67例腹部腫瘤并存糖尿病患者的圍手術(shù)期處理

許華穎 張玉杰

糖尿病是代謝性疾病, 長(zhǎng)期存在的高血糖會(huì)導(dǎo)致心臟、腎、血管、神經(jīng)等的慢性損害和功能障礙, 并存于腹部外科疾病時(shí)可以明顯增加手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率, 是外科手術(shù)的危險(xiǎn)因素之一, 手術(shù)過程中應(yīng)特別注意控制患者血糖［1］。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院2008年1月～2013年10月共收治67例腹部腫瘤并存糖尿病患者, 通過術(shù)前的充分準(zhǔn)備, 術(shù)中、術(shù)后的得當(dāng)處理, 取得了較好的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本院2008年1月～2013年10月收治的腹部腫瘤疾病并存糖尿病的患者67例, 其中男43例,女24例, 年齡43～79歲, 平均(59.5±4.2)歲。所有患者均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn), 手術(shù)前空腹血糖大于正常值, 餐后2 h血糖超過11.1 mmol/L。入院前有糖尿病史者45例, 其中24例長(zhǎng)期口服降糖藥物, 16例間斷服藥治療, 5例未用藥物治療, 單純靠飲食控制；入院前無糖尿病史者22例。結(jié)腸癌20例, 直腸癌13例, 胃癌14例, 胰腺癌9例, 膽管癌5例,膽囊癌3例, 肝癌3例。合并高血壓患者17例, 冠心病9例。

1.2 治療方法 膽囊癌及胃腸道腫瘤行腫瘤根治術(shù)；胰腺癌中6例行胰十二指腸切除術(shù), 3例單純行膽腸吻合；肝癌中2例行肝部分切除術(shù), 1例行左半肝切除術(shù)。所有患者確診糖尿病后, 由內(nèi)分泌科醫(yī)生配合進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備, 停用患者的降糖藥物, 全部改用短效胰島素, 控制患者空腹血糖在6.7～8.9 mmol/L, 餐后2 h血糖<11.1 mmol/L, 且尿中無酮體。手術(shù)過程中每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和尿糖一次, 單獨(dú)開通一條輸液通路, 以1 U：3～4 g的比例將胰島素加入到葡萄糖液中靜脈滴入, 保持血糖在正常范圍。為防止患者術(shù)后低血糖, 根據(jù)血糖和尿糖結(jié)果調(diào)整滴速, 同樣是單獨(dú)開通一條輸液通道。至患者開始進(jìn)食時(shí), 胰島素改為每6小時(shí)皮下注射1次, 劑量根據(jù)血糖情況調(diào)整。其他根據(jù)患者實(shí)際情況, 使用20%脂肪乳劑補(bǔ)充能量, 補(bǔ)充電解質(zhì)和維生素維持水電解質(zhì)平衡,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染, 靜滴前列腺素E1改善微循環(huán)［2］。

2 結(jié)果

67例患者中, 術(shù)后酮癥酸中毒昏迷1例經(jīng)治療恢復(fù)。泌尿系統(tǒng)感染4例, 切口感染2例, 肺部感染1例, 盆腔感染1例, 切口裂開2例, 無胃腸道吻合口瘺, 其余患者均康復(fù)順利,并發(fā)癥發(fā)生率為16.4%。

3 討論

隨著糖尿病發(fā)病率的逐年升高, 并存糖尿病的腹部腫瘤患者也隨之增多, 一般情況下, 外科醫(yī)生較多地關(guān)注于具有明顯糖尿病病史或者“三多一少”典型癥狀的糖尿病患者。而不少患者由于沒有糖尿病癥狀或者沒有做過糖尿病檢查導(dǎo)致漏診。若血糖含量過高, 會(huì)降低患者的抗感染能力, 誘使并發(fā)癥的產(chǎn)生, 使外科手術(shù)治療具有較大的危險(xiǎn)性［3］, 因此在進(jìn)行手術(shù)治療前, 應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分的診斷。首先仔細(xì)詢問患者病史, 然后檢測(cè)患者空腹時(shí)的血糖、尿糖水平及餐后2 h的血糖水平。本次研究的資料中, 有22例是經(jīng)術(shù)前化驗(yàn)檢查確診為合并糖尿病的患者, 且所有患者均并存2型糖尿病。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 當(dāng)腹部腫瘤患者糖尿病診斷確定以后, 內(nèi)外科醫(yī)生應(yīng)密切配合, 在術(shù)前2～7 d全面掌握患者是否可能存在高血壓、冠心病、腎病等。手術(shù)之前, 皮下注射胰島素,血糖較高的患者也可以選擇使用靜脈滴入, 控制患者空腹血糖在6.7～8.9 mmol/L之間, 餐后2 h血糖<11.1 mmol/L, 且尿中無酮體。靜脈滴入時(shí)一般用10 U胰島素和1 g氯化鉀加入到5%的葡萄糖液中, 或者將胰島素加入到生理鹽水中控制速度為1 U/h靜滴?；颊呷朐呵笆褂闷渌堤撬幙刂蒲堑木谛g(shù)前3 d改用短效胰島素。患者在每天早上空腹、進(jìn)食后2 h以及睡前測(cè)定血糖和尿糖, 若血糖控制不理想, 為防止術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)高滲性非酮癥性昏迷或酮癥酸中毒應(yīng)推遲手術(shù)時(shí)間。手術(shù)當(dāng)天早上給予患者胰島素一天用量的1/4～1/3。3.2 術(shù)中處理 手術(shù)過程中患者的血糖由于麻醉和手術(shù)的原因會(huì)產(chǎn)生較大波動(dòng), 因此控制血糖保持在一個(gè)穩(wěn)定的水平非常重要。一般情況下, 采取單獨(dú)開通一條靜脈進(jìn)行胰島素靜滴的方法來調(diào)整控制患者血糖。由于在進(jìn)行手術(shù)時(shí), 脂肪會(huì)發(fā)生過度分解, 導(dǎo)致患者體內(nèi)酮體含量過高, 此時(shí)應(yīng)適當(dāng)提高葡萄糖的輸入量。胰島素與葡萄糖的使用比例一般為1 U∶3～4 g, 在手術(shù)過程中應(yīng)根據(jù)患者的血糖情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)整, 保證患者的血糖水平維持在8.3～13.9 mmol/L, 最佳水平范圍為6.7～11.1 mmol/L, 每1～2 h測(cè)定1次血糖。

3.3 術(shù)后處理 術(shù)后處理過程中, 除了進(jìn)行常規(guī)治療, 同時(shí)也要調(diào)整控制患者血糖水平保持平穩(wěn)。按術(shù)中處理方法靜脈給予胰島素是術(shù)后早期胰島素管理最安全的方式, 當(dāng)胃腸道功能恢復(fù)以后, 血糖控制穩(wěn)定, 胰島素改為皮下注射, 并逐漸恢復(fù)使用口服降糖藥物。

本研究中病例術(shù)后靜脈滴注前列腺素E1改善微循環(huán), 其促進(jìn)手術(shù)切口愈合的作用有待進(jìn)一步觀察。67例腹部腫瘤并存糖尿病患者應(yīng)用短效胰島素手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為16.4%,這與王群等［4］的研究報(bào)告中強(qiáng)化血糖控制組的胃腸腫瘤患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)果相近, 說明圍手術(shù)期合理應(yīng)用短效胰島素可以有效控制并存糖尿病的腹部腫瘤患者的血糖,減少手術(shù)并發(fā)癥。

［1］劉怡歌, 王麗香, 申雪鋒.腦積水合并糖尿病患者圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì).醫(yī)藥前沿, 2013 (17):291-292.

［2］何一文, 劉鳳林.老年膽道疾病合并糖尿病的圍術(shù)期處理.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志, 2009, 6(7):33-34.

［3］章安慶.外科手術(shù)切口脂肪液化的原因和防治.腹部外科,2004, 17(5): 300-301.

［4］王群, 曹偉, 趙怡, 等.強(qiáng)化血糖控制與糖尿病患者胃腸腫瘤手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)系.實(shí)用癌癥雜志, 2010, 25(4): 381-383.