147例老年血液凈化患者的臨床護(hù)理體會(huì)

余海洋

血液凈化治療能有效的清除大量大、中、低分子物質(zhì)及炎性介質(zhì)，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，改善及維護(hù)循環(huán)、肝、腎、腦等功能，有效緩解臨床癥狀，降低死亡率。因此，它是臨床治療急性腎功能衰竭、急性或惡性心力衰竭、急性重癥胰腺炎等疾病引起的臟器功能減退或衰竭不可或缺的治療方法［1］。而老年患者常伴有感知減退、情緒多變，對(duì)治療缺乏信心，甚至出現(xiàn)孤獨(dú)、憂郁、悲觀、失望、多疑、懼怕、拒絕等心理。針對(duì)患者群體的特殊性和疾病的危重性，精心的護(hù)理顯得尤為重要。我科2010年1月－2012年6月對(duì)147例老年患者行血液凈化治療，現(xiàn)將護(hù)理情況介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年1月－2012年6月在我科接受血液凈化治療的147例老年患者，男性131例，女性16例，年齡72～102歲，平均年齡為83.2歲。原發(fā)?。簢?yán)重的急性腎功能衰竭31例，急情呼吸窘迫綜合征26例，急性心衰16例，慢性腎功能衰竭尿毒癥期15例，嚴(yán)重顱腦損傷10例，糖尿病10例，惡性高血壓9例，肝病綜合征8例，急性心肌梗死6例（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后3例），高鉀血癥5例，重癥胰腺炎3例，結(jié)腸癌多發(fā)轉(zhuǎn)移3例，乙醇中毒2例，一氧化碳中毒1例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1例，溺水1例。其中，合并2個(gè)臟器功能障礙的48例，合并3個(gè)臟器功能障礙的55例，合并4個(gè)臟器功能障礙的23例，合并4個(gè)以上臟器功能障礙的21例，同時(shí)需要人工輔助通氣的123例。

1.2 治療方法

采用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈留置雙腔或三腔導(dǎo)管作為血管通路。采用金寶Prismaflex、百特Aquarius、單泵床旁血液凈化機(jī)，選用金寶Prismaflex M100或費(fèi)森尤斯AV 600聚砜膜血濾器。應(yīng)用肝素鈉100mg（2ml）抗凝。出血或凝血機(jī)制差的患者采用無(wú)肝素治療。治療時(shí)間、置換液依患者病情和相關(guān)檢查指標(biāo)而定。

2 護(hù)理

2.1 治療前的護(hù)理

2.1.1 熟悉病情與治療方式

2.1.2 血管通路、血濾機(jī)與體位的準(zhǔn)備

①妥善固定深靜脈管或血透管，保持通暢。充分評(píng)估管道的通暢性，是否易于上機(jī)使用。如需置管或更換，做好置管的相關(guān)配合［2］。②根據(jù)醫(yī)囑、治療需要準(zhǔn)備好相應(yīng)的血濾機(jī)及相關(guān)儀器，管道安裝、連接緊密，妥善固定，充分預(yù)沖［3］。③妥善安置患者體位。初上機(jī)時(shí)盡量選擇平臥位。

2.1.3 健康宣教

老年患者由于感覺、知覺、視力、聽力、記憶力和想象力的衰退，宣教時(shí)應(yīng)充分考慮患者自身情況，盡量減少專業(yè)術(shù)語(yǔ)，采取形式多樣、適宜的方式以通俗易懂的言語(yǔ)來(lái)達(dá)到宣教效果，詳細(xì)告知患者治療方式、治療意義、治療過(guò)程中的配合。而對(duì)不配合的患者，詳細(xì)告知家屬和患者治療的方式、治療的必要性和取得配合的重要性，盡可能取得患者配合。對(duì)躁動(dòng)患者，根據(jù)病情征得家屬同意后，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)約束或鎮(zhèn)靜等處理，保證治療安全進(jìn)行。

2.1.4 心理護(hù)理

住院期間患者心情復(fù)雜，一方面擔(dān)心老伴身體，希望盡快好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室；另一方面因自己高齡，對(duì)治療信心不足，擔(dān)心治療效果不佳?；颊呷朐汉螅瑹崆榈亟哟?、安慰、鼓勵(lì)和支持，在做好宣教的基礎(chǔ)上為患者提供心理支持，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療。

2.2 治療時(shí)的護(hù)理

2.2.1 做好血濾機(jī)及管路的相關(guān)護(hù)理

以色列是世界上最貧水的國(guó)家之一，將水資源定為戰(zhàn)略資源，把水資源開發(fā)、保護(hù)和管理納入可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略，以完善的管理法律、有效的市場(chǎng)手段及健全的管理機(jī)構(gòu)加強(qiáng)水資源管理，以開源節(jié)流增加水供給量、減少水浪費(fèi)，用水效率達(dá)到世界先進(jìn)水平。以色列建國(guó)50多年來(lái)，農(nóng)業(yè)用水量以3倍的增長(zhǎng)支撐了12倍的增產(chǎn)。

①密切觀察血濾機(jī)工作情況，做好動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、置換液量、廢液量及各動(dòng)力泵運(yùn)轉(zhuǎn)情況的監(jiān)測(cè)。使用加溫器時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)加熱參數(shù)與效果。及時(shí)處理各種報(bào)警或故障，保證治療正常進(jìn)行。如遇斷電或報(bào)警、故障無(wú)法處置時(shí)，及時(shí)手動(dòng)回血，保證患者安全。②由于重力和牽引力的影響，防止因牽拉而引起管道脫出，要密切觀察，妥善固定，尤其是對(duì)躁動(dòng)患者，必要時(shí)給予制動(dòng)或鎮(zhèn)靜。血濾管道上禁止輸入液體。

2.2.2 嚴(yán)格操作技術(shù)

嚴(yán)格基本技術(shù)操作規(guī)程，遵守?zé)o菌操作要求；牽拉管道、換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，避免造成患者不適；嚴(yán)格配置置換液，配置時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作、現(xiàn)配現(xiàn)用原則，保持電解質(zhì)、酸堿平衡，并根據(jù)患者電解質(zhì)情況適時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整置換液配方［4］。

2.2.3 病情觀察

①密切監(jiān)測(cè)患者精神狀態(tài)、心率、血壓、血糖的變化，尤其注意上機(jī)前、上機(jī)后、回血后患者生命體征的變化。最初1h每10～20min監(jiān)測(cè)生命體征，1h后每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，病情危重者每30min監(jiān)測(cè)生命體征。②嚴(yán)格記錄出入量，每小時(shí)準(zhǔn)確記錄計(jì)算血濾置換出入量，嚴(yán)格控制血濾平衡。觀察患者全身水腫或脫水情況，通過(guò)觀察四肢皮膚、眼瞼等進(jìn)行評(píng)估，防止超濾過(guò)量。③定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和凝血功能，及時(shí)評(píng)估有無(wú)出血傾向，通過(guò)對(duì)皮膚、黏膜、排泄物、分泌物等進(jìn)行觀察。尤其注意使用抗凝劑患者。每4h監(jiān)測(cè)患者的腎功能、血清電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)血生化指標(biāo)情況，調(diào)整各種電解質(zhì)、酸堿的補(bǔ)充速度，及時(shí)更改置換液配方，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。根據(jù)患者病情和凝血指標(biāo)，選擇合適的抗凝方式，以延長(zhǎng)過(guò)濾器的使用壽命。無(wú)論采取何種抗凝方式，均需嚴(yán)密觀察各管路通暢程度，及時(shí)觀察有無(wú)凝血、漏血、血路不暢等情況。根據(jù)管路凝血情況，及時(shí)回輸血液，防止體外凝血發(fā)生［5］。嚴(yán)格掌握抗凝劑的使用［6］。④做好血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。危重患者微弱的血液動(dòng)力學(xué)變化即可導(dǎo)致病情加重。血流動(dòng)力學(xué)主要通過(guò)中心靜脈壓、一氧化碳等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)評(píng)估出入量是否平衡，避免出現(xiàn)血流量波動(dòng)過(guò)大、出水過(guò)快現(xiàn)象。⑤血液凈化治療過(guò)程中，合理應(yīng)用藥物，并注意追蹤、觀察各藥物應(yīng)用后的療效及副作用。⑥詳細(xì)、及時(shí)地書寫護(hù)理記錄，尤其置換液配方、出入液量，應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤。及時(shí)評(píng)估護(hù)理計(jì)劃、措施實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)新的護(hù)理問(wèn)題及時(shí)補(bǔ)充或修改護(hù)理計(jì)劃、措施。

2.2.4 心理護(hù)理

治療前有效的健康宣教是做好患者心理護(hù)理的重要基礎(chǔ)。針對(duì)老年患者的特殊性，我們?cè)谥委熎陂g，與患者多交流，了解其需求，對(duì)患者提出的問(wèn)題或疑惑，主動(dòng)進(jìn)行解釋或安慰，盡量讓患者滿意，以緩解或消除其緊張、焦慮和恐懼的心理。機(jī)器報(bào)警時(shí)要立即查找報(bào)警原因，同時(shí)立即按報(bào)警消音鍵消除報(bào)警后，向患者說(shuō)明原因，消除其緊張情緒，使其積極配合治療。本組患者大部分為人工輔助通氣者，對(duì)于使用呼吸機(jī)或不能用言語(yǔ)表達(dá)者，采用文字或圖示牌，與患者溝通。必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)師輔助。躁動(dòng)不安及極不配合者，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或約束帶約束躁動(dòng)肢體，使患者能接受或配合治療，保證治療安全。

2.2.5 基礎(chǔ)護(hù)理

老年患者自身活動(dòng)不便，再加上治療時(shí)管道較多，患者不愿意進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，在護(hù)理人員耐心講解護(hù)理并發(fā)癥后，均能接受并配合。由于血液凈化治療過(guò)程中，患者長(zhǎng)時(shí)間取臥位或同一體位會(huì)感到不適和煩躁，所有患者均使用氣墊床給予減壓。在不影響治療的前提下給予患者更換臥位、按摩肢體，并保持床單位、衣物干凈、整潔。人工輔助通氣患者，按照氣道管理標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格做好氣道護(hù)理［7］。做好患者的清潔護(hù)理。

2.3 治療后的護(hù)理

2.3.1 各種管道的護(hù)理

及時(shí)按要求進(jìn)行沖管；妥善固定，班班交接置管長(zhǎng)度，并做好記錄；每班查看置管部周圍皮膚情況，觀察有無(wú)紅腫、硬結(jié)、滲血、滲液、膿性分泌物，縫線是否固定在位，如發(fā)現(xiàn)管道堵塞、脫出，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并配合醫(yī)師做好處置；每日換藥，嚴(yán)格洗手，嚴(yán)格執(zhí)行換藥操作流程，注意無(wú)菌操作；合理使用深靜脈管及三通，避免強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、高滲性液體同時(shí)輸入；每日更換輸液管道。

2.3.2 病情觀察

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、中心靜脈壓、電解質(zhì)、凝血功能，防止繼發(fā)性并發(fā)癥。定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，如血象、電解質(zhì)、凝血功能等，每次或每療程結(jié)束后及時(shí)評(píng)估治療效果，并適時(shí)調(diào)整治療方案。

2.3.3 心理護(hù)理

治療結(jié)束后根據(jù)患者不同情況做好解釋、安慰和鼓勵(lì)工作，為下一次治療奠定基礎(chǔ)。

3 小結(jié)

147例接受血液凈化治療的患者雖都是病情危重的老年患者，但通過(guò)我們治療前充分的評(píng)估，與患者及其家屬進(jìn)行良好而有效的溝通；治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，正確識(shí)別和處理報(bào)警問(wèn)題，記錄準(zhǔn)確、及時(shí)，嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)程，生活上耐心、細(xì)致的給予照料，大大地降低了血液凈化治療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理效果，且經(jīng)過(guò)連續(xù)治療后，患者病情均有不同程度的好轉(zhuǎn)，為后期治療提供了良好的支持。

［1］ 徐文君，吳國(guó)偉，傅聲武，等.連續(xù)性血液濾過(guò)治療22例危重病臨床觀察.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，21（2）：93.

［2］ 邱影，沙麗艷，林冬梅，等.血液凈化126例中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12（1）：221.

［3］ 李桂榮，張敏.淺談血液透析的護(hù)理與操作.中外醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，10（1）：101.

［4］ 劉婷婷.床旁血濾置換液的管理與護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（9）：1377－1379.

［5］ 張仲華，嚴(yán)賀，童輝，等.改良式無(wú)肝素抗凝聯(lián)合鹽水沖洗法在連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(guò)中的應(yīng)用.護(hù)理研究，2012，26（2A）：338－340.

［6］ 譚芬葉.普通肝素劑量調(diào)整在連續(xù)性血液凈化中的應(yīng)用及護(hù)理.求醫(yī)問(wèn)藥，2012，10（3A）：325.

［7］ 彭司淼，張麗娣.機(jī)械通氣患者氣道管理的綜合護(hù)理措施.當(dāng)代護(hù)士·學(xué)術(shù)版，2012（3中）：11－13.