98例乳腺癌手術患者整體護理體會

王春香

乳腺癌是全世界女性最常見、最多發(fā)的惡性腫瘤之一，其發(fā)生率逐年上升，并有年輕化趨勢。外科手術是其主要的治療方式，術后輔助以化療、放療、內分泌治療。乳腺癌手術后療效相對較好，病死率相對較低，乳腺癌根治術后精心護理對乳腺癌患者的生活質量提高明顯。

1 資料與方法

1.1 一般資料 乳腺癌患者98例，男1例，女97例。女性發(fā)病率99%，男性1%。年齡32～78歲，平均54.5歲。文化程度：小學文化程度17例，初中文化20例，高中文化36例，高等教育25例。右側乳腺癌20例，左側乳腺癌76例，雙側2例。其中導管癌30例，小葉原位癌34例，乳頭狀癌34例。

1.2 手術方法 患者在硬麻或全麻下行乳腺癌改良根治術（全乳腺切除術+腋下淋巴組織清掃術）69例，乳腺癌擴大根治術11例，17例全乳腺姑息性切除術，1例行保留乳房的根治性手術。

2 結果

全部手術無一例死亡，92例手術恢復良好，無明顯并發(fā)癥，切口I/甲級愈合，4例出現(xiàn)患者上肢水腫，經(jīng)過對癥處理后恢復出院；1例皮下積液，1例皮下積氣，無菌穿刺抽液后從邊緣向中心滾卷擠壓，再調節(jié)負壓吸引壓力，再加壓包扎，皮下積液、皮下積氣會完全吸收，愈合良好。1例皮瓣壞死，加強創(chuàng)面處理，予以換藥，切口延期愈合。1例乳腺癌復發(fā)。

3 護理措施

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 患者一旦確診后，會產(chǎn)生很大的壓力心理，擔心生命，害怕死亡，產(chǎn)生了恐懼、悲觀、失望心理。責任護士向患者介紹同類病友認識，現(xiàn)身說教，介紹治愈病例，增強治療信心；對于擔心手術后乳房的缺失，體形改變，自我形象紊亂，對手術有抵觸的患者，責任護士向患者告知矯形手術或者佩戴假乳房、義胸等飾品；對于擔心配偶，戀人不能接受，擔心家庭經(jīng)濟條件不足的患者，責任護士熱情真誠耐心聽取滿足患者的心理需要，給予心理支持，增強機體調節(jié)系統(tǒng)，并邀請家屬參與治療和與護理；對于擔心手術后患者手臂功能障礙，生活不能自理的患者，責任護士向患者講解早期功能鍛煉的重要性，保護隱私，滿足患者自尊需要，使患者保持良好的心態(tài)接受手術。

3.1.2 生理護理 女性患者要終止妊娠，哺乳者要斷乳?；颊呷朐汉笞龊萌朐旱男?，了解床位主管醫(yī)師和責任護士，術前詳細的檢查，血常規(guī)，肝腎功能，血凝等生化指標。心肺重要臟器功能，排除老年患者合并內科疾病。術前指導腹式呼吸，并指導患者有效咳嗽咳痰動作，預防術后肺部并發(fā)癥。加強營養(yǎng)，予以高熱量、高蛋白豐富的食物。術前皮膚準備，備皮避免刮傷胸壁及腋窩的皮膚。乳房皮膚潰瘍者，術前每天換藥至創(chuàng)面好轉，乳頭凹陷者應清潔局部皮膚。術前禁止飲水，禁食。手術室巡回護士宣教，責任護士送進手術室。手術中快速冰凍病理中等待過程中，避免涉及同患者無關的話題，保守病理真實性。術畢安返病房，責任護士與麻醉師、手術室巡回護士交接時，了解手術的方式，針對性做好術后宣教。

3.2 術后護理

3.2.1 病情觀察 按全麻清醒后取半臥位或血壓平穩(wěn)后取半臥位，椎管內麻醉6 h后改半臥位，有利于呼吸及創(chuàng)面的引流。氧氣的吸入，心電監(jiān)護，觀察切口外敷料、引流量、性質、顏色有利于早發(fā)現(xiàn)出血傾向。手術創(chuàng)面大，術后切口疼痛的患者，認真傾聽患者主訴，針對不同情況采取不同措施，如心理暗示、分散注意力、改變體位，必要時予以肌肉、靜脈用鎮(zhèn)痛藥物。并告知患者深呼吸及時有效咳嗽、咳痰，痰液黏稠者為半坐臥位，予以拍背，必要時霧化吸入。

3.2.2 飲食 患者術后6 h，無麻醉反應時可正常飲食，加強營養(yǎng)，術后予以高熱量，高維生素飲食有利于術后恢復。

3.2.3 創(chuàng)面護理 保持皮瓣血供良好，使皮瓣緊貼胸壁防止積液積氣，包扎松緊度以容納一手指為宜。創(chuàng)面均勻加壓包扎，采用多頭胸帶或者彈力繃帶，胸帶從上向下疊壓式一層壓一層包扎，不留死腔。術中創(chuàng)面大，包扎不均勻易導致皮下積液或者積氣，在包扎時先用一塊大紗布覆蓋在患側胸壁及腋窩，再用紗布和棉球將腋窩、鎖骨下、胸骨旁和其他凹陷處填壓，使皮膚與胸壁貼緊而消滅死腔，上面再蓋一層棉墊，最后再蓋一塊大紗布，用手觸摸敷料，確定平整后再用繃帶自上向下加壓包扎；另用兩塊寬膠布將腋窩及鎖骨下加壓固定，一條自外下向外上，由患側腋后線經(jīng)腋窩敷料表面貼在健側肩部皮膚，另一條自內下向外下，由健側胸壁經(jīng)患側鎖骨下貼在患側肩部皮膚，這樣可以有效消除腋窩和鎖骨下殘腔[1]。還應該注意加壓包扎的壓力要適當，避免壓力過大以防止皮瓣受壓造成血運障礙、缺血壞死，壓力過大同樣影響呼吸易導致肺部疾。適當?shù)恼{整繃帶松緊度，繃帶加壓包扎，一般維持在7～10 d。包扎期間告知患者不能自行松解繃帶，瘙癢時不能將手指伸入敷料下抓搔，若繃帶松脫應及時重新加壓包扎。術后嚴密觀察呼吸運動及肢端血運情況（皮膚顏色、溫度、脈搏），提示腋窩部繃帶以患側上肢血運恢復正常為主。創(chuàng)面愈合，可清洗局部，以柔軟毛巾輕輕吸干，粗暴的擦洗易導致?lián)p傷新愈合的組織，以冷霜輕涂皮膚表面，防止干燥脫屑，并促使皮膚較快的恢復正常。

3.2.4 引流管護理 引流管放置胸骨旁至鎖骨下區(qū)和腋前線至腋下術野最低處，通暢并持續(xù)處于負壓引流管狀態(tài)是皮瓣或皮片成活的關鍵[2]，負壓引流及時調整負壓。引流管長度以患者床上翻身長度為易，數(shù)小時擠壓負壓引流管，有利于引流。妥善固定腋下和胸內側引流管防止滑脫，扭曲受壓阻塞，并保持引流管處于有效的負壓狀態(tài)，以防止創(chuàng)面處積液積血，使皮瓣緊貼胸壁，促進創(chuàng)面愈合，密切觀察引流液性質、量、顏色。引流液及時傾倒，注意無菌原則。更換負壓吸引器或者傾倒時，并用止血鉗夾引流管，防止負壓突然消失，空氣和引流液沖擊皮瓣，引起皮瓣漂浮，皮下積液和積氣產(chǎn)生，若引流液渾濁并有絮狀物漂浮提示創(chuàng)面感染，予以相應的措施。術后第1天，一般引流量在200 ml左右鮮紅色血性液體。術后2～3 h大量血性液體流出，且脈速細弱，血壓下降，需要再次手術止血[3]，如引流量突然減少，提示引流不暢，及時處理。術后3～4 d換藥時拆除加壓繃帶或胸帶，敷料無滲血，創(chuàng)無滲液，引流管引流逐漸減少，創(chuàng)面皮膚緊貼時可拔管，拔管后出現(xiàn)皮下積液的，嚴格消毒后抽液并局部加壓包扎。

3.2.5 并發(fā)癥的觀察和護理

3.2.5.1 患者上臂水腫 是根治術最長見的并發(fā)癥，因切除腋窩淋巴結，來自上臂的淋巴回流受阻或頭靜脈被結扎，腋靜脈栓塞、感染，積液局部變化等誘因，使回流障礙加重，4例上臂水腫的患者對癥處理，予以半臥位，有利皮瓣下滲液充分引流，同時減輕胸壁皮膚緊張感，患肢前臂自然放于胸前，肩下墊一軟枕，手臂抬高10～15°，肘關節(jié)輕度屈曲，半臥位時屈肘90°放胸腹部，使患肢與胸部呈水平位，可以防止皮瓣張力過大，以防牽拉，改善患肢功能，有利于靜脈回流。預防上臂水腫，患肢勿用力伸屈外展，保持內收姿勢。術后3 d，上肢限制活動，下床活動用吊帶將患肢托起，他人扶持時扶肩，以免腋窩皮瓣滑動而影響愈合。避免患肢下垂過久；避免患者測血壓、抽血、注射，防止造成損傷，保護皮膚的完整性，預防感染；避免患側臥位，指導患者保護上肢，按摩患側上肢或進行握拳屈伸肘運動。穿棉質寬松內衣，患肢保暖，不能負重，不能疲勞。

3.2.5.2 皮下積液積氣，皮瓣壞死 負壓引流滲液滲血，促進皮瓣緊貼胸壁，通過創(chuàng)面血漿滲透營養(yǎng)皮瓣便于新生毛細血管，進入皮瓣建立新的血液循環(huán)使皮瓣逐漸生長成活[4]。皮瓣觀察：術后3～4 d，完全打開傷口包扎，觀察皮瓣顏色、滲血情況及局部皮膚受壓情況，整個皮瓣與胸壁粘合情況，創(chuàng)面愈合情況，正常皮瓣溫度較健側略低，顏色紅潤并與胸壁緊貼，若皮瓣顏色暗紅提示血液循環(huán)欠佳。皮下積液發(fā)生在3～7 d，患者主訴手術區(qū)域有蟻行感，打開加壓包扎換藥時，可捫及波動感。1例皮下積液，皮下積氣，在無菌操作下用細針抽出淡黃色或者淡血性液體，滾卷式擠壓從外緣向內擠壓再加壓包扎；1例皮瓣壞死，加強換藥，局部照射包扎，切口延期愈合。

3.2.6 患側上肢功能鍛煉 促進全身局部血液運行，促進病理產(chǎn)物排除，從而減輕疼痛，加快患側上肢消腫，有利于功能恢復，防止廢用性肌肉萎縮，關節(jié)強直，瘢痕粘連[5]。早期功能鍛煉，可松解軟化瘢痕組織，責任護士向患者講解功能鍛煉意義，由被動接受護理和康復治療轉變?yōu)橹鲃訁⑴c自我護理康復治療[6]。術后24 h內活動手指及腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。術后1～3 d進行上肢肌肉的等長收縮，利用肌肉泵作用促進血液，淋巴回流；可用健側上肢或他人協(xié)助患側上肢進行屈肘，伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關節(jié)的小范圍前屈后伸運動（前屈小于30°，后伸小于15°）。術后4～7 d患者可坐起，鼓勵患者用患側手洗臉、刷牙、進食等，并作以換側手觸摸對肩部及同側耳朵的鍛煉；術后1周皮瓣基本愈合，開始做肩關節(jié)活動，以肩部為中心，前后擺臂。術后10 d左右皮瓣與胸壁粘附已較牢固，循環(huán)漸進的做抬高患肢上側（將患側的肘關節(jié)伸屈，手掌置于對側肩部，直至患側肘關節(jié)與肩平），手指爬墻（每天標記高度，逐漸遞增幅度，直至患側手指能高舉過頭），梳頭（以患側手越過頭頂梳對側頭發(fā)）等的鍛煉。指導患者做患肢功能鍛煉時應注意鍛煉的內容和活動量應根據(jù)患者的實際情況而定，一般以每日3～4次，每次20～30 min為宜；應循環(huán)漸進，功能鍛煉內容應逐漸增加；術后7～10 d內不外展肩關節(jié)，不要以患側肢體支撐身體，以防皮瓣移動而影響創(chuàng)面愈合。從穿衣、梳頭、刷牙、洗臉、進食5個方面進行評定日常生活能力，學會自我照顧，提高生活質量，避免產(chǎn)生患者角色依賴[6]。

3.2.7 心理護理 乳腺癌根治術后，造成患者乳腺缺失，胸壁外形破壞，給患者帶來巨大的心理壓力，常存在恐懼自卑障礙等心理問題，護士進行有效的溝通、理解，取得配偶及戀人關心和支持，改變心理應對方式[7]，有了良好的護患關系后，護士應該鼓勵患者積極表達情感，多參加娛樂活動，和適當鍛煉提高患者心理適應能力和社會應對能力，化解回避情緒。護士及時與家屬溝通，使其配合醫(yī)護人員實施心理疏導，協(xié)助患者戰(zhàn)勝自我制定康復目標。

3.3 健康指導 指導婦女普及自查技能，以利于早診早治療。自查技巧：避開月經(jīng)前期和月經(jīng)期，站在鏡前以各種姿勢對比雙側乳房是否對稱、一致，注意皮膚顏色、乳頭是否內陷；兩臂放松垂于身側、向前彎腰，雙手高舉壓于頭后，雙手叉腰用力向中線推壓。仰臥位，手指平放乳房上，輕壓，從外向乳頭逐圈檢查乳房有無包塊，被查側的手臂放于身側檢查一遍，壓在頭后再檢查一遍，同法查對側；交叉查兩側腋窩，仰臥按前法再檢查一遍。最后用拇指及食指輕輕擠壓乳頭，觀察有無液體流出，疑有異常及時就醫(yī)。出院后遵醫(yī)囑口服三苯氧胺，堅持放療、化療，每次放化療期間定時檢查肝腎功能，血常規(guī)，化療后復查白細胞。為矯正形體的改變，建議佩戴義胸或者3個月后乳房再造術。繼續(xù)上肢功能鍛煉，避免上肢提拉搬動過重物體，防止上肢水腫，上肢不宜測血壓及靜脈穿刺注射，防止皮膚破損，減少感染發(fā)生。加強營養(yǎng)，增強免疫力。術后5年內應避免妊娠，防止腫瘤復發(fā)。告知患者姐妹及女兒，家族史發(fā)病率是正常的3～4倍，定期檢查，保持精神愉快，防止情緒波動，適當?shù)貐⒓芋w力活動和社會活動。

4 討論

乳腺癌術后切除患側的乳腺及周圍脂肪組織、胸肌、筋膜，患側前胸、側胸手術創(chuàng)面大，挫傷與肩關節(jié)有關的肌肉，斜方肌、背闊肌、胸大、小肌肉、三角肌等造成功能障礙[8]；腋窩皮下組織包括腋下淋巴結及淋巴管，清除腋靜脈分支；容易發(fā)生淋巴回流障礙，造成部分患者上肢水腫。術前對患者進行心理疏導，減輕心理壓力，愉快的接受手術，術中認真仔細的操作，術后嚴密觀察精心護理，加強營養(yǎng)，促進切口愈合。積極預防并發(fā)癥，抬高患肢，保持患側手臂皮膚完整、松緊度適宜，做好傷口加壓包扎，引流管隨時調整負壓，并擠壓保持引流管道通暢，預防上肢水腫，創(chuàng)面皮下積液和積氣，加快切口愈合減少感染機會，循序漸進的進行肩關節(jié)活動，充分利用斜方肌、背闊肌和三角肌逐步替代腋下組織作用，改善肩關節(jié)的功能。在傷口瘢痕未穩(wěn)定前，通過健側上肢、頸部、軀體輔助術側上肢的前屈、外展、環(huán)繞各方面綜合進行訓練，逐步牽拉患者腋部纖維組織的瘢痕粘連，使其產(chǎn)生更多的塑性延長[9]，減少肩關節(jié)的活動受限?；紓壬现[是常見的并發(fā)癥，皮下積液積氣是早期并發(fā)癥，皮瓣壞死是嚴重的并發(fā)癥。護士要有高度的同情心、責任心，精湛的技術，高水平的理論基礎，及時指導協(xié)助患側肢體，功能鍛煉，康復指導后幫助患者尋求家庭及社會的支持，幫助患者面對手術后所引起的不可逆的損傷[10]，這樣不但減少患者痛苦，縮短住院天數(shù)，而且適當?shù)臅r間放療、化療，保證治療的連續(xù)性，減少患者負擔，讓心理護理貫穿在整體護理過程中的始終，實施系統(tǒng)化、人性化，讓患者早日回歸社會。

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