探討聚髕器結(jié)合Herbert釘在髕骨粉碎性骨折中的應(yīng)用

陳關(guān)

隨著近年來(lái)交通事故等高能量損傷的發(fā)生率逐年上升，髕骨粉碎性骨折患者也隨之增加。髕骨骨折占全身骨折的1%，可由直接或間接外傷所致。髕骨位于皮下，容易收到直接暴力損傷，導(dǎo)致粉碎性骨折。本院2007年3月-2012年11月采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，行Herbert釘結(jié)合記憶合金聚髕器內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折46例，取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2007年3月-2012年12月共收治髕骨粉碎性骨折46例病例資料，均為髕骨閉合性粉碎性骨折，其中男31例，女15例，年齡21～61歲，平均48.5歲。致傷原因：交通事故傷28例，摔倒致傷11例，硬物打傷7例。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～5 d。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，取平臥位，患肢安裝氣囊止血帶。髕前正中 作一縱行切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，暴露粉碎的髕骨，清除骨折斷端的軟組織，吸出關(guān)節(jié)腔的積血，辨別碎骨塊之間的解剖關(guān)系。先用巾鉗復(fù)位髕骨下級(jí)的骨折塊，使粉碎性骨折變?yōu)閮刹糠止钦邸?fù)位后用手指伸進(jìn)髕骨后方觸摸關(guān)節(jié)面，確保關(guān)節(jié)面平整無(wú)明顯臺(tái)階。直視下比較Herbert螺釘所需的長(zhǎng)度，螺釘遠(yuǎn)端螺紋需要跨越骨折線，然后將測(cè)量值減去2 mm，此時(shí)選用的Herbert螺釘便能完全埋入骨內(nèi)。安裝導(dǎo)向器，在導(dǎo)向器管道內(nèi)，先用細(xì)鉆鉆空至螺釘全長(zhǎng)度，然后根據(jù)尾部螺紋長(zhǎng)度用粗鉆在近端鉆空，再用絲攻攻絲，最后旋入螺釘。然后復(fù)位髕骨上下兩級(jí)，用巾鉗臨時(shí)固定。根據(jù)髕骨選用合適大小的記憶合金聚髕器，與髕骨爪的上下爪相對(duì)應(yīng)作縱行小切口。將冰水泡過(guò)的聚髕器用撐開(kāi)鉗撐開(kāi)后，將各爪插入準(zhǔn)備好的縱行小切口，再用溫的生理鹽水使之升溫。固定后用拇指推動(dòng)髕骨內(nèi)側(cè)緣，并且被動(dòng)活動(dòng)患肢膝關(guān)節(jié)，檢查固定的牢靠度。沖洗切口，放引流管后逐層縫合傷口。縫合關(guān)節(jié)囊后，要注意修復(fù)破裂的皮下組織，術(shù)后無(wú)需外固定。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)改良的Bostman髕骨骨折臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)[1]。

2 結(jié)果

46例患者術(shù)后分別通過(guò)門(mén)診和電話方式獲得隨訪。術(shù)后6周及3、6、12、18個(gè)月復(fù)診，檢查髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況并常規(guī)攝片。所有患者均獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均13個(gè)月。采用Herbert釘結(jié)合記憶合金聚髕器內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折手術(shù)用時(shí)60～120 min，平均82 min。所有46 例患者術(shù)口Ⅰ期愈合，均無(wú)術(shù)口感染。術(shù)后行X線片檢查內(nèi)固定物的位置及評(píng)估骨折愈合的情況，46例隨訪患者均獲得骨性愈合，無(wú)內(nèi)固定失效，無(wú)骨不連，骨折愈合時(shí)間為5～8個(gè)月。根據(jù)改良的Bostman髕骨骨折臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)39例，良6例，可1例，優(yōu)良率為97.8%。

3 討論

髕骨是膝關(guān)節(jié)的一個(gè)組成部分，被包埋在股四頭肌腱內(nèi)，其后方為軟骨面，與股骨兩髁之間軟骨面成關(guān)節(jié)。切除髕骨后，在伸膝活動(dòng)中可使股四頭肌力減少30%左右，因此髕骨能起保護(hù)膝關(guān)節(jié)，增強(qiáng)股四頭肌肌力的重要作用[2]。髕骨的這些特點(diǎn)，體現(xiàn)了其在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中的重要地位。髕骨骨折手術(shù)治療術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，內(nèi)固定失效等。因此治療髕骨骨折必須達(dá)到關(guān)節(jié)面復(fù)位平滑，內(nèi)固定牢固可靠，關(guān)節(jié)活動(dòng)早的效果。

近年來(lái)，髕骨骨折的內(nèi)固定方法較多，目前廣泛用于髕骨粉碎性骨折的內(nèi)固定方法有改良克氏針?shù)摻z張力帶，空心螺釘鋼絲張力帶，可吸收釘以及記憶合金聚髕器[3]。每種內(nèi)固定方法都有其特點(diǎn)及其并發(fā)癥?？耸厢?shù)摻z張力帶治療髕骨骨折將來(lái)自髕韌帶的張力分解為張應(yīng)力和壓應(yīng)力[4]，有較高的張力強(qiáng)度。但是本方法難以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，鋼絲有可能脫落，髕骨為松質(zhì)骨，克氏針容易產(chǎn)生切割，導(dǎo)致松動(dòng)和移位。術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)常常會(huì)因克氏針頭尾的刺激引起屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)的刺痛，甚至?xí)鹁植扛腥?。空心螺釘鋼絲張力帶符合張力帶原則，有較強(qiáng)的內(nèi)固定物力量?？墒强招尼斨睆揭话銥?.5～4.5 mm，手術(shù)技術(shù)要求高，操作時(shí)容易損傷髕骨軟骨面[5]，術(shù)中還有可能引起再骨折，而且此法不適用于骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折[6]?？晌蔗斪鳛榻陙?lái)醫(yī)學(xué)界的一種新興材料，有著不錯(cuò)的生物相容性，能在體內(nèi)2年后逐漸降解、吸收，無(wú)需二次取出內(nèi)固定物，可以應(yīng)用于骨質(zhì)密度高、簡(jiǎn)單的兩部分骨折。但是這種可降解材料在強(qiáng)度上與金屬材料仍有差距，降解速度不穩(wěn)定，早期功能鍛煉有斷裂內(nèi)固定失效的可能性，并不適應(yīng)于粉碎性骨折。

記憶合金聚髕器作為治療髕骨骨折的方法有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。聚髕器的制造原料為鎳鈦記憶合金，有著比鈷鉻合金等內(nèi)固定物更優(yōu)秀的生物相容性，其根據(jù)髕骨的解剖外形設(shè)計(jì)，增加了與髕骨周緣的接觸面，外表光滑無(wú)尖銳突起，不會(huì)在術(shù)后功能鍛煉時(shí)刺激局部軟組織，產(chǎn)生疼痛。術(shù)中操作相對(duì)較簡(jiǎn)單，無(wú)需電鉆鉆孔級(jí)廣泛剝離軟組織，聚髕爪與骨膜點(diǎn)狀接觸，有利于血供，大大減少了手術(shù)的創(chuàng)傷和時(shí)間，并且減少了對(duì)骨質(zhì)的破壞。安置好記憶合金聚髕器后，聚髕器的5個(gè)聚髕爪與腰部形成一個(gè)張力帶，符合張力帶原則，5個(gè)聚髕爪從多個(gè)方向的以縱向?yàn)橹鞯某掷m(xù)向髕骨中心產(chǎn)生壓應(yīng)力，發(fā)揮其形狀記憶效應(yīng)，使骨折塊在復(fù)位后相互更加貼符，復(fù)位的同時(shí)起到了堅(jiān)強(qiáng)固定的作用。記憶合金聚髕器的這些優(yōu)點(diǎn)，充分彌補(bǔ)了其他內(nèi)固定物的不足與缺陷。Kaufer證明髕股間作用力主要產(chǎn)生于股四頭肌收縮，股四頭肌向上牽拉髕骨，髕韌帶向下被動(dòng)牽拉，髕股間應(yīng)力就等于上述二力的合力[7]。Hunger-ford認(rèn)為屈曲36°位時(shí)髕股關(guān)節(jié)作用力達(dá)到最大值，同時(shí)髕骨所受張力也最大，股四頭肌的肌力此時(shí)也達(dá)到體重的5倍，產(chǎn)生277.5 N的張力[8]。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示聚髕器以“聚合”為特征的生物力學(xué)行為完全能承擔(dān)治療髕骨骨折的內(nèi)固定物強(qiáng)度要求[9]。

聚髕器治療髕骨骨折擁有許多獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，但是單純使用聚髕器治療髕骨粉碎性骨折卻存在一定的不足之處。聚髕器向髕骨中心產(chǎn)生壓應(yīng)力以縱向?yàn)橹?，?duì)橫行骨折塊的固定作用好，對(duì)粉碎性骨折中的縱向劈裂的骨折塊固定作用則不夠堅(jiān)強(qiáng)。髕骨粉碎性骨折單純使用聚髕器治療，術(shù)后無(wú)法提供全面的牢靠的內(nèi)固定作用，由于缺乏可靠的橫向作用力，往往在早期需要支具托或石膏外固定支持，影響了患者的早期功能鍛煉，進(jìn)而影響了患者髕骨骨折最終愈合的效果。針對(duì)這種情況，本院治療46例髕骨粉碎性骨折的患者，使用1～2枚Herbert釘從側(cè)方固定縱行劈裂的骨折塊，取得了不錯(cuò)的療效。Herbert釘制作原料為鈦合金，具有較高的強(qiáng)度，而且Herbert釘設(shè)計(jì)為釘尾螺距比釘頭螺距小，能對(duì)骨折端的產(chǎn)生最大4.4 kg的加壓作用[10]。Herbert釘?shù)臒o(wú)釘帽設(shè)計(jì)，可在手術(shù)操作中將Herbert釘埋入骨質(zhì)中，不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，也不會(huì)刺激周圍軟組織。Herbert釘提供了對(duì)髕骨粉碎性骨折中縱行劈裂骨折塊的牢固內(nèi)固定作用，與聚髕器相結(jié)合，為髕骨粉碎性骨折實(shí)現(xiàn)了全面的牢靠的內(nèi)固定作用。本院采用此技術(shù)治療了46例髕骨粉碎性骨折患者，術(shù)后均無(wú)需外固定制動(dòng)，能安全可靠地進(jìn)行早期功能鍛煉，無(wú)一出現(xiàn)內(nèi)固定失效或骨折端移位，療效顯著。

綜上所述，Herbert釘結(jié)合記憶合金聚髕器內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折具有操作簡(jiǎn)單，固定牢靠，符合生物力學(xué)張力帶原則，生物相容性好，療效顯著，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而且拓展了Herbert釘?shù)膽?yīng)用范圍，值得推廣。

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