家庭醫(yī)師是區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的基礎(chǔ)

王芳薇

（上海市普陀區(qū)長(zhǎng)征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200333）

家庭醫(yī)師是區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的基礎(chǔ)

王芳薇

（上海市普陀區(qū)長(zhǎng)征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200333）

建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是一項(xiàng)龐大的工程，是醫(yī)改下一步的工作重點(diǎn)，而此項(xiàng)工作并非一項(xiàng)孤立的改革舉措。如果不能通過(guò)更深層次的改革來(lái)解決，醫(yī)改就很難發(fā)揮其應(yīng)有的作用。要想改變目前無(wú)序就醫(yī)的現(xiàn)狀，逐步穩(wěn)妥地過(guò)渡到有序的就醫(yī)模式，家庭醫(yī)師工作是一項(xiàng)重要的任務(wù)。信息化是基礎(chǔ)，讓家庭醫(yī)師擁有充分可支配醫(yī)療資源是條件，規(guī)范、便捷的操作流程是必須，留住人才是關(guān)鍵。只有足夠關(guān)注了家庭醫(yī)師，醫(yī)療聯(lián)合體才會(huì)充滿活力。

家庭醫(yī)師；醫(yī)療聯(lián)合體

上海的大醫(yī)院人滿為患，“看病難、看病貴”成為社會(huì)最為關(guān)注的民生問(wèn)題之一。三甲醫(yī)院的日門(mén)診量一再被刷新，然而其中絕大部分疾病都是常見(jiàn)病和多發(fā)病，有很多患者甚至只是來(lái)配藥的。醫(yī)師每天要疲于應(yīng)付簡(jiǎn)單機(jī)械的配藥工作，很難有很多時(shí)間專(zhuān)注于疑難雜癥的思考。由于就診患者人數(shù)巨多，患者對(duì)醫(yī)院的滿意度下降，責(zé)怪醫(yī)院“三長(zhǎng)一短”，掛號(hào)繳費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、取藥等候時(shí)間長(zhǎng)、檢查候診長(zhǎng)，而診療時(shí)間卻比較短。無(wú)論病情嚴(yán)重與否，三級(jí)醫(yī)院都成為了大家的首選，甚至部分患者一天內(nèi)在不同的大醫(yī)院重復(fù)就診。醫(yī)療資源“過(guò)度使用”與“嚴(yán)重浪費(fèi)”情況普遍，而各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位混亂不堪更加重了群眾的這種就醫(yī)心理。

三級(jí)醫(yī)院應(yīng)以解決疑難病癥為主，二級(jí)醫(yī)院解決常見(jiàn)病和多發(fā)病，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以預(yù)防保健為主。針對(duì)目前這種狀況，探索構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合體——以三級(jí)綜合性醫(yī)院為龍頭，由若干個(gè)三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成，為就醫(yī)對(duì)象提供不同層次、相互補(bǔ)充的服務(wù)，以提高醫(yī)療資源使用效率，讓有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大作用[1]。

建立聯(lián)合體的目的：一是分流患者，解決大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院利用不足的問(wèn)題；二是帶動(dòng)和提高小醫(yī)院醫(yī)療水平與質(zhì)量[2]。建立“醫(yī)聯(lián)體”是醫(yī)改下一步的工作重點(diǎn)，而此項(xiàng)工作并非一項(xiàng)孤立的改革舉措，它涉及醫(yī)院的管理和運(yùn)營(yíng)、醫(yī)保的配額、頂層的設(shè)計(jì)、對(duì)民眾的宣傳等方方面面的問(wèn)題。如果不能通過(guò)更深層次的改革來(lái)解決，醫(yī)改就很難發(fā)揮其應(yīng)有的作用。要想改變目前無(wú)序就醫(yī)的現(xiàn)狀，逐步穩(wěn)妥地過(guò)渡到有序的就醫(yī)模式，我們還有許多的事情要做。2011年上海市統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示，75.4%受訪居民對(duì)家庭醫(yī)師制度表示歡迎；69.8%的受訪居民不贊成醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體的成功建立和推廣，與社區(qū)衛(wèi)生中心家庭醫(yī)師工作的開(kāi)展有著密不可分的關(guān)系。作為一名家庭醫(yī)師，提高健康管理的技能、學(xué)習(xí)良好的交流溝通技巧，固然是我們自身需要不斷完善的。但是圍繞著我們?nèi)粘９ぷ鞯拈_(kāi)展，有些問(wèn)題是亟待統(tǒng)一和規(guī)范的。只有將自下而上的實(shí)踐探索與自上而下的政策推進(jìn)緊密結(jié)合、無(wú)縫連接、實(shí)時(shí)互通，只有這樣梯度就醫(yī)才有可能，醫(yī)聯(lián)體才能良性運(yùn)作，得到認(rèn)可。

1 信息化是基礎(chǔ)

信息化是新醫(yī)改的重要基石，只有完善強(qiáng)大的信息化網(wǎng)絡(luò)，才能讓家庭醫(yī)師實(shí)現(xiàn)可及的、延續(xù)的、一生的服務(wù)，信息化建設(shè)要為家庭責(zé)任醫(yī)師服務(wù)。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要應(yīng)用遠(yuǎn)程會(huì)診、醫(yī)療隨訪、醫(yī)護(hù)學(xué)習(xí)、考核監(jiān)管等系統(tǒng)，促進(jìn)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和管理效率。信息交流與互動(dòng)最終要為社區(qū)居民和家庭責(zé)任醫(yī)師之間搭建一個(gè)良好的交流與溝通平臺(tái)。隨著人口老齡化現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，慢性疾病成為影響社區(qū)居民的主要健康問(wèn)題，因此對(duì)于高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性疾病的管理成為家庭醫(yī)師工作的重要組成部分。基本醫(yī)療只是家庭醫(yī)師工作的一個(gè)組成部分，家庭醫(yī)師不是提供盡可能多的高成本醫(yī)療服務(wù)，而是以較小成本維護(hù)居民健康為目標(biāo)。要想建立高質(zhì)量的健康檔案、管理好慢性疾病，是不可能離開(kāi)信息化的。沒(méi)有信息化的支持，再多的健康檔案也是死檔，所有的信息也只是信息的孤島。要構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，通過(guò)該平臺(tái)醫(yī)聯(lián)體各家單位的醫(yī)師可以調(diào)閱到患者在“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)任何一家醫(yī)院的X線光片、B超、心電圖等檢查結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查。同時(shí)，家庭醫(yī)師可以隨時(shí)在門(mén)診醫(yī)師工作站預(yù)約上級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)家門(mén)診。

2 擁有充分可支配醫(yī)療資源是條件

在政策上要給予家庭醫(yī)師必要的抓手與權(quán)力，使其能夠掌握足夠的診療資源，從而承擔(dān)起居民健康“守門(mén)人”的職能。家庭醫(yī)師擁有了充分的醫(yī)療資源支配權(quán)，才能讓簽約居民享受到簽約的便利和優(yōu)勢(shì)。在診療費(fèi)用的減免、常用藥物足量配給、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例的差距等方面，要給予政策的傾斜。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師工作站上不但能隨時(shí)預(yù)約專(zhuān)家門(mén)診，同時(shí)上級(jí)醫(yī)院還要預(yù)留專(zhuān)門(mén)的床位，讓簽約居民享受住院轉(zhuǎn)診綠色通道。只有“以患者為中心”讓已簽約居民真真切切感受到新醫(yī)改的實(shí)惠，他們將會(huì)是醫(yī)改最好的宣傳者和擁護(hù)者。家庭醫(yī)師不但擁有過(guò)硬的醫(yī)療診治水平、系統(tǒng)的健康管理，和居民建立了穩(wěn)固的伙伴式關(guān)系，還有強(qiáng)大的醫(yī)聯(lián)體作為支撐，這樣的“守門(mén)人”才會(huì)聚集越來(lái)越多的“粉絲”，才能吸引更多的居民首診到社區(qū)。

3 規(guī)范、便捷的操作流程是必須

要想在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)形成流暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制，就必須進(jìn)一步明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能、服務(wù)和職責(zé)范圍，并且要編寫(xiě)完整的服務(wù)手冊(cè)，確定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者收治標(biāo)準(zhǔn)，并出臺(tái)相應(yīng)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范轉(zhuǎn)診流程[3]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)師主要負(fù)責(zé)社區(qū)居民的健康教育、慢病隨訪、家庭病床、社區(qū)管理、常見(jiàn)疾病的診療為主。當(dāng)患者的疾病超出規(guī)定范圍，家庭醫(yī)師就應(yīng)當(dāng)根據(jù)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，向醫(yī)療聯(lián)合體中的上級(jí)單位進(jìn)行轉(zhuǎn)診。操作的流程要便捷迅速、安全有效。對(duì)于在轉(zhuǎn)診過(guò)程中可能出現(xiàn)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的相互推諉、扯皮等現(xiàn)象，要事先在制度上杜絕，確?；颊呒饶馨凑詹∏榈牟煌委熾A段得到及時(shí)的轉(zhuǎn)診，又能保證患者治療的有效性、連續(xù)性和安全性。在醫(yī)療聯(lián)合體中，要對(duì)二、三級(jí)醫(yī)院接收家庭醫(yī)師的轉(zhuǎn)診有數(shù)量上的規(guī)定。

4 留住人才是關(guān)鍵

隨著老一輩基層衛(wèi)生工作者的逐漸退休，規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)師日漸增多，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人才結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。如何完善家庭責(zé)任醫(yī)師有效的績(jī)效考核和激勵(lì)制度，對(duì)于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平具有重要意義。過(guò)去的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革中強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的重要性，但是單一的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)是不夠的。有研究表明，激勵(lì)對(duì)象的不同對(duì)于激勵(lì)結(jié)果存在著明顯的影響，在工資較低的情況下提高經(jīng)濟(jì)待遇對(duì)留住和激勵(lì)衛(wèi)生技術(shù)人員作用非常明顯，而工作條件和職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)對(duì)高學(xué)歷的年輕醫(yī)務(wù)工作者影響更大[4]。在當(dāng)今社會(huì)，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)的支撐是不行的，但只是經(jīng)濟(jì)上的鼓勵(lì)也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。要通過(guò)多種渠道留住人才，感情留人、事業(yè)留人，要讓年輕的家庭醫(yī)師看得到未來(lái)，要對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員在生活保障、戶籍編制、職稱晉升、社會(huì)榮譽(yù)等方面有足夠的傾斜政策，要讓他們對(duì)自己的工作有高度的認(rèn)同感。當(dāng)前有許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員尚未對(duì)于自己未來(lái)的規(guī)劃有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，也有部分剛進(jìn)入社區(qū)工作的高學(xué)歷人員對(duì)自身期望太高而導(dǎo)致對(duì)現(xiàn)有激勵(lì)的不滿。因此，要將物質(zhì)激勵(lì)與精神激勵(lì)相結(jié)合，充分考慮家庭責(zé)任醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展和認(rèn)知期望，提供更有針對(duì)性的激勵(lì)。

醫(yī)改是個(gè)世界性難題，構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是一項(xiàng)龐大的工程。如果將醫(yī)聯(lián)體比喻為一棵參天大樹(shù)，那么深扎在基層、穿梭于大街小巷的家庭醫(yī)師是埋藏在地底下的發(fā)達(dá)根系，是纖弱的根須和泥土相互融合、相互滲透，不斷吸收著水和養(yǎng)份，讓大樹(shù)充滿了勃勃生機(jī)。 所以家庭醫(yī)師是醫(yī)療聯(lián)合體的重要組成部分，也是新醫(yī)改的重頭戲，多從他們的角度出發(fā)，自下而上的實(shí)踐探索或許會(huì)讓大樹(shù)的根基更牢固。

[1] 周建瑩.提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率——上海探索構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體[J].醫(yī)院院長(zhǎng)論壇,2009,6(6):24.

[2] 金春林.對(duì)深化上海醫(yī)改的幾點(diǎn)思考[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2009,12 (4):75.

[3] 夏云,袁青,姜昌斌.上海市"瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體"運(yùn)行模式的現(xiàn)狀調(diào)查和對(duì)策研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(22):147.

[4] 李慧,孔鵬,于海寧,等.基層和公共衛(wèi)生人員工作行為影響因素分析[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2012,5(3):611.

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1671-8194（2013）23-0357-02