療、中醫(yī)治療、基因治療等多學(xué)科的綜合治療，才是早期乳腺癌治療的最優(yōu)化模式和發(fā)展趨勢。

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