伊達(dá)偉副主任醫(yī)師運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯驗(yàn)案3則

曹靖宇，王莉民

(1.甘肅省中醫(yī)學(xué)校，甘肅蘭州730050;2.武威市人民醫(yī)院，甘肅 武威733000)

伊達(dá)偉副主任醫(yī)師是甘肅省師承教育第二、第三、第五批指導(dǎo)老師，從事臨床、教學(xué)工作近40余載，是甘肅省名中醫(yī)。導(dǎo)師博覽群籍，篤于實(shí)踐，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸跟隨臨診，獲益匪淺。伊達(dá)偉導(dǎo)師運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯隨證加減治療多種疾病，取得較好的療效。現(xiàn)將伊達(dá)偉導(dǎo)師運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

患者，男，32歲，2011年8月24初診。主訴:自覺(jué)四肢酸困疼痛3個(gè)月余，尤以雙下肢膝關(guān)節(jié)為重，近1個(gè)月疼痛漸發(fā)展至雙肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，呈游走性，疼痛關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，無(wú)明顯晨僵現(xiàn)象，伴有腰部疼痛，彎腰活動(dòng)受限，無(wú)胸悶，心悸。遇冷更甚，得熱則舒。曾在西醫(yī)院診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，服西藥治療病情無(wú)好轉(zhuǎn) 。就診時(shí)查:四肢末端小關(guān)節(jié)無(wú)畸形，四肢冰涼，舌質(zhì)淡胖、舌苔白薄，脈沉細(xì)緩。體格檢查:脊柱無(wú)畸形，第4，5腰椎有輕壓痛，雙膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，輕壓痛，不紅，局部皮膚溫度不高。腕、肘關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)壓痛。生化檢查:抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)756 IU/mL，ESR 79 mm/h，RF(－)。西醫(yī)診斷:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痹證(行痹)，證屬血虛寒侵、經(jīng)脈阻滯。治宜溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。給予當(dāng)歸四逆湯加味，處方:當(dāng)歸15 g，桂枝10 g，赤芍 10 g，細(xì)辛 6 g，通草 4 g，木瓜 12 g，生黃芪 20 g，獨(dú)活 10 g，桑寄生 15 g，川牛膝 10 g，川芎 6 g，雞血藤15 g，炙甘草6 g，大棗5枚。水煎服，每日1劑，早晚分服。然后用煎藥的剩余藥渣加水適量，煎20 min，熏洗四肢，每次20～30 min，并囑每天多活動(dòng)手腳。治療20 d余，疼痛消失，活動(dòng)自如。

按 四肢關(guān)節(jié)疼痛屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。患者職業(yè)為司機(jī)，四肢活動(dòng)較少，導(dǎo)致氣血虧虛，再加感受風(fēng)寒濕邪，經(jīng)脈痹阻，不通則痛，治療用當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈。導(dǎo)師在此用赤芍而不用白芍，意在取活血祛瘀止痛之功;同時(shí)加入黃芪以補(bǔ)氣，氣行則血行;加入獨(dú)活、桑寄生、川牛膝、川芎、雞血藤在于祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)?？v觀全方，共奏溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛之效。

2 痛經(jīng)

患者，女，23歲，2011年8月3日初診。主訴:13歲初潮，自15歲開(kāi)始每于月經(jīng)即將來(lái)潮或來(lái)潮后開(kāi)始出現(xiàn)下腹墜脹痛，或下腹冷痛、絞痛，可放射至腰、肛門(mén)、會(huì)陰部。伴有四肢發(fā)冷、惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈等癥狀。在多家醫(yī)院婦科及B超檢查子宮及附件，均無(wú)異常。西醫(yī)治療效果，不明顯。現(xiàn)經(jīng)期第1天，小腹部疼痛難忍，痛延至腰部，經(jīng)量澀少，色暗夾血塊，四肢厥冷，納谷不振，乏力，二便調(diào)順，按壓小腹不舒，并有涼感，雙手冰涼，舌淡尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷:痛經(jīng)，證屬寒濕凝滯。治宜溫經(jīng)活血，散寒通滯。處方:當(dāng)歸 15 g，桂枝 10 g，赤芍、白芍各 12 g，細(xì)辛5 g，通草3 g，川芎10 g，延胡索12 g，益母草15 g，柴胡 12 g，生黃芪12 g，紅花、桃仁各12 g，炙甘草6 g，五靈脂(包煎)10 g，烏藥6 g，吳茱萸5 g，大棗3枚。水煎服，每日1劑，早晚分服。并囑咐患者忌經(jīng)前吃生冷食品及動(dòng)用涼水等。二診述服用此方2劑后小腹痛大減，手足轉(zhuǎn)溫，經(jīng)量較多。效不更方，再進(jìn)3劑，腹痛緩解，癥狀消失。囑每月行經(jīng)前3 d服此方，連服6劑。治療3個(gè)月經(jīng)周期，隨訪半年，痛經(jīng)痊愈。

按 此患者屬于中醫(yī)“痛經(jīng)”范疇，是婦女常見(jiàn)疾病，尤以青年婦女為多見(jiàn)。以月經(jīng)來(lái)潮或經(jīng)行前后出現(xiàn)下腹痛為主證。中醫(yī)認(rèn)為寒主收引、主痛。該患者素為虛寒之體加之外寒內(nèi)侵，內(nèi)外之寒交織，寒客胞宮，氣血瘀滯而致痛經(jīng)。導(dǎo)師以當(dāng)歸四逆湯為基礎(chǔ)方加減治療，起溫經(jīng)散寒、活血通脈之功效。方中當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和營(yíng);桂枝、細(xì)辛、吳茱萸溫經(jīng)散寒通絡(luò);益母草、通草活血通經(jīng);桃仁、紅花、川芎、延胡索、五靈脂、烏藥以加強(qiáng)活血祛瘀、理氣行滯之功;柴胡疏肝解郁;黃芪、甘草、大棗健脾益氣。從而氣血和暢，瘀祛新生，痛經(jīng)乃除。

3 末梢神經(jīng)炎

患者，男，58歲，2012年11月3日就診。主訴:四肢麻木1 a余，尤以雙腳大拇指為重，且雙下肢沉重?zé)o力，屈伸不利，運(yùn)動(dòng)不靈活。自覺(jué)四肢發(fā)涼，皮膚變厚，感覺(jué)遲鈍。受涼更甚，得熱則減 。在他院檢查診斷為末梢神經(jīng)炎，給予維生素B1、B6、C和胞二磷膽堿等治療，效果不明顯，故轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。體格檢查:四肢冰涼，雙足感覺(jué)遲鈍，舌質(zhì)淡苔白薄，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:末梢神經(jīng)炎。中醫(yī)診斷:痹證(著痹)，證屬血虛受寒，阻遏陽(yáng)氣，經(jīng)脈失養(yǎng)。治宜溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈 。處方:當(dāng)歸15 g，桂枝10 g，赤芍10 g，通草 3 g，細(xì)辛 6 g，川牛膝 12 g，雞血藤15 g，吳茱萸 5 g，木瓜 10 g，炙黃芪 15 g，威靈仙15 g，路路通10 g，秦艽15 g，炙甘草6 g，大棗 5 枚。水煎服，每日1劑，早晚分服。囑用煎藥的剩余藥渣加水適量，煎20 min，加入白酒50 mL，熏洗雙下肢，每次20～30 min。經(jīng)上藥治療1個(gè)月余，雙下肢麻木好轉(zhuǎn)，雙腿發(fā)涼消失。

按 本患者證屬中醫(yī)“麻木”的范疇，臨床表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端的麻木、疼痛、發(fā)涼等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為外受寒濕之邪為本病的外因，情志內(nèi)傷、肝腎不足、氣血虧虛為本病的內(nèi)因。本病案導(dǎo)師以當(dāng)歸四逆湯治療，取其溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之功效。方中加黃芪行氣止痛，加用雞血藤、牛膝以加強(qiáng)養(yǎng)血活血通脈之功效，并以吳茱萸、威靈仙、木瓜、路路通、秦艽溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)、止痛。全方用之，藥證合拍，疾病得除。

4 討論

當(dāng)歸四逆湯出自張仲景《傷寒論》的厥陰病篇，“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”［1］。全方由當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、炙甘草、通草、大棗7味藥組成。其中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝補(bǔ)血，斂陰和營(yíng);桂枝、細(xì)辛溫散寒邪，通行血脈;通草利竅通絡(luò);炙甘草、大棗補(bǔ)益睥胃，資養(yǎng)營(yíng)血生化之源。全方具有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通絡(luò)的作用。本方溫而不燥，補(bǔ)而不滯，“既能和厥陰以散寒邪，又能調(diào)營(yíng)血而通陽(yáng)氣”。

當(dāng)歸四逆湯主證血虛受寒，手足厥冷，脈細(xì)欲絕。由于患者血虛寒凝部位的不同，也可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。若寒滯經(jīng)脈，留于關(guān)節(jié)，則四肢關(guān)節(jié)疼痛，或身痛腰痛;若寒凝胞官，則見(jiàn)月經(jīng)后期，經(jīng)期腹痛，經(jīng)血量少色暗;若寒凝腹中，則胃脘腹部冷痛。故伊達(dá)偉導(dǎo)師在具體臨床運(yùn)用中，絕非僅限于治療手足厥寒證，他根據(jù)“異病同治”的原則，凡屬陽(yáng)氣不足、營(yíng)血虧損、寒邪凝滯的病證均可用之。

［1］熊曼琪.傷寒學(xué)［M］.2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:278.