飛秒激光制瓣LASIK 術(shù)后感染性角膜炎

張 媛 張 巖 呂 剛

飛秒激光制瓣準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis，LASIK）因其具有較高的安全性，較好的預(yù)測(cè)性和較少的并發(fā)癥，已經(jīng)逐漸成為屈光不正患者首選的手術(shù)方法。 飛秒激光是一種以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的近紅外激光，波長(zhǎng)為1 053 nm，持續(xù)時(shí)間只有幾個(gè)至幾百個(gè)飛秒。 它是通過(guò)光裂解爆破作用，每一個(gè)脈沖在光爆破時(shí)產(chǎn)生一個(gè)微離子，每一個(gè)離子需要蒸發(fā)大約1 微米的角膜組織，蒸發(fā)掉的角膜組織會(huì)產(chǎn)生擴(kuò)展的水泡和二氧化碳?xì)馀?，水泡和氣泡很快被角膜組織吸收，同時(shí)角膜組織被分離。 在對(duì)角膜組織進(jìn)行爆破的同時(shí)，飛秒激光對(duì)周圍組織不產(chǎn)生熱效應(yīng)和沖擊波效應(yīng)。通過(guò)計(jì)算機(jī)控制的光路傳輸系統(tǒng)可以將數(shù)以萬(wàn)計(jì)的脈沖作用于角膜的相同基質(zhì)層內(nèi)，從而產(chǎn)生該基質(zhì)層的層間分離（即角膜瓣）〔1〕。 該手術(shù)方法能夠大幅減少微型角膜板層刀制作角膜瓣有關(guān)并發(fā)癥，如：角膜瓣制作不全、游離瓣、紐扣瓣、瓣厚薄不均、皺褶瓣、瓣移位等。由于LASIK 手術(shù)是在健眼上進(jìn)行，術(shù)中和術(shù)后發(fā)生任何并發(fā)癥患者都很難接受，因此要高度重視。雖然LASIK 術(shù)中保留了角膜上皮和前彈力層的完整性，降低了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，但感染性角膜炎的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)，已引起眼科醫(yī)生的重視。 本文就飛秒激光制瓣LASIK 術(shù)后感染性角膜炎的發(fā)病率、病原體、感染因素、臨床診治和預(yù)防等方面做一綜述。

1 發(fā)病率

就目前報(bào)道來(lái)看，準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)后感染性角膜炎的發(fā)病率在0%～1.5%之間。2002 年P(guān)ushker 等〔2〕統(tǒng)計(jì)LASIK術(shù)后感染性角膜炎的發(fā)病率為0.1%～1.2%；2003 年Karp 等〔3〕統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率為0.02%～0.1%；2004 年Chang 等〔4〕報(bào)其發(fā)病率為0%～1.5%；2003 年10 月美國(guó)白內(nèi)障和屈光手術(shù)協(xié)會(huì)（ASRCS)通過(guò)問(wèn)卷和Email 調(diào)查統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率為0.03%〔5〕。2005 年我國(guó)梁慶豐〔6〕等報(bào)告過(guò)LASIK 術(shù)后感染性非結(jié)核分支 桿 菌 性 角 膜 炎1 例；2007 年，我 國(guó) 武 櫻〔7〕曾 報(bào) 告1 320 例（2 640 眼) 屈光不正手術(shù)患者中有15 例20 眼發(fā)生過(guò)感染性角膜炎，發(fā)生率為0.75%。 由于漏報(bào)或不報(bào)，這些報(bào)告數(shù)據(jù)并非十分準(zhǔn)確，實(shí)際的發(fā)生率可能更高，需要進(jìn)行大范圍調(diào)查。

2 主要病原體

LASIK 術(shù)后感染性角膜炎的主要病原體有①分支桿菌，包 括 龜 分 支 桿 菌〔8〕、偶 發(fā) 分 支 桿 菌〔9〕、Szulgai 分 支 桿 菌〔10〕等；②革蘭陽(yáng)性菌，包括金黃色葡萄球菌〔11〕、肺炎鏈球菌〔12〕、表皮葡 萄 球 菌〔13〕、星 形 奴 卡 菌〔14〕、紅 球 菌〔15〕、顆 粒 丙 酸 桿 菌〔16〕等；③真 菌，包 括 腐 皮 鐮 刀 菌〔17〕、黃 曲 霉 菌〔18〕、煙 曲 霉 菌〔19〕、白 色念珠菌〔20〕等；④革蘭陰性菌，包括綠膿假單胞菌〔21〕、粘質(zhì)沙雷氏桿菌〔22〕等。 較常見(jiàn)的病原體是分支桿菌、革蘭陽(yáng)性菌和真菌，也有多種病原微生物共同致病的報(bào)道。

3 感染因素

3.1 造成感染性角膜炎的原因

LASIK 術(shù)后感染性角膜炎的原因主要包括三方面：（1）醫(yī)源性：包括手術(shù)室環(huán)境、器械、敷料消毒滅菌不徹底及手術(shù)操作不規(guī)范。 （2）患者自身因素：結(jié)膜囊?guī)Ь?、潛伏單皰病毒性角膜炎、流行性角膜炎、鄰近器官病灶感染及患者免疫力低下?（3）外界環(huán)境：術(shù)后接觸污染的環(huán)境，其病原微生物有細(xì)菌、病毒、棘阿米巴、真菌、衣原體、結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體等。

3.2 圍手術(shù)期導(dǎo)致感染的原因

3.2.1 術(shù)前導(dǎo)致感染的因素主要有：（1） 術(shù)前未使用抗生素滴眼液。 （2）角膜炎癥未痊愈時(shí)手術(shù)，如單皰病毒性角膜炎或眼附屬器感染未痊愈時(shí)手術(shù)如瞼緣炎、淚囊炎等。 （3）瞼內(nèi)翻倒睫。 （4）長(zhǎng)期配戴角膜接觸鏡。 （5）干眼癥伴持續(xù)性角膜上皮缺損。（6）HIV 感染抵抗力低下。（7）術(shù)前消毒不嚴(yán)格、結(jié)膜囊沖洗不徹底。 （8）術(shù)前反復(fù)多次滴表面麻醉藥，引起角膜上皮水腫剝脫。

3.2.2 術(shù)中導(dǎo)致感染的因素有：（1）術(shù)中皮膚、瞼緣、睫毛和空氣中存在的微生物導(dǎo)致感染。 （2）手術(shù)過(guò)程中的污染如手術(shù)器械、敷料、布巾被污染，滴眼液的污染，和手術(shù)操作過(guò)程污染。 （3）手術(shù)環(huán)境：手術(shù)室人員過(guò)多或人員頻繁出入手術(shù)室。（4）術(shù)中角膜瓣下過(guò)度沖洗，結(jié)膜囊內(nèi)液體返流。（5）飛秒激光制瓣后在等待層間氣泡吸收過(guò)程中，患者用手接觸術(shù)眼或等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，結(jié)膜囊內(nèi)油脂和分泌物過(guò)多，易致瓣下感染。

3.2.3 術(shù)后導(dǎo)致感染的因素有：（1）滴眼藥水方法錯(cuò)誤，眼藥水瓶嘴被污染。 （2）術(shù)后未注意眼部衛(wèi)生。 （3）長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致角膜抗感染能力下降或術(shù)后角膜感覺(jué)神經(jīng)受損，敏感性下降。 （4）術(shù)后外傷致角膜上皮損傷或角膜瓣移位。

4 發(fā)病時(shí)間及臨床表現(xiàn)

4.1 發(fā)病時(shí)間

LASIK 術(shù)后感染性角膜炎最早的發(fā)病時(shí)間為術(shù)后24 小時(shí)〔23〕，最長(zhǎng)為450 d〔3〕，Solomon 等〔23〕報(bào)告多 在 術(shù)后11 d～6 周發(fā)生，平均20 d。Ritterband 等〔24〕根據(jù)LASIK 術(shù)后感染性角膜炎的發(fā)病時(shí)間將其分為急性、亞急性和遲發(fā)性：急性感染為術(shù)后1 d 至1 周內(nèi)發(fā)生，亞急性感染為術(shù)后2 至6 周，遲發(fā)性感染在術(shù)后2 個(gè)月發(fā)生。 Chang 等〔4〕研究顯示，革蘭陽(yáng)性菌感染多發(fā)生于術(shù)后7 d 以內(nèi)，分支桿菌感染多發(fā)生于術(shù)后10 d 以后，真菌感染一般在術(shù)后3 周至1 個(gè)月左右出現(xiàn)癥狀。

4.2 臨床表現(xiàn)

LASIK 術(shù)后感染性角膜炎的臨床表現(xiàn)與普通角膜炎相似，癥狀主要有眼紅、疼痛、畏光、流淚、分泌物增多、視力下降等，也有少部分患者無(wú)明顯癥狀；體征有睫狀充血或混合性充血、角膜浸潤(rùn)（包括角膜瓣浸潤(rùn)、層間浸潤(rùn)、基質(zhì)床浸潤(rùn)或三者同時(shí)存在）、角膜潰瘍、瓣溶解、前房反應(yīng)，甚至出現(xiàn)前房積膿和眼內(nèi)炎。

革蘭陽(yáng)性球菌感染者常有疼痛、分泌物多、上皮損害、瓣溶解或脫位，查體可見(jiàn)圓形或橢圓形病灶，潰瘍周邊清晰，致密的浸潤(rùn)灶，周圍組織水腫。 革蘭陰性菌感染者多表現(xiàn)為快速發(fā)展的角膜液化性壞死，其中銅綠假單胞菌引起的感染具有特征性，角膜浸潤(rùn)迅速擴(kuò)展為粘液性壞死，潰瘍浸潤(rùn)灶及分泌物略帶黃綠色，前房積膿嚴(yán)重，感染如不控制，可導(dǎo)致角膜壞死、穿孔、全眼球炎。

真菌感染起病慢，癥狀輕，角膜浸潤(rùn)灶呈灰白色或黃白色，外觀干燥而粗糙，潰瘍表面由菌絲和壞死組織形成邊界清楚的灰白隆起病灶（菌絲苔被），感染灶旁可見(jiàn)樹(shù)根樣浸潤(rùn)灶（偽足）或孤立的結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)（衛(wèi)星灶），菌絲灶周圍有時(shí)出現(xiàn)灰白色環(huán)形浸潤(rùn)（免疫環(huán)），角膜內(nèi)皮斑，50%患者早期出現(xiàn)前房積膿，嚴(yán)重的基質(zhì)潰瘍壞死可導(dǎo)致角膜穿孔和真菌性眼內(nèi)炎。

近年來(lái)非結(jié)核分支桿菌（NTM)感染有上升趨勢(shì)，LASIK術(shù)后感染性角膜炎中，NTM 為最多見(jiàn)致病微生物之一。 首例LASIK 術(shù)后NTM 角膜炎是Reviglio 等〔25〕于1998 年報(bào)告 的。NTM 為嗜酸桿菌，抗酸染色陽(yáng)性，屬于條件致病菌，廣泛存在于不同溫度和濕度條件下的周圍環(huán)境中，可在土壤、牛奶、動(dòng)物體表及健康人群的體表和體液中檢出，這種細(xì)菌可污染多種水源，尤其是醫(yī)院中的試劑、沖洗液，已成為醫(yī)院感染中最常見(jiàn)的細(xì)菌之一。 LASIK 術(shù)后非結(jié)核分支桿菌感染發(fā)病呈慢性過(guò)程，平均潛伏期2～3 周。 感染早期的體征包括睫狀充血，角膜基質(zhì)灰白浸潤(rùn)，開(kāi)始為小的上皮下浸潤(rùn)，之后浸潤(rùn)范圍逐漸擴(kuò)大，邊緣浸潤(rùn)不規(guī)則、羽毛狀外觀，雪花狀或碎玻璃樣白斑，衛(wèi)星灶，病灶融合形成瓣下膿腫，嚴(yán)重者可產(chǎn)生角膜瓣壞死，前房炎癥反應(yīng)。

5 診斷

病因診斷需依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，出現(xiàn)眼紅、疼痛、畏光流淚、分泌物增多、視力下降等癥狀應(yīng)高度懷疑感染性角膜炎，可進(jìn)行結(jié)膜囊分泌物及病灶標(biāo)本的涂片和培養(yǎng)。 病灶部位若浸潤(rùn)表淺，可刮取角膜上皮或淺基質(zhì)進(jìn)行染色鏡檢及培養(yǎng)；浸潤(rùn)較深應(yīng)掀開(kāi)角膜瓣取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，盡早確診并明確病原體，以利于針對(duì)性治療、用藥。 標(biāo)本的涂片染色應(yīng)采用革蘭染色、Giemsa 染色、果莫里染色和齊尼二氏抗酸染色法；細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)常規(guī)接種于血瓊脂、巧克力瓊脂、薩布羅右旋糖瓊脂、巰基乙酸酯肉湯及勒-詹二氏培養(yǎng)基上培養(yǎng)〔25〕。 只有上述方法的聯(lián)合應(yīng)用才能鑒定出一些不常見(jiàn)的細(xì)菌，如奴卡菌屬、非典型分支桿菌及真菌等。 此外，還可借助于分子生物學(xué)方法如PCR 和DNA 測(cè)定、熒光染色法、角膜活體組織檢查等，鑒定菌屬，指導(dǎo)治療。

6 鑒別診斷

LASIK 術(shù)后感染性角膜炎應(yīng)與彌漫性板層角膜炎（diffuse lamellar Keratitis，DLK)相鑒別，因治療藥物不同，誤診誤治可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 DLK 是一種非感染性炎癥，以下特征有助于鑒別診斷：DLK 是一種自限性疾病； 浸潤(rùn)灶局限于層間，既不向前方角膜瓣也不向后方基質(zhì)床發(fā)展；浸潤(rùn)灶呈多灶性、彌漫性分布，多在手術(shù)殘存的碎屑周圍聚集；無(wú)或輕度的前房反應(yīng)；無(wú)角膜上皮損害；無(wú)或輕度睫狀充血及結(jié)膜充血。

7 治療

LASIK 術(shù)后感染性角膜炎的治療方法包括藥物治療、角膜瓣的沖洗及手術(shù)治療。 治療的原則為：藥物治療與手術(shù)治療相結(jié)合，局部治療與全身治療相結(jié)合。 LASIK 術(shù)后若發(fā)生感染性角膜炎應(yīng)在采集標(biāo)本送檢后立即全身和局部應(yīng)用光譜抗生素，在取得病原體培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后再調(diào)整為相應(yīng)的敏感藥物。

對(duì)急性感染的病例，除進(jìn)行微生物培養(yǎng)外，應(yīng)盡量清除角膜層間病灶并用抗生素沖洗層間，若角膜瓣壞死，需切除角膜瓣以便抗生素更好的滲入角膜組織。 對(duì)非急性感染的病例，則對(duì)角膜層間浸潤(rùn)進(jìn)行清除，然后聯(lián)合使用抗生素進(jìn)行沖洗。 Abshire 等〔20〕對(duì)比多個(gè)體外試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第四代喹諾酮類藥物莫昔沙星和加替沙星對(duì)龜分支桿菌和偶發(fā)分支桿菌引起的感染性角膜炎的治療效果明顯優(yōu)于阿米卡星、克拉霉素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星及左氧氟沙星等，莫昔沙星優(yōu)于加替沙星。

盡管采取積極的局部治療，仍有部分患者因藥物不敏感而需手術(shù)治療，包括角膜瓣切除和板層角膜移植術(shù)。 LASIK術(shù)后感染性角膜炎如治療及時(shí)，部分患者角膜可恢復(fù)透明，但大多會(huì)遺留不同程度、大小不同的角膜云翳或瘢痕，患者視力可受到不同程度的影響。

8 預(yù)防措施

8.1 術(shù)前措施

（1）積極治療干眼癥、瞼緣炎、結(jié)膜炎、淚囊炎等眼附屬器感染，待炎癥得到控制后再手術(shù)。 （2）預(yù)防性使用抗生素滴眼液，有效降低結(jié)膜囊的細(xì)菌數(shù)量。 （3）術(shù)前沖洗結(jié)膜囊要徹底，動(dòng)作要輕柔，避免沖洗液壓力過(guò)大致角膜上皮損傷。 （4）嚴(yán)格皮膚消毒包括睫毛和眉毛。 單眼手術(shù)野消毒范圍：上界超過(guò)眉毛至發(fā)際，鼻側(cè)過(guò)對(duì)側(cè)眼中線，下界平口角，顳側(cè)至發(fā)際耳屏前。 （5）手術(shù)室環(huán)境，如空氣、地面、物體的嚴(yán)格消毒，定期做細(xì)菌培養(yǎng)；溫濕度的控制。 （6）規(guī)范洗手、刷手制度，術(shù)者及手術(shù)室工作人員定期做手細(xì)菌培養(yǎng)。 （7）軟性角膜接觸鏡停戴1～2 周。 （8）有感冒等呼吸系統(tǒng)疾病的人員暫不參與手術(shù)。（9）手術(shù)當(dāng)日禁止化妝。（10）術(shù)前避免頻繁滴表面麻醉藥。 （11）術(shù)前囑患者洗澡徹底清洗頭面部，進(jìn)入手術(shù)室前更換隔離衣，戴鞋套，帽子。

8.2 術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作

（1）手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作：鋪無(wú)菌孔巾，塑料貼膜將瞼緣和睫毛與手術(shù)區(qū)分離開(kāi)，戴無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。 （2）術(shù)中使用的器械高壓滅菌消毒，對(duì)直接接觸眼部手術(shù)過(guò)程的所有器械認(rèn)真清潔處理，已高壓滅菌的手術(shù)器械在接觸組織前應(yīng)行平衡鹽液沖洗。 （3）海綿、角膜刀、開(kāi)瞼器等手術(shù)器械一人一眼更換，防止交叉感染。 （4）角膜瓣下適度沖洗，及時(shí)吸除角膜瓣周圍及結(jié)膜囊內(nèi)的液體，避免結(jié)膜囊內(nèi)液體返流。 （5）手術(shù)應(yīng)用的任何液態(tài)物品如表面麻醉藥、平衡鹽液、眼藥水等均應(yīng)一次性使用，不應(yīng)再用于他人手術(shù)。 （6）使用高質(zhì)量的物品，無(wú)碎屑、殘?jiān)?、纖毛等脫落入基質(zhì)層間界面內(nèi)。 （7）避免復(fù)位干燥角膜瓣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免角膜水腫或角膜上皮損傷、脫水、皺縮、形成細(xì)微皺褶。 角膜瓣復(fù)位不好，不密閉，易導(dǎo)致瓣下感染。 （8）當(dāng)患者術(shù)畢或手術(shù)上下床擺體位時(shí)動(dòng)作要輕，鋪手術(shù)巾時(shí)動(dòng)作要輕柔，盡量減少敷料的抖動(dòng)。（9）手術(shù)室人員數(shù)量控制，避免頻繁出入手術(shù)室，減少人員流動(dòng)。 （10）飛秒激光制瓣后在等待層間氣泡吸收過(guò)程中，囑患者勿用手觸摸術(shù)眼及醫(yī)護(hù)人員看層間氣泡吸收情況時(shí)接觸患眼注意無(wú)菌。 （11）醫(yī)護(hù)人員避免頻繁往返于有菌區(qū)和無(wú)菌區(qū)，造成手術(shù)間空氣污染。 （12）術(shù)畢點(diǎn)廣譜抗生素滴眼液。

8.3 術(shù)后合理用藥及嚴(yán)密隨訪

（1）術(shù)后早期戴透明的保護(hù)眼罩和防護(hù)鏡，囑患者勿用力揉眼、擠眼，避免因此造成角膜瓣移位。 （2）滴眼液瓶口不要被污染。 （3）術(shù)后注意用眼衛(wèi)生，避免與寵物、花木嚴(yán)密接觸、短期禁止游泳。 （4）局部應(yīng)用抗生素及促進(jìn)角膜上皮生長(zhǎng)的藥物，對(duì)預(yù)防感染有一定幫助。 （5）定期術(shù)后復(fù)查，對(duì)患者的主訴不要忽視。

總之，飛秒激光制瓣LASIK 術(shù)后感染性角膜炎較少見(jiàn)，但一旦發(fā)生將嚴(yán)重危害視力，目前對(duì)預(yù)防LASIK 術(shù)后感染性角膜炎的發(fā)生，已引起眼科界的高度重視。 做好術(shù)前術(shù)眼檢查及準(zhǔn)備，做好術(shù)后護(hù)理及健康教育，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及消毒制度，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，切斷感染途徑是預(yù)防術(shù)后感染，達(dá)到手術(shù)預(yù)期效果的關(guān)鍵。

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