袁海波教授辨證論治原發(fā)性高血壓病經(jīng)驗(yàn)*

祝珍珍，孫天福，袁智宇

(1.河南中醫(yī)學(xué)院2011級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450008； 2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

原發(fā)性高血壓又稱(chēng)高血壓病，是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征[1]。高血壓病是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，至今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。臨床以頭暈、頭痛為主要臨床癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”的范疇。

1 病因復(fù)雜，當(dāng)分內(nèi)外

袁老認(rèn)為本病病因復(fù)雜，發(fā)病特點(diǎn)多呈緩慢漸進(jìn)的。但究其發(fā)病原因，可分為內(nèi)因、外因兩個(gè)方面。外因多為飲食不節(jié)、勞逸失度、起居無(wú)常、情志刺激，內(nèi)因多為先天稟賦不足、后天失調(diào)、年老體虛、陰陽(yáng)失衡。平素飲食不節(jié)、過(guò)食肥甘厚味、偏嗜辛辣，或過(guò)度飲酒均可損傷脾胃，致使脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，久而化熱，痰熱內(nèi)生；或嗜煙日久，致使肺氣受損，宣降失常，氣血津液運(yùn)行輸布異常。酒為濕熱之最，傷陰助濕。徐靈胎，《內(nèi)經(jīng)詮釋》云:“酒性純陽(yáng)，陰虛得之則蒸熱致?lián)p；酒質(zhì)純漿，陽(yáng)虛得之則助濕致虛。”或嗜食咸鹽，血脈凝滯，耗傷腎水，水不涵木，肝火旺盛或肝陽(yáng)上亢，導(dǎo)致血壓升高。勞累過(guò)度或房勞虛耗，致使腎精虧耗，精不化血，血虛生風(fēng)。長(zhǎng)期過(guò)度的腦力勞動(dòng)，暗耗陰血；或喜臥懶動(dòng)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行緩滯，脾胃功能減弱，氣傷血瘀，痰瘀濕濁內(nèi)生，郁久化火，痰火上擾，引起血壓升高。情志刺激，七情損傷:精神緊張或惱怒憂(yōu)傷，肝氣郁滯，郁久化火，肝火上炎；或素體陽(yáng)亢，肝火亢盛，日久耗傷肝腎之陰，陰不斂陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，致使血壓升高。起居無(wú)常，素喜熬夜，日久耗傷陰液，致使虛火內(nèi)生，肝木不得涵養(yǎng)，也可出現(xiàn)血壓升高。內(nèi)因:先天稟賦不足，后天失于調(diào)養(yǎng)。家族素有高血壓病史，致使先天之精血不足，后天失于調(diào)養(yǎng)，或不節(jié)飲食，或勞逸過(guò)度，或憂(yōu)思善怒，均可誘發(fā)血壓升高。年老體虛，氣血虧乏，陰陽(yáng)失衡，“年四十，而陰氣自半”，年老腎虧，真陰耗損，導(dǎo)致腎陰不足，水不涵木，肝陽(yáng)偏亢；或婦人天癸竭，陰血衰少，形成血壓升高。以上內(nèi)、外兩因相互影響，是形成原發(fā)性高血壓的主要病因。

2 臨證辨治，以肝為先

袁老認(rèn)為原發(fā)性高血壓的病機(jī)是肝臟及其相關(guān)臟腑功能失調(diào)，以“風(fēng)、火、痰、虛”為主要病理因素的疾病。

2.1 風(fēng)

風(fēng)動(dòng)是以眩暈時(shí)作，發(fā)無(wú)定時(shí)，或頭痛時(shí)作，來(lái)去迅速，伴見(jiàn)惡心嘔吐，肢麻項(xiàng)強(qiáng)，舌紅苔黃，脈象弦長(zhǎng)有力等為主癥。風(fēng)陽(yáng)挾胃氣上沖，則見(jiàn)眩暈頭痛、惡心嘔吐；風(fēng)動(dòng)經(jīng)脈攣急，則見(jiàn)肢麻項(xiàng)強(qiáng)、舌暗紅、脈弦細(xì)等擾動(dòng)氣血之征?！秲?nèi)經(jīng)》始載“因風(fēng)致眩”之言。《素問(wèn)·至真要大論》云:“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄端貑?wèn)·骨空論》云:“風(fēng)者百病之始也?！憋L(fēng)為陽(yáng)邪，主動(dòng)，其性開(kāi)泄，善行數(shù)變，游竄上下，是急性起病的因素。風(fēng)木之氣善動(dòng)，動(dòng)則作眩作暈，常由肝陽(yáng)化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛動(dòng)風(fēng)、血虛生風(fēng)所致。沈金鰲在其《雜病源流犀燭》中云:“眩暈，肝風(fēng)病也?！泵鞔_了肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)與本病的發(fā)生非常密切。華岫云也在《臨證指南醫(yī)案·眩暈門(mén)》按語(yǔ)中指出:“此證之原，本之肝風(fēng)；當(dāng)與肝風(fēng)、中風(fēng)、頭風(fēng)合而參……頭為六陽(yáng)之首，耳目口鼻皆系清空之竅。所患眩暈者，非外來(lái)之邪，乃肝膽之風(fēng)陽(yáng)上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞?！痹吓R證以養(yǎng)陰平肝熄風(fēng)為法，方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。該方以養(yǎng)陰重鎮(zhèn)緩急之藥為主，方中加入川楝子、茵陳、以疏肝為法，順肝之性，以防重鎮(zhèn)太過(guò)引起肝之逆返，加重病情。若見(jiàn)手足震顫、肢體麻木者，加羚羊角、全蝎、蜈蚣、姜黃、雞血藤、桑枝，以增強(qiáng)熄風(fēng)通絡(luò)的作用；痰熱較重者，加膽南星、天竺黃、竹瀝、全瓜蔞化痰清熱；肝火旺盛、頭目作脹者，加夏枯草、白蒺藜、石決明、珍珠母、苦丁茶、羅布麻、菊花以平肝瀉火。

2.2 火

以頭痛劇烈，時(shí)作時(shí)止，伴見(jiàn)急躁易怒，目赤面紅，耳鳴如潮，口苦口干，便秘溲黃，脈弦數(shù)或弦實(shí)有力為主癥。頭痛、目赤面紅、耳鳴如潮為肝火循經(jīng)上擾所致；肝火熾盛，內(nèi)耗津液，故口苦口干、便秘溲黃、脈弦數(shù)或弦實(shí)有力，為肝火熾盛、氣血燔涌之征。關(guān)于“因火致眩說(shuō)”的論述始見(jiàn)于金代劉完素的《河間六書(shū)》，曰:“風(fēng)火皆陽(yáng)，陽(yáng)多兼化，陽(yáng)主乎動(dòng)，兩陽(yáng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)?！被鹦陨涎祝鹉苌L(fēng)，風(fēng)火上擾清竅，則眩暈作矣。袁老臨證以清肝鎮(zhèn)驚、養(yǎng)陰安神為法，方用天麻鉤藤飲加減。方中天麻、鉤藤、石決明平肝鎮(zhèn)驚，清熱熄風(fēng)；梔子、黃芩清肺、三焦之熱；杜仲、桑寄生養(yǎng)陰補(bǔ)腎；茯神、夜交藤寧心安神；川牛膝、益母草活血利水，引藥下行。肝火旺盛者，加夏枯草、龍膽草、牡丹皮直折火勢(shì)；失眠多夢(mèng)者，加炒棗仁、合歡皮、生龍骨、牡蠣、珍珠母以寧心安神、平肝潛陽(yáng)；膽火上擾耳鳴嚴(yán)重者，加苦丁茶、羅布麻、蟬蛻、黃柏、知母、白芍、玄參以清瀉肝腎之火、滋養(yǎng)肝腎之陰。

2.3 痰

以頭昏蒙如裹，伴見(jiàn)胸悶 、嘔惡、納呆、便溏，形體肥胖，舌淡胖暗有瘀點(diǎn)，舌苔膩、脈滑或弦滑為主癥。痰邪內(nèi)阻，上蒙清竅，故可見(jiàn)時(shí)時(shí)頭昏蒙如有物裹；痰濕阻遏胸陽(yáng)，則胸悶嘔惡；痰濕困脾，見(jiàn)納呆便溏、形體肥胖、舌淡胖暗有瘀點(diǎn)、舌苔膩；脈滑或弦滑為痰濕內(nèi)盛之象。張仲景首創(chuàng)“因痰致?！闭f(shuō)，《金匱要略》曰：“心下有痰飲，胸脅支滿(mǎn)，目眩。”《丹溪心法·頭?！吩?“無(wú)痰不作眩，痰因火動(dòng)，又有濕痰者。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性高血壓的發(fā)病與肥胖有關(guān)，中醫(yī)學(xué)自古就有“肥人多痰濕”的記載。若過(guò)食肥甘厚味、偏嗜辛辣、過(guò)度飲酒損傷脾胃，致使脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，久而化熱，痰熱內(nèi)生；或思慮勞倦致使脾運(yùn)失常，飲食水谷不能化生精微，反聚濕生痰；或素體陽(yáng)虛，脾陽(yáng)不足，致使痰濕內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，血行不利致瘀，痰瘀交阻為病。袁老以祛痰化濕兼活血通絡(luò)為法，方取二陳湯合當(dāng)歸芍藥散加減。二陳湯為治痰之祖方，配以當(dāng)歸芍藥散之活血利水方，可健脾祛痰活血，養(yǎng)陰利水通絡(luò)。根據(jù)病情可選加地龍、僵蠶、竹瀝、海浮石、生牡蠣、益母草、葶藶子、枳實(shí)，理氣祛痰，活血通絡(luò)。

2.4 虛

以頭暈頭痛反復(fù)發(fā)作，乏力，伴見(jiàn)兩目干澀，手足蠕動(dòng)，面部烘熱、口燥咽干、耳鳴或腰膝酸軟，舌紅少苔，脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)，為主癥。肝腎陰血虧虛，不能上榮，故頭暈、頭痛反復(fù)發(fā)作；陰血不足，清竅、肢體失于濡養(yǎng)，故耳鳴、目澀、手足蠕動(dòng)；陰虛不能制陽(yáng)，虛熱內(nèi)生，故面部烘熱、口燥咽干、舌紅少苔、脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)，均為肝陰不足、虛熱內(nèi)生之象?！疤撝卵Ｖf(shuō)”始于《靈樞·口問(wèn)》，曰:“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴，頭為之苦頃，目為之眩?！薄毒霸廊珪?shū)·眩暈》云:“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳?！备闻K體陰而用陽(yáng)，肝陰與肝陽(yáng)共寓于肝中，一方面肝陰對(duì)于肝陽(yáng)起到資助的作用，保證肝臟在外的生理功能得以正常發(fā)揮；另一方面又對(duì)肝陽(yáng)起到一定的制約作用，保證其不會(huì)過(guò)亢。在臨床辨證上，肝陰不足即是腎陰不足，有所謂“肝腎同源”之說(shuō)。肝藏血，腎藏精，藏血與藏精的關(guān)系，實(shí)際上即是精和血之間存在著相互滋生、相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。腎為先天之本，主藏精生髓。若腎陰不足或肝陽(yáng)過(guò)亢，耗傷肝腎之陰；或家族素有高血壓病史，或房勞虛耗，或年老腎虧，真陰耗損；或嗜食咸鹽，血脈凝滯；或長(zhǎng)期過(guò)度的腦力勞動(dòng)，或素喜熬夜等，均可導(dǎo)致肝腎之陰血不足，血壓升高。袁老常以滋陰養(yǎng)血、柔肝清熱為法，方選滋水清肝飲加減。該方由六味地黃丸和丹梔逍遙散化裁而來(lái)，以補(bǔ)益肝腎之陰為主，同時(shí)兼顧養(yǎng)血清熱，補(bǔ)中有瀉，養(yǎng)中有清。若日久陰損及陽(yáng)，袁老常用地黃飲子加減，以達(dá)陰陽(yáng)雙補(bǔ)之功效。若氣血不足，可選用歸脾湯加天麻、鉤藤、蒸首烏，以養(yǎng)血益氣、平肝祛風(fēng)；若腎精虧虛，可選用左歸飲選加黃精、百合、桑寄生、杜仲、北沙參、女貞子，以補(bǔ)益腎陰、健脾養(yǎng)肺。

3 小 結(jié)

袁老臨證常講，原發(fā)性高血壓的病機(jī)和臨床癥狀復(fù)雜而多變，其病位雖然在于肝，然肝為五臟之賊，肝陰不足，肝陽(yáng)亢盛，又常傷及他臟。傷心則血行不利，傷肺則津液不布，傷脾則失運(yùn)生痰，傷腎則耗陰水，也是形成高血壓的病理因素。在實(shí)際的臨床見(jiàn)證中，雖以風(fēng)、火、痰、虛為主要病理因素，但4者多相互交雜為病。少陽(yáng)相火與厥陰風(fēng)木為表里，風(fēng)助火勢(shì)，火助風(fēng)威，總是相因?yàn)榛?，而痰飲上逆多緣于脾腎虧虛。眩暈的發(fā)作，并非風(fēng)、火、痰、虛4者各自單獨(dú)為患，多是綜合致病。歷代深諳此理者，如陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》卷4曰:“蓋風(fēng)非外來(lái)之風(fēng)，指厥陰風(fēng)木而言，與少陽(yáng)相火同居，厥陰氣逆，則風(fēng)生而火發(fā)，故河間以火風(fēng)立論也。風(fēng)生必挾木勢(shì)而克土，土病則聚液而成痰，故仲景以痰飲立論，丹溪以痰火立論也。究之腎為肝母，腎主藏精，精虛則腦?？斩^重，故《內(nèi)經(jīng)》以腎虛及髓海不足立論也。其言虛者，言其病本；其言實(shí)者，言其病象。理本一貫?！比绺位馃胧⒖蓪?dǎo)致熱極生風(fēng)，火熱之邪遇風(fēng)愈盛，風(fēng)火相助，可成風(fēng)火熾盛之證；而風(fēng)邪也可鼓動(dòng)痰濕，挾痰為患，形成風(fēng)痰上擾證；痰邪為患，郁久化熱生火，又可形成痰火內(nèi)結(jié)證；肝腎陰血虧虛之證虛極可導(dǎo)致“陰虛動(dòng)風(fēng)”，而風(fēng)、火、痰3邪為患日久致使陰精耗損，又可出現(xiàn)虛實(shí)交雜之證。故臨床辨治時(shí)需靈活掌握，主次兼顧，總以平調(diào)氣血陰陽(yáng)為總的治療原則。

[1]陸再英，鐘南山.西醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:251-264.