腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合的臨床研究

張軍偉 劉眾軍 趙傳印

膽石癥是外科常見疾病，其病情復(fù)雜，膽囊結(jié)石占我國成人發(fā)病率的7.0%～10.0%[1]，包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，在臨床上有15%～18%的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石[2]。傳統(tǒng)治療方法主要是行開腹膽囊切除、膽總管切開取石T管引流，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（1aparoseopic common bile ductexploration，LCBDE）臨床應(yīng)用越來越廣泛，膽總管結(jié)石治療方式趨向多樣化，已逐漸成為治療膽道結(jié)石的首選術(shù)式。本科選擇性的對57例具有膽總管探查指征的患者，經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡（LC+LCBDE）行膽囊切除膽總管切開取石一期縫合術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石患者57例，臨床療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2009年1月-2012年1月周口市中醫(yī)院普外科經(jīng)彩超、CT、核磁共振膽管水成像（MRCP）檢查確診為膽囊合并膽總管結(jié)石患者共57例，其中男35例，女22例；年齡23～72歲，平均（52.0±3.8）歲。臨床表現(xiàn)：所有患者均有不同程度間歇性上腹部疼痛、腹脹及消化道癥狀，其中，既往曾有黃疸、發(fā)熱、肝功能損害、膽管炎者22例，膽源性胰腺炎病史9例。結(jié)石類型：膽總管單發(fā)結(jié)石21例，多單發(fā)結(jié)石16例；結(jié)石直徑3.0～17 mm，平均（7.0±2.0） mm。膽總管直徑7～22 mm，平均（11±2.6） mm。病程：3周～6年，平均1.3年。全部患者術(shù)前行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血糖及心肺功能等檢測，其指標均在正常范圍，生命體征穩(wěn)定，并排除膽總管或膽囊占位病變，無手術(shù)禁忌證，擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采取氣管插管全身麻醉，頭高足低30°，右傾150°，使腸管因重力作用移向右下腹部。建立CO2氣腹，采用四孔操作法入腹。充分顯露膽囊三角，分離出膽囊管及膽囊動脈，用鈦夾夾閉不切斷，暫保留膽囊于膽囊床上，以便術(shù)中牽引用。然后向右外側(cè)牽拉膽囊顯露膽總管，解剖并剪開肝十二指腸韌帶前面的腹膜層，確認膽總管的走向及直徑，從劍突下操作孔進入長穿刺針抽出膽汁后，用膽管切開刀在膽囊管與膽總管匯合部下方0.5～1.0 cm處，十二指腸上方約2 cm左右切開膽總管1.0～1.5 cm，從劍突下主操作孔放入膽道鏡，利用膽道鏡的轉(zhuǎn)向功能進入膽總管，觀察肝內(nèi)、外膽管是否有狹窄或新生物，發(fā)現(xiàn)結(jié)石直視下以膽道鏡或取石網(wǎng)逐一取出，并將其放入自制的標本袋內(nèi)。結(jié)石取出后再插入膽道鏡仔細觀察膽道情況并用細硅膠管套在腔鏡吸引器上反復(fù)沖洗膽道，以清除膽管內(nèi)粘附的絮狀物及殘余結(jié)石。而后再探查膽總管下端通暢無狹窄、無殘留結(jié)石后，用5-0可吸收縫線（針距和邊距為2～3mm）間斷全層縫合膽總管，再縫合切開之肝十二指腸韌帶漿膜，腔鏡下打結(jié)，表面再覆蓋大網(wǎng)膜，起到緊密縫合漿膜的作用，利于膽總管切口的愈合，防止膽漏發(fā)生。然后再通過膽囊管行術(shù)中膽道造影，確認膽管內(nèi)無結(jié)石殘留、膽總管下端通暢無狹窄，膽總管縫合無滲漏后，常規(guī)切除膽囊并從劍突下操作孔取出。沖洗腹腔，于網(wǎng)膜孔處放置引流管，將其從右肋緣下操作孔引出體外，術(shù)終。術(shù)后常規(guī)抗炎治療，引流管觀察2～3 d無出血及膽漏發(fā)生后拔除。LC+LCBDE膽總管探查取石術(shù)失敗者，中轉(zhuǎn)開腹置入T管。

2 結(jié)果

全組患者經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開探查取石一期縫合成功52例，2例高齡患者因術(shù)后低蛋白血癥而出現(xiàn)膽漏，每日自引流管引出膽汁樣液體50～100 ml，經(jīng)抗炎、營養(yǎng)支持對癥治療10 d后痊愈，一期縫合成功率91.2%。5例患者因膽總管解剖變異、扭曲、直徑纖細<7 mm，膽道鏡難以折成銳角探查，結(jié)石>15 mm且多發(fā)、嵌頓取出困難，膽道出血、膽總管末端炎性水腫等原因而中轉(zhuǎn)開腹并置入T型管，2周經(jīng)T管造影無膽漏、結(jié)石殘留及膽總管狹窄后夾閉T管，帶管出院，術(shù)后4～6周來院復(fù)診行T管造影檢查，均無結(jié)石殘留拔出T管。全組手術(shù)時間90～160 min，平均（110±30）min。住院時間6～15 d， 平均（10±3.3）d，1～3年隨訪51例，失訪6例，隨訪率89.4%。隨訪的51例患者中，經(jīng)超聲或CT檢查未見膽管狹窄及結(jié)石的復(fù)發(fā)。

3 討論

LC+LCBDE行膽囊切除膽總管切開探查取石是1991年美國的Philip[3]首次成功實施。1993年張詩誠[4]等在國內(nèi)領(lǐng)先開展腹腔鏡下膽總管切開聯(lián)合膽管鏡探查，用膽道鏡、取石網(wǎng)取石治療膽總管結(jié)石41例成功報道以后，許多學(xué)者把LC+LCBDE膽總管探查作為一項新技術(shù)應(yīng)用于臨床并取得了顯著的療效。1997年張俊[5]又選擇性的對一部分膽總管結(jié)石的患者實施了膽總管探查后不置T型管而作一期縫合膽管的改良。該手術(shù)方式結(jié)合了腹腔鏡和纖維膽道鏡的特點，膽總管切開取石一期縫合膽管的同時行膽囊切除術(shù)，從而達到一次性治療的目的。1999年Keeling等[6]研究認為，腹腔鏡下膽總管切開聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)的結(jié)石清除率為85%～98%。Ha等[7]報道LC+LCBDE膽總管切開取石一期縫合36例，結(jié)石清除率達90.7%～100%，除1例出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，1例出現(xiàn)肝下積液外，無其他并發(fā)癥發(fā)生，并且縮短住院時間，降低了費用，也支持膽總管一期縫合的可行性。李輝等[8]將73例膽總管結(jié)石患者，經(jīng)腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)分為兩組對照治療：一期縫合組37例，T管引流組36例，并對兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率進行比較觀察，結(jié)果兩組患者手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；一期縫合組的術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復(fù)工作時間均短于T管引流組，住院費用低于引流組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），并認為膽總管切開取石一期縫合療效確切。劉眾一等[9]報道，膽總管切開取石T管引流術(shù)后按常規(guī)時間拔管仍有部分病例發(fā)生竇道斷裂，引發(fā)膽漏、膽汁性腹膜炎，其膽漏的發(fā)生率為1.14%。筆者認為，在嚴格掌握一期縫合適應(yīng)證的條件下，腹腔鏡膽總管切開探查取石一期縫合較T管引流療效更好。本組腹腔鏡下膽總管切開聯(lián)合膽道鏡取石一期縫合患者52例，其一次性結(jié)石清除率為100%。文獻報道，由于膽總管切口接近于膽囊管，加之匯合部稍膨大，一期縫合膽總管狹窄可能性不大。應(yīng)用膽道鏡下探查取石術(shù)后膽道壁和乳頭部開口水腫相應(yīng)減輕，術(shù)后壓力增高將不復(fù)存在[10]。另外，由于現(xiàn)代縫合材料和技術(shù)的改進，腹腔鏡下組織放大5～15倍，可以做到縫合嚴密而不膽漏，術(shù)后縫線完全吸收，也無再生結(jié)石和膽道狹窄之慮[8]。筆者經(jīng)驗認為，腹腔鏡下縫合技術(shù)可靠，一般不會發(fā)生膽漏，既便發(fā)生膽漏， 可通過肝下引流管引流，經(jīng)營養(yǎng)支持治療后可使其自愈，而不至于發(fā)生彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥，本組2例高齡患者因低蛋白血癥術(shù)后出現(xiàn)膽漏，經(jīng)抗炎、糾正低蛋血癥營養(yǎng)支持治療10 d后痊愈。為了避免膽漏的發(fā)生，對于高齡患者，術(shù)后除了合理的營養(yǎng)支持外，還應(yīng)注意以下操作要點：（1）手術(shù)中膽管壁切口不易過長，以能順利插入膽道鏡探查取石為宜；（2）手法要輕柔，避免反復(fù)、過多的刺激膽總管，以免造成膽管壁及膽總管下端充血水腫；（3）間斷縫合針距和邊距要均勻、密度適應(yīng)當(dāng)、無張力為準；（4）表面要覆蓋大網(wǎng)膜起到緊密縫合切口的作用也非常重要。

綜上所述，由于LC+LCBDE技術(shù)仍然處于研究和發(fā)展階段，尚未成熟和完善，許多問題還未得到滿意的解決，文獻報道中仍未制定標準術(shù)式，對其適應(yīng)證并不統(tǒng)一。因此筆者認為，術(shù)前合理掌握適應(yīng)證與禁忌證是成功的關(guān)鍵，并對其適應(yīng)證總結(jié)如下：（1）操作區(qū)域無腹部手術(shù)史，無手術(shù)禁忌證；（2）膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石診斷明確，并能排除肝內(nèi)膽管結(jié)石，結(jié)石直徑<15 mm；（3）膽總管無異常直徑>10 mm以上者；（4）結(jié)石、蛔蟲已取盡，并能順利通過膽道鏡進入十二指腸，膽道下段通暢無狹窄者；經(jīng)膽道造影確認無殘余結(jié)石，乳頭開閉良好者；（5）膽道無明顯炎癥及水腫者可作一期縫合膽管。禁忌證為：（1）高齡體弱、肝腎功能、凝血功能、血糖及心肺功能異常，營養(yǎng)不良的患者；（2）肝內(nèi)外膽管解剖變異、扭曲、直徑纖細<7 mm，膽道鏡難以折成銳角探查者；（3）結(jié)石多發(fā)且直徑>15 mm且嵌頓，又不能徹底取凈者；（4）膽總管狹窄或膽道下段不通暢者；（5）有化膿膽管炎，膽管壁水腫較重需T管支撐引流者作為一期縫合膽管的禁忌證。

總之，通過本組57例的臨床研究，LC+LCBDE技術(shù)具有創(chuàng)傷小、對機體干擾小、術(shù)中出血少、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，尤其是直接縫合膽總管避免了術(shù)后帶T管引起膽汁丟失而引發(fā)的電解質(zhì)紊亂等諸多不良并發(fā)癥，已被國內(nèi)外學(xué)者普遍接受。但是，嚴格掌握手術(shù)操作要點、適應(yīng)證和禁忌證顯得尤為重要。

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