心房顫動抗凝治療新進展

劉興佳 徐嬌 王玲 劉潔 王丹

心房顫動(簡稱房顫atrial fibrillation，AF)是常見的心律失常之一。2006年AHA/ACC/ESC，建議采用CHADS2［1］評分，該評分盡管便于醫(yī)生記憶，但其不足是上述標準并未包括所有已知的卒中等危險因素，2010年ESC房顫新指南提出了新的評分系統(tǒng)CHA2DS2-VASc，該系統(tǒng)增加了血管性疾病、年齡以及性別等相關因素，與CHA DS2評分相比更為精確，因此其指導意義更大。新指南提出的抗栓方案明顯擴大了房顫患者需要服用華法林的指征。最新的2011年FACC/AHA/HRS指南對此未進一步進行更新和修改。

1 房顫轉律抗凝治療

轉率無論采用何種轉復方式(電擊或口服、靜脈用藥)，房顫持續(xù)≥48 h或持續(xù)時間不詳?shù)幕颊咴谛呐K復律前3周和復律后4周應進行抗凝藥物治療(INR 2.0～3.0)而對血流動力學不穩(wěn)定需要緊急心臟復律的房顫患者，可使用肝素，緊急心臟復律，再行OAC治療至少4周。對于房顫持續(xù)時間明確＜48 h或無血栓栓塞風險的患者，可在復律前靜滴肝素或根據(jù)體重調節(jié)低分子肝素治療量，復律后無需口服抗凝治療。

2 房顫抗凝非藥物治療

手術預防房顫血栓栓塞的非藥物方法:目前的外科左心耳手術治療分為經胸直視下切除/結扎左心耳。以及經胸腔鏡切除/結扎和應用封堵材料經心耳穿刺封堵左心耳［2］，經皮左心耳封堵(LAA)目前發(fā)現(xiàn)越來越多的的非風濕性心瓣膜病房顫患者左心房血栓起源于左心耳。ACC/AHA關于瓣膜性心臟病的指南中建議在二尖瓣手術中切除左心耳以減少中風的風險。

3 房顫藥物抗凝治療

華法林-維生素K拮抗劑(VKAs)。華法令抗凝治療的有效性和相對安全性，成為目前大多指南推薦的口服抗凝藥物。但其易受多因素影響，要定時檢測國際標準化比值以防引起出血或抗凝無效。非瓣膜性心房顫動抗凝研究(CATAF)結果證實，華法令低抗凝強度組(INR值在1.6～2.0)與標準抗凝強度組(INR值在2.0～3.0)比較，血栓栓塞事件無差異。

利伐沙班在非心臟瓣膜病性房顫患者中抗凝治療的III期臨床研究其結果與華法林控制INR(2～3)相比，利伐沙班卒中和血栓發(fā)生率較低，嚴重出血發(fā)生率相似，提示在非瓣膜病性房顫患者中利伐沙班療效與華法令相當，且無需劑量調整，無需監(jiān)測INR，可有望替代華法林。

阿哌沙班 AVERROSE研究［3］研究提示阿哌沙班療效明確優(yōu)于阿司匹林。ARISTOTLE研究其研究結果顯示明顯優(yōu)于華法林。基于 AVERROSE、ARISTOTLE研究結果，美國FAD預計在2012年批準上市。

依度沙班與利伐沙班一樣，依度沙班也是一種口服Xa因子直接抑制劑。依度沙班的安全性和耐受性可與華法林相似。正在進行的III期、多中心、全球性研究，該研究預期在2012年結束。

達比加群(dabigatran etexilate)為凝血因子Ⅱa，RE-LY研究提示達比加群優(yōu)于華法林，美國心臟協(xié)會(AHA)/2011房顫指南推薦達比加群酯可替代華法令用于房顫抗凝治療。AZD0837(一種西美加群的化學衍生物)AZD0837是一種新型口服抗凝劑。目前Ⅱ期隨機藥物試驗提示在非瓣膜病性房顫患者腦卒中和全身栓塞性疾病的預防中，AZD0837與華法林抑制血栓的療效相近.且出血風險較低。

4 特殊抗凝

4.1 房顫導管消融術后的抗凝治療，近年來房顫的導管消融治療的發(fā)展。術后3個月抗凝治療目前已達成共識，3個月后的遠期抗凝仍存在爭議。HRS/EHRA/ESCA關于經導管和手術消融治療房顫的專家共識推薦，對所有患者在房顫消融術后常規(guī)使用華法林最少2個月，之后是否應用，應根據(jù)非瓣膜性房顫卒中風險評分表，對于評分≥2的高?；颊撸ㄗh繼續(xù)接受標準抗凝治療。

4.2 急性冠狀動脈綜合征(ACS)隨著冠心病二級預防措施使用，ACS房顫發(fā)病率在下降，但仍有ACS患者患有房顫。房顫患者無論是否行PCI治療，應短期內(3～6個月)行三聯(lián)治療(華法林、阿司匹林、氯吡格雷)，此后長期應用華法林聯(lián)合氯吡格雷。

4.3 經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，房顫患者PCI術后短期應聯(lián)合應用華法林、阿司匹林及氯吡格雷治療，其中置入金屬裸支架者三者連用1個月，藥物洗脫支架至少聯(lián)用3個月，此后使用華法林聯(lián)合氯吡格雷或阿司匹林，加質子泵抑制劑、H2拮抗劑或抗酸藥治療(最多1年)，一年后若無冠狀動脈事件可長期單獨服用華法林。

國內房顫抗凝治療意識顯著落后于西方國家，有很多房顫患者未接受任何抗凝治療?，F(xiàn)今對房顫的發(fā)生機制的認識仍在不斷地探討與研究中。在目前階段，應根據(jù)具體的病例特點，臨床工作者的診療經驗結合循證醫(yī)學的指南來選擇最優(yōu)的抗凝治療方法。

［1］ Gage BF，Waterman AD，Shannon W，et al.Validation of clinical classification schemes for predicting stroke:results from the National Registry of Atrial Fibrillation.J Am Med Assoc，2001，13，285(22):2864-70.

［2］ Connolly SJ，Ezekowitz MD，Yusuf S.Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med，2009，17，361(12):1139-51.

［3］ Eikelboom JW，O’Donnell M，Yusuf S，et al.Rationale and designof AVERROES:apixabanversus acetylsalicylic acid to prevent stroke in atrial fibrillation patients who have failed or are unsuitable for vitamin K antagonist treatment.Am Heart J，2010，159(3):348-353.