輸尿管鏡下氣壓彈道碎石清石術(shù)常見并發(fā)癥的護理對策

魏 群

湖北民族學院附屬民大醫(yī)院，湖北 恩施 445000

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石清石術(shù)是腔內(nèi)碎石的新技術(shù)，是目前治療輸尿管中、下段結(jié)石的首先方法，具有無切口創(chuàng)傷小、痛苦小、碎石療效高、碎石時間短、恢復快及無熱效應(yīng)快等優(yōu)點［1］，被臨床廣泛應(yīng)用。自2009年3月至今，我科對452例輸尿管結(jié)石患者施行該種手術(shù)方式，取得良好的效果，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共452例，其中男268例，女184例，年齡22～79歲，平均47±5歲;其中上段67例，中段95例，下段290例;左輸尿管結(jié)石213例，右輸尿管結(jié)石177例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石62例。

1.2 方法 患者取截石位于術(shù)床上，采用硬膜外麻醉。在監(jiān)視器下經(jīng)尿道置人輸尿管鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后置人氣壓彈道金屬探針，啟動空氣壓縮泵，采用連續(xù)脈沖方式將結(jié)石擊碎呈細粒，并邊碎邊吸，將結(jié)石吸出體外，碎石完畢常規(guī)留置雙J管。留置硅膠雙腔尿管3～7天，并給予抗感染、對癥等治療。

1.3 結(jié)果 本組患者中18例一次性碎石失敗，均為輸尿管上段結(jié)石，在碎石時上移入腎盂，安置5Fr雙J管后，行ESWL碎石成功。據(jù)統(tǒng)計，本組病人出現(xiàn)不同程度的焦慮392例，占86.73%;術(shù)后肉眼血尿328例，占72.57%;膀胱痙攣172例，占38.05%;拔尿管時拔出雙J管1例，占0.22%;拔出雙J管困難6例，占1.33%;經(jīng)過及時處理，順利康復。

2 常見的并發(fā)癥

2.1 焦慮 主要由于環(huán)境陌生、對手術(shù)方式不了解，擔心復發(fā)等引起。表現(xiàn)為煩躁不安、痛苦呻吟、睡眠不佳、不思飲食。

2.2 血尿 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)后，因硬質(zhì)鏡體的摩擦加上氣壓彈道對輸尿管黏膜的損傷［2］，也與置入雙J管對膀胱黏膜的機械性損傷及輸尿管黏膜充血、水腫、潰瘍形成及留置期間活動量過大有關(guān)。血尿易發(fā)生在術(shù)后6～8小時下床活動后，一般l～3d后消失。

2.3 膀胱痙攣 臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛伴下腹脹痛、尿液自尿管外溢出、沖洗液逆流，主要與輸尿管粘膜水腫、冷液沖洗、留置導尿管有關(guān)，也可由于雙J管長度選擇不當或雙J管下移自膀胱內(nèi)長度過長，導尿管或雙J管刺激輸尿管末端、膀胱三角區(qū)及后尿道導致膀胱平滑肌痙攣造成。

2.4 尿液返流 由于置入雙J管后尿液不斷被引流，腎盂、輸尿管圓錐失去了充盈刺激致使輸尿管蠕動明顯減弱或消失;同時輸尿管膀胱開口生理性抗返流機制消失，在排尿狀態(tài)下，由于膀胱收縮，膀胱內(nèi)壓力升高，膀胱內(nèi)尿液大部分經(jīng)尿道排出體外，另有少量尿液通過雙J管反流至腎盂。臨床表現(xiàn)為腰部酸脹不適或異物感，甚至發(fā)熱。

2.5 感染 由于輸尿管鏡的逆行操作，特別是原有腎積水造成的隱性感染，手術(shù)后出現(xiàn)免疫力低下，較易引起感染。表現(xiàn)為發(fā)熱。

2.6 雙J管移位、拔管困難:主要與活動不當、飲水少、延長拔管時間等有關(guān)。

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 發(fā)放臨床護理路徑表，讓病人了解診療與護理工作的標準與流程，護士按流程表有計劃地進行健康宣教，落實診療護理措施。

3.1.2 發(fā)放健康教育處方或進行一對一的宣教，講解各項準備的注意事項及重要性，術(shù)后可能出現(xiàn)的不適以及應(yīng)對方法，使病人有足夠的認知及心理準備接受手術(shù)。

3.1.3 固定責任護士從一而終接待照料病人，動態(tài)評估病情，及時消除不良因素的影響，滿足病人合理的需求。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 一般護理 嚴密監(jiān)測生命體征及病情的變化;去枕平臥6小時;術(shù)后6小時即可進食，鼓勵患者多飲水，以增加尿量，以24小時尿量2000ml以上為宜，利于殘余結(jié)石的排出。

3.2.2 留置尿管護理 妥善固定尿管，定時擠捏，防止尿管受壓、扭曲、堵塞、非計劃性拔管;尿袋及引流管的位置不超過恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染;注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量并如實記錄;視情況定時或者持續(xù)開放尿管，及時排空膀胱，減少尿液返流至腎盂的機會;術(shù)后發(fā)生血尿，予以生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，沖洗的速度視出血多少而定，一般 40～80滴/分，沖洗的壓力在 40～60cmH2O水柱，沖洗液的溫度在20～30℃為宜。每日更換尿袋1次，每日用0.5%碘伏棉球消毒尿道口2～3次，預(yù)防逆行性尿路感染;合理調(diào)整尿管的位置，減少對膀胱的刺激，盡可能早期拔除導尿管;拔出尿管時，應(yīng)該先向膀胱內(nèi)注入無菌生理鹽水致有排尿感，再抽出氣囊內(nèi)的氣體或液體，停留3～5分鐘，適當轉(zhuǎn)動尿管后，緩慢拔出，此方法既可以防止雙J管尾端包繞在尿管前段而一并拔出，也利于盡早建立自行排尿，減少再度導尿的危險。

3.2.3 留置雙J管護理 雙J管的作用是引流和支撐，一般的小結(jié)石可沿雙J管下滑，有助于結(jié)石排出「3」;同時也可防止血塊或碎石顆粒造成輸尿管阻塞，黏膜損傷、水腫而引起粘連。但雙J管作為異物置入后常會出現(xiàn)發(fā)熱、腰腹部不適、疼痛等癥狀。因此置管期問護士應(yīng)首先向病人做好解釋工作，避免患者情緒緊張，鼓勵病人置管期間應(yīng)多飲水，不做腰部反復伸曲等活動;同時應(yīng)避免增加腹壓，如咳嗽、大笑、用力排便，防止雙J管移位，引起出血。留置雙J管需同時留置導尿管3～7天，以降低膀胱內(nèi)壓力;拔除導尿管后，指導患者勿憋尿，應(yīng)勤排尿，防止尿液反流入腎，引起積水、感染。

3.2.4 合理選擇用藥的時機 術(shù)前積極治療基礎(chǔ)疾病;術(shù)晨用紅金丹灌腸液300ml灌腸，利于防感染及排便;術(shù)后若出血不重，可先用抗菌素后用止血藥;觀察疼痛及膀胱痙攣的規(guī)律，有預(yù)見性地定時地使用解痙止痛藥物，增加舒適感。

3.3 出院指導

3.3.1 注意休息 1個月內(nèi)避免劇烈運動，避免反復腰部伸曲活動、突然下蹲、起立等動作.以防止雙J管移位;半年內(nèi)不能從事重體力勞動;多飲水，每日飲2500～3000ml，勤排尿，勿憋尿。

3.3.2 指導患者合理飲食 少食富含鈣及草酸鹽的食物，如菠菜、莧菜、竹筍、豆腐、動物內(nèi)臟等，預(yù)防結(jié)石復發(fā)。

3.3.3 囑患者術(shù)后3個月內(nèi)返院拔除雙J管，并說明不按時拔管的危害。若出現(xiàn)明顯血尿、發(fā)熱等癥狀應(yīng)及時就診。腎功能不全的患者每l～3個月復查腎功能，泌尿系B超，檢查有無結(jié)石復發(fā)。

3.4 定時回訪 及時了解病人疾病恢復的情況，消除病人不惑及不良習慣，讓病人按時到院復診。

4 討論

輸尿管鏡直視下腔內(nèi)碎石，提高了碎石、取石成功率，結(jié)合ESWL使部分復雜性輸尿管結(jié)石患者避免了開放手術(shù)，減輕了病人的痛苦，縮短了住院時間。但是嚴格的病情觀察，認真的評估，針對病人的不適，采用正確的應(yīng)對方法，細致入微的護理是防止術(shù)后并發(fā)癥及保障手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］李金海，渠武帥，王玉婷.應(yīng)用氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石326例分析「J」.中外醫(yī)學研究，2010，8(18):157－158.

［2］唐權(quán)，黃偉佳，高興成，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石328例報告「J」.中華泌尿外科雜志，2005，26(7):439.

［3］先維學，穆永靜.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石528例的觀察與護理「J」.中國醫(yī)藥指南，2011，9(16):340－341.