精神藥物所致呃逆的識別與處理

孫振曉 于相芬

（山東省臨沂市精神衛(wèi)生中心精神科，山東臨沂276005）

精神藥物所致呃逆的識別與處理

孫振曉 于相芬

（山東省臨沂市精神衛(wèi)生中心精神科，山東臨沂276005）

多種精神藥物可引起呃逆，為了提高臨床對精神藥物所致呃逆的認(rèn)識，本文對呃逆的定義與原因、精神藥物所致呃逆的診斷、鑒別診斷及發(fā)病機(jī)制等作一綜述。

精神藥物；呃逆；藥品不良反應(yīng)

應(yīng)用某些藥物治療時偶可引起呃逆副反應(yīng)[1]，為了提高臨床醫(yī)師對精神藥物所致呃逆的認(rèn)識，利用“PubMed”系統(tǒng)，以“psychotropics”、“hiccups”、“side effect”等主題詞進(jìn)行檢索，同時，利用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）以及萬方數(shù)據(jù)庫，以“精神藥物”、“呃逆”、“不良反應(yīng)”等主題詞進(jìn)行檢索，對1976年1月 -2012年6月間公開發(fā)行的醫(yī)藥期刊上有關(guān)精神藥物引起的呃逆的病例報道及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，對呃逆的定義與原因、精神藥物所致呃逆的診斷、鑒別診斷及發(fā)病機(jī)制等進(jìn)行綜述。

1 呃逆的定義及原因

呃逆是由于膈肌、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或3～ 5頸髓以上中樞神經(jīng)受到刺激后引起一側(cè)或雙側(cè)膈肌的陣發(fā)性痙攣，當(dāng)呃逆頻繁或持續(xù)發(fā)作并影響睡眠可稱為頑固性呃逆。引起呃逆的常見原因?yàn)槲改c道及相關(guān)的迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)刺激，其他原因有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝疾?。òǖ外浹Y、低鈣血癥、低碳酸血癥及尿毒癥等）、精神障礙及藥物等[1]。某些用于治療呃逆的藥物（如苯二氮類藥物、抗多巴胺能藥物）有時也可引起呃逆[1]。

2 精神藥物所致呃逆的診斷

在應(yīng)用精神藥物后出現(xiàn)呃逆，且能夠排除胃腸道疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝疾病及精神障礙等其他原因，通過減藥或停藥后呃逆消失，重新用藥后呃逆再現(xiàn)，可以診斷為精神藥物所致呃逆。

3 精神藥物所致呃逆

3.1 抗精神病藥物

3.1.1 氯氮平 張永強(qiáng)[2]報道1例男性精神分裂癥患者，應(yīng)用氯氮平治療，25 mg，3次/d，于入院后第6天加至 50 mg，3次 /d，次日患者出現(xiàn)呃逆，為持續(xù)性，每次約 25 min，感胸悶，飲食減少，休息時仍存在。觀察3天未消失。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，食道、胃部鋇餐透視未見異常。亦無麻醉藥成癮、酗酒及能引起呃逆的其他軀體疾病病史。于住院第11天，減少氯氮平劑量至25 mg，3次/d，呃逆逐漸減輕，2天后消失。將氯氮平加量至50 mg，3次/d，2天后又出現(xiàn)呃逆，減量后呃逆減輕，停藥后未再出現(xiàn)呃逆。王業(yè)濤等[3]報道1例31歲的男性精神分裂癥患者，給予氯氮平300 mg/d，2周后漸增至 600 mg/d，精神癥狀好轉(zhuǎn)，但呃逆不止。Solla P等[4]報道 1例阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s Disease）患者應(yīng)用氯氮平引起持續(xù)呃逆。

3.1.2 利培酮 張素輝等[5]報道2例利培酮所致頑固性呃逆。1例為26歲男性因精神分裂癥給予利培酮治療，首劑 1 mg/d，1周后漸增至3 mg/d，精神癥狀減少，但出現(xiàn)持續(xù)性呃逆，夜不能平臥，給予對癥處理并轉(zhuǎn)消化內(nèi)科治療均不見好轉(zhuǎn)，呃逆癥狀持續(xù)3天。停服利培酮后次日呃逆癥狀消失。另1例為43歲男性，因偏執(zhí)性精神障礙給予利培酮治療，首劑1 mg/d，1周后漸增至5 mg/d，患者出現(xiàn)呃逆癥狀，持續(xù)3天，對癥治療無效，停用利培酮換用喹硫平治療，對癥處理后患者呃逆癥狀消失。Cheng YM等[6]報道1例21三體綜合征年輕患者應(yīng)用利培酮引起呃逆。

3.1.3 喹硫平 喻東山[7]報道1例17歲男性，診斷精神分裂癥，給予喹硫平治療，首劑 50 mg，2次 /d，3天后增至 100 mg，2次/d，11天后增至中午100 mg，晚上150 mg，出現(xiàn)呃逆，19天后，增至150 mg，2次/d，呃逆聲音變響，頻度增加，最高時30 s 1次，安靜時呃逆頻繁，被環(huán)境吸引時呃逆停止，屏氣治療無效，加服奮乃靜2 mg，2次/d，呃逆緩解。

3.1.4 阿立哌唑 國外有2例阿立哌唑引起呃逆的報道。Ray P等[8]報道1例器質(zhì)性情感障礙患者應(yīng)用阿立哌唑后出現(xiàn)呃逆。Yeh YW等[9]報道1例精神分裂癥合并腦癱的患者在利培酮換用阿立哌唑后出現(xiàn)持續(xù)呃逆，并認(rèn)為腦損傷及換用藥物促發(fā)了呃逆的發(fā)生。

3.1.5 奮乃靜 一般認(rèn)為，多巴胺（DA）拮抗藥如氟哌啶醇和氯丙嗪可通過阻斷上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，抑制膈神經(jīng)的興奮性而治療呃逆[10]。Miyaoka H等[11]報道 1例服用奮乃靜后出現(xiàn)嚴(yán)重的呃逆，并認(rèn)為是DA拮抗藥引起呃逆的首例報道。

3.2 抗抑郁藥

許風(fēng)金等[12]報道 2例氟西汀引起呃逆，均為男性，61～ 63歲，診斷為抑郁癥，給予口服氟西汀后均出現(xiàn)呃逆，停藥后即可緩解。

Thompson DF等[13]認(rèn)為，在藥物引起呃逆的報道中，皮質(zhì)激素類及苯二氮類藥物引起呃逆較多。Micallef J等[14]報道苯二氮類藥物引起呃逆3例。在1項(xiàng)2種劑型的氯甲西泮（片劑及口服液）生物等效性的交叉對照研究中，12例受試者，中間有7天的清除期，發(fā)現(xiàn)2例為應(yīng)用氯甲西泮2 mg后出現(xiàn)呃逆，分別在10 min及40 min內(nèi)緩解，其中1例再次應(yīng)用氯甲西泮后再發(fā)。另1項(xiàng)在睡眠剝奪及勞拉西泮引起的鎮(zhèn)靜作用對眼掃視運(yùn)動影響的研究中，發(fā)現(xiàn)1例在口服單一劑量的勞拉西泮 2 mg后 3 h 15 min后出現(xiàn)呃逆，45 min后緩解。曹翠明[15]報道1例地西泮引起呃逆，男，74歲，因入睡困難給予地西泮 5 mg，口服，約40 min后患者出現(xiàn)呃逆癥狀，30 min未緩解，給予顛茄10 mg口服，效果不佳，給予阿托品0.5 mg口服，40 min后呃逆停止。有3例咪達(dá)唑侖引起呃逆的報道[16-18]，如Arroyo-cózar M等[16]報道1例咪達(dá)唑侖用于纖維支氣管鏡檢查鎮(zhèn)靜時，發(fā)生呃逆。Winstead DK[19]報道1例氯氮引起呃逆。

4 精神藥物所致呃逆的病理機(jī)制

精神藥物所致呃逆的病理機(jī)制尚未闡明，可能涉及腦干和髓質(zhì)的DA、5-羥色胺（5-HT）、阿片類物質(zhì)、鈣通道及γ-氨基丁酸（γ-GABA）通路[1]，與神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)、易感性、不同藥物之間的作用等多種因素有關(guān)。DA、5-HT和γ-GABA神經(jīng)遞質(zhì)在呃逆的發(fā)生中起重要作用[8]。D2受體功能增強(qiáng)可引起呃逆。喹硫平阻斷DA神經(jīng)元突觸前膜上的5-HT2A受體，引起DA脫抑制性釋放，且喹硫平阻斷5-HT2A/D2受體的比值高，因而DA釋放增加的程度可能超過對D2受體的直接阻斷，引起D2受體功能增強(qiáng)，導(dǎo)致呃逆[7]。氯氮平對5-HT2A受體阻斷作用大于D2受體，能減少5-HT神經(jīng)元對DA神經(jīng)元及其在額葉的投射纖維的抑制作用，使D2受體的功能相對增強(qiáng)[2]。阿立哌唑具有部分D2受體激動作用和阻斷5-HT2A受體效應(yīng)而產(chǎn)生呃逆[9]。

5 精神藥物所致呃逆的鑒別診斷

5.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦血管病等可引起呃逆。但應(yīng)有相應(yīng)的病史及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)異常，腦部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）或腦血管造影等可明確診斷。

5.2 腹部疾病

某些腹部疾病可引起呃逆，但常有腹部的癥狀和體征，如腹痛、腹脹、食欲缺乏等消化道癥狀，如系幽門梗阻引起者，患者可有上腹脹痛、惡心、嘔吐，嘔吐物中有宿食，腹部檢查有胃型及蠕動波。腹部體征，如腹部壓痛、肝脾腫大、腹部腫塊等，如系消化道穿孔可出現(xiàn)急腹癥的體征，肝濁音界縮小或消失，腹部X線平片可見膈下游離氣體。B超、CT、MRI檢查可發(fā)現(xiàn)肝、膽、胰腺的病變；X線鋇劑造影、內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃腸道的疾患。

5.3 胸部疾病

某些胸部疾病可引起呃逆，但有胸肺的癥狀和體征。如咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，體格檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)疾病的體征。X線胸片對肺部疾患、胸膜病變、縱隔病變的診斷有重要意義。必要時可做CT、MRI或支氣管鏡檢查明確診斷。

5.4 代謝疾病

某些代謝疾病，如低鉀血癥、低鈣血癥、低碳酸血癥及尿毒癥等可引起呃逆，此時，有相應(yīng)的癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查有陽性發(fā)現(xiàn)。

5.5 精神性呃逆

多有癔癥史，常因精神因素而誘發(fā)，在情緒激動時呃逆發(fā)生或加重，精神刺激消除后呃逆停止或減弱，睡眠時呃逆不發(fā)作。

6 小結(jié)

多種精神藥物可引起呃逆，精神藥物所致呃逆的病理機(jī)制尚未闡明，可能涉及腦干和髓質(zhì)的DA、5-HT、阿片類物質(zhì)、鈣通道及γ-GABA通路，可能與神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)、易感性、不同藥物之間的作用等多種因素有關(guān)。臨床醫(yī)師應(yīng)及時對精神藥物引起的呃逆進(jìn)行識別和處理，以提高患者的生活質(zhì)量。

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Identification and Treatment of Psychotropic Drug-induced Hiccups

Sun Zhenxiao，Yu Xiangfen（Psychiatry Department of Linyi Municipal Mental Health Center of Shandong Province，Shandong Linyi 276005，China）

Many psychotropic drugs could cause hiccups.In order to make a better understanding of psychotropic drug-induced hiccups in clinical practice，this article made a review on the definition and causes of hiccups，diagnosis，differential diagnosis and pathomechanism of psychotropic drug-induced hiccups.

Psychotropic Drug；Hiccups；Adverse Drug Reaction

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.01.007

2012-04-13）

孫振曉，男，主任醫(yī)師。研究方向：臨床精神醫(yī)學(xué)。通訊作者E-mail：szx.ywk@163.com