主動(dòng)脈夾層3例誤診分析

陳郁文 王方寧 舒易超

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是指血液通過內(nèi)膜 破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層形成夾層血腫，也有人稱夾層動(dòng)脈瘤。該病起病急，病情變化快，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，漏診誤診率較高。急性AD多見于中老年男性，男女性別比例2：1，3/4以上患者發(fā)病時(shí)超過40歲，近端夾層發(fā)病高峰年齡在50～55歲，而遠(yuǎn)端夾層在60～70歲。在AD患者中，有62%～78%的患者有高血壓[1]。由于多數(shù)病例在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡，開始24 h內(nèi)每小時(shí)病死率為1%～2%，急性期患者如未治療，65%～73%于2周內(nèi)死亡[2]。所以及時(shí)診斷和盡早積極治療是搶救成功的關(guān)鍵。筆者回顧2011年11月-2012年12月本院收治的3例被誤診的主動(dòng)脈夾層患者的病歷資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病例1，女，70歲，因胸骨后疼痛1 h，于2011年11月3日晚21：40時(shí)分急診入院。入院前1 h無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后持續(xù)性疼痛，難以忍受，伴胸悶、氣促，隨即由家屬護(hù)送入本院。既往有高血壓病史10年。入院查體：T 36.2℃，R 22 次 /min，P 68 次 /min，BP 160/90 mm Hg（21.2/12.0 kPa），神志清楚，自動(dòng)體位，兩肺叩清，未聞及干、濕啰音。心界向左稍擴(kuò)大，心率68次/min，律不齊，心尖區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平，肝、脾未捫及，無壓痛，腸鳴音正常。急診化驗(yàn)檢查：血常規(guī)WBC 16.4×109/L，肌酸磷酸激酶（CK）和同工酶CK-MB、心肌肌鈣蛋白T、肝功能均正常，腎功能輕度異常，ECG提示竇性心律不齊。臨床初步診斷：（1）急性冠脈綜合征；（2）原發(fā)性高血壓（極高危組）。即給予上氧，靜滴硝酸甘油擴(kuò)冠脈，阿司匹林、鈣拮抗劑、他汀類藥物治療和對(duì)癥處理。經(jīng)上述常規(guī)治療后，患者胸痛癥狀未能緩解，6 h后復(fù)查肌酸磷酸激酶（CK）和同工酶CK-MB、心肌肌鈣蛋白T均為正常，ECG示竇性心律，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯（I0A-VB），ST段壓低和T波低平。給予嗎啡，皮下注射低分子肝素鈣，氯吡格雷等處理，患者仍疼痛難忍，煩躁不安，于2011年11月4日上午10：30時(shí)分作胸部螺旋CT檢查，提示主動(dòng)脈夾層（Ⅰ型），在護(hù)送患者返回病房途中，患者突發(fā)意識(shí)喪失，血壓驟降，心跳驟停，搶救無效而死亡。

病例2，男，58歲，因突發(fā)上腹疼痛伴大汗淋漓2 h，于2012年10月25日12：40時(shí)分，門診以“急性膽囊炎”收治入院。2 h前，患者無明顯誘因突感上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，伴大汗淋漓，無惡心、嘔吐癥狀。曾就診當(dāng)?shù)剜l(xiāng)中心衛(wèi)生院，血壓達(dá)180/110 mm Hg，考慮“心絞痛”，給予速效救心丸含服，上氧等處理，疼痛癥狀未見緩解，立即轉(zhuǎn)到本院就治，有高血壓病史5年。入院時(shí)查：T 37 ℃，R 22 次 /min，P 90 次 /min，BP 138/78 mm Hg（l8.4/10.4 kPa），急性痛苦面容，神清合作，多汗，皮膚鞏膜無黃染，心、肺（--），腹稍隆，劍突下及胸背部述疼痛，但壓痛點(diǎn)不明確，肝、脾未捫及，Murphy征（-），腹肌無壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱。輔助檢查：血常規(guī)正常，肝腎功能均正常，肌酸磷酸激酶（CK）和同工酶CK-MB、心肌肌鈣蛋白T均正常、血淀粉酶偏高172 U/L（參考值0～115 U/L），胸腹部B超示：（1）心包積液；（2）腸道積氣征象。臨床診斷；（1）急性胰腺炎（2）心包積液原因待診。予抗感染、抑酸、抑胰酶等對(duì)癥治療，并密切觀察病情變化。隨即3 h后（于2012年10月25日16：05時(shí)分）患者突然呻吟不止，面色蒼白，口唇發(fā)紺，血壓突降至70/50 mm Hg，心率、呼吸變淺變慢，立即給予補(bǔ)液，血管活性藥物抗休克，同時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇等搶救措施，于當(dāng)日17：45分搶救無效死亡。死后尸解示：升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓夾層動(dòng)脈瘤破裂出血并開口至心包腔內(nèi)。

病例3，男，73歲，因腹痛1周加重伴胸痛1 d，于2012年12月26日入院。既往有高血壓病史10余年。入院時(shí)查：T 36.7 ℃，R 20次/min，P 82次/min，BP 146/98 mm Hg（19.4/13.0 kPa），急性病容，心肺（--），腹平，上腹部壓痛，雙腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)正常，ECG：正常心電圖；X線胸片：心肺無異常。腹部B超提示：雙腎粒沙型結(jié)石。入院診斷：（1）雙腎結(jié)石伴腎絞痛；（2）原發(fā)性高血壓（極高危組）。治療予以硝酸甘油持續(xù)靜滴控制血壓，同時(shí)給予解痙止痛等對(duì)癥處理，患者疼痛明顯減輕，第3日行胸腹部CT示：主動(dòng)脈弓降部至腹主動(dòng)脈夾層（Ⅲ型）。采取內(nèi)科保守治療，嚴(yán)格臥床休息，給予微量泵硝酸甘油持續(xù)注入， 配合美托洛爾口服，嚴(yán)格控制血壓在110～120/70～80 mm Hg以內(nèi)，心率控制在60～70次/min左右，治療15 d后病情穩(wěn)定出院。

2 討論

2.1 誤診的原因分析 本組資料3例患者分別誤診為急性冠脈綜合征、急性胰腺炎、泌尿系結(jié)石并腎絞痛，24 h內(nèi)死亡2例（66.7%），誤診率及死亡率極高，與吳名星[3]報(bào)道18例AD未作特殊治療的病例，約3%的患者猝死，發(fā)病2 d內(nèi)病死率為37%～50%，發(fā)病7 d內(nèi)死率60%～70%相似。造成誤診的原因是：（1）由于AD受累部位范圍和分型的不同，其臨床表現(xiàn)多種多樣，出現(xiàn)疼痛與心電圖，癥狀與體征，血壓與休克“三個(gè)不相稱”的現(xiàn)象，以至于容易出現(xiàn)誤診[4]，這是主要原因之一。如例1，雖然有ECG提示I0A-VB，ST段壓低和T波低平等心肌缺血表現(xiàn)，但擴(kuò)冠藥物使用后與胸痛未能緩解。如例2，入院前血壓高達(dá)180/110 mm Hg，入院后血壓自然降至138/78 mm Hg正常范圍，直到主動(dòng)脈夾層破裂致休克狀態(tài)前，均未引起重視考慮有其他疾病的可能性。（2）AD臨床表現(xiàn)復(fù)雜，不具有特異性，合并癥狀多，發(fā)病后易誤診為冠心病、急腹癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、尿路結(jié)石、風(fēng)心病等達(dá)30余種[5]。（3）首診醫(yī)生詢問病史和體格檢查不全面細(xì)致，本組3例病例，既往有高血壓史，均沒有注意測(cè)其他肢體血壓作對(duì)比。（4）經(jīng)治醫(yī)生對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，經(jīng)驗(yàn)不足，臨床思維局限只考慮常見病、多發(fā)病，忽視少見病，對(duì)輔助檢查結(jié)果僅做簡(jiǎn)單判斷，做出片面或錯(cuò)誤的診斷和治療，也是造成誤診率高的重要原因。如例2，僅血淀粉酶稍偏高172 U/L，就診斷為急性胰腺炎，未進(jìn)一步作CT檢查胰腺并分析心包積液原因。

2.2 加強(qiáng)對(duì)AD疾病早期診斷的認(rèn)識(shí) 由于AD起病急，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，誤診率、漏診率高，由此Von kodolitsch等[6]提出一套包括病史、體征、胸片三部分組成的AD預(yù)警模式：病史為突發(fā)的撕裂樣胸痛、背痛或均有；體征為雙側(cè)血壓、脈搏搏動(dòng)不一致或均有；胸片為主動(dòng)脈影、縱隔增寬或均有。這三個(gè)指標(biāo)陽性率越高，診斷正確率亦高，并且有助于AD的早期診斷。因此筆者認(rèn)為，隨著診療技術(shù)的不斷提高，AD確診病例逐年增多。為減少對(duì)AD的誤診漏診應(yīng)做到：（1）首先要求詳細(xì)詢問病史，疼痛為最常見癥狀，是否為突發(fā)持續(xù)性的胸背部，腰腹部呈撕裂樣痛，常難以忍受，止痛劑不能緩解，應(yīng)高度懷疑為AD。（2）仔細(xì)體格檢查，特別是四肢血壓的監(jiān)測(cè)，雙上肢血壓差距明顯增大>20 mm Hg和/或雙下肢與雙上肢血壓相似，其次是兩側(cè)橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不一，甚至一側(cè)搏動(dòng)消失，應(yīng)高度懷疑為AD。（3）發(fā)病初期有休克表現(xiàn)，患者血壓不低或血壓上升，應(yīng)高度懷疑為AD。（4）突然出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，急腹癥或神經(jīng)系統(tǒng)障礙同時(shí)伴有血管阻塞征象。（5）常規(guī)胸片提示主動(dòng)脈右緣或主動(dòng)脈弓和縱隔影增寬，心臟增大伴劇痛時(shí)，應(yīng)高度懷疑為AD。（6）影像學(xué)檢查的超聲心動(dòng)圖、螺旋CT、MRI有助于早期確診。

綜上所述，在臨床工作中，醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，掌握該疾病的常見的臨床表現(xiàn)和非典型表現(xiàn)，及時(shí)結(jié)合相關(guān)檢查，認(rèn)真仔細(xì)與常見疾病作鑒別診斷，從而提高診斷率，減少誤診誤治，降低病死率，最大可能挽救患者生命。

[1]李春盛.急性醫(yī)學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：322.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1658.

[3]吳名星.主動(dòng)脈夾層18例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2003，5（1）：70.

[4]鞏亮，姜黔峰，趙鴻彥，等.急性主動(dòng)脈夾層的誤診分析和診斷策略[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，35（3）：232-233.

[5]黃文軍，葉君明，鄭澤琪，等.320例主動(dòng)脈夾層的誤診分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12（5）：8-10.

[6]Von Kodolisch Y，Schwartz A G，Nienaber C A.Clinical predietion of acute aortie dissection[J].Arch Intem Med，2000，160（19）：2977.