神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)癥狀的血栓性血小板減少性紫癜1例

郭福玲,唐麗麗

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院: 1內(nèi)科干部門診,2醫(yī)務(wù)部病案室,大連 116021）

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一種少見疾病。雖然該病的發(fā)病率相對(duì)較低，年發(fā)病率為 4/106，但有增加趨勢(shì)[1]。多數(shù)患者起病急驟，病情兇險(xiǎn)，病死率極高，可達(dá)90%以上[2]。以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)者，容易被誤診為腦血管病等而延誤治療。通過分析和探討大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的1例TTP患者的神經(jīng)系統(tǒng)臨床特點(diǎn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，利于早期診斷和正確治療。

1 臨床資料

患者，女，62歲。因發(fā)作性頭痛、頭暈伴惡心3d，突發(fā)言語不清、右上肢活動(dòng)不靈4h，于2012年2月2日入住神經(jīng)內(nèi)科?；颊哂谌朐呵?d無明顯誘因活動(dòng)后突發(fā)頭痛、頭暈，表現(xiàn)為前額部脹痛，伴惡心未吐，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴耳聾及肢體活動(dòng)障礙，無失語、感覺障礙、精神及意識(shí)障礙。休息后上述癥狀可消失，活動(dòng)后則再發(fā)或加重。就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，行頭CT檢查未見明顯異常。4h前患者于活動(dòng)中突發(fā)言語不清伴右上肢活動(dòng)不靈繼而麻木，并逐漸波及到右下肢，數(shù)分鐘后上述癥狀恢復(fù)如常。又出現(xiàn)頭痛、頭暈伴惡心。否認(rèn)病前感染史。既往糖尿病病史17年，規(guī)律服用五行化糖片，血糖控制可。乙肝病史20年。冠心病、房顫病史10年。入院查體：心率72次/min，律絕對(duì)不齊。神清，四肢肌力及肌張力正常，腱反射對(duì)稱正常，病理征未引出，感覺檢查無異常，余未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)、血脂、血糖、血電解質(zhì)基本正常。心電圖提示：房顫。頭CT回報(bào)：未見明顯異常。診斷為短暫性腦缺血發(fā)作，2型糖尿病，冠心病、心律失常（房顫）。予以阿司匹林、丹紅、乙酰谷酰胺、尼莫地平等治療后好轉(zhuǎn)。2月4日實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下。尿常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)27.60/μl；白細(xì)胞計(jì)數(shù)31.3/μl；尿蛋白（+）。血常規(guī)：血紅蛋白 100 g/L；血小板計(jì)數(shù)22×109/L。因血小板、血紅蛋白低及血尿，停用阿司匹林?；颊哂?月6日頭痛、頭暈較前緩解，突發(fā)左手食指、中指麻木，后出現(xiàn)左上肢麻木并左手抬舉無力。余查體未見明顯異常。經(jīng)血液科醫(yī)師會(huì)診，補(bǔ)充診斷血小板減少及輕度貧血原因待查。進(jìn)一步查補(bǔ)體C3，C4、抗核抗體等免疫指標(biāo)及血小板抗體均無異常。加氨肽素片治療。2月10日白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.79×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.24×1012/L、血紅蛋白 95g/L、血小板計(jì)數(shù) 13×109/L。2月12日患者體溫38℃，右側(cè)頸部可見片狀出血點(diǎn)，骨穿檢查結(jié)果：本骨髓血小板減少癥伴繼發(fā)貧血，不排除 TTP可能。網(wǎng)織紅細(xì)胞比例 5.10%，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)164.7×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞未成熟比例12.6%，網(wǎng)織血小板6.9%。頭MRI示：腦白質(zhì)脫髓鞘改變；頭核磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）未見異常。腎功能無異常。診斷考慮血小板減少伴輕度貧血原因待查，TTP可能性大；2型糖尿病，冠心病、心律失常（房顫）。轉(zhuǎn)入血液科。2月 14日歸納病史如下：患者近10余日間斷發(fā)熱伴頭痛，體溫最高達(dá) 38℃，有反復(fù)、易變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；可疑腎臟受累表現(xiàn)（尿蛋白+，肌酐、尿素氮、尿酸均無異常）；血小板減少同時(shí)血小板抗體不高，有持續(xù)加重的貧血，該貧血符合微血管病變性溶血性貧血——發(fā)病初期貧血不重，隨病情進(jìn)展貧血逐漸加重。網(wǎng)織紅細(xì)胞比例及絕對(duì)值升高，Coombs￠test和 Ham￠s test實(shí)驗(yàn)均為陰性，骨髓象示紅系增生明顯，表現(xiàn)為增生性貧血同時(shí)外周血破碎紅細(xì)胞增多，符合血栓性血小板減少性紫癜。給予糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍80mg/d靜脈點(diǎn)滴）同時(shí)改善循環(huán)及止血治療。2月18日患者出現(xiàn)間斷性煩躁、疼痛，胡言亂語，考慮 TTP神經(jīng)癥狀加重，復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白 84g/L，血小板計(jì)數(shù) 9.4×109/L，纖維蛋白原1.45g/L。治療上給予血漿置換1070ml，持續(xù)時(shí)間1.5h。同時(shí)輸注新鮮冰凍血漿 1000ml+冷沉淀因子 4U+血小板 1份。2月 21日又同樣血漿置換一次，并輸注新鮮冰凍血漿2000ml+冷沉淀因子8U+紅細(xì)胞2U?；颊呔駹顟B(tài)較前好轉(zhuǎn)，可少量進(jìn)食。查體：周身無新鮮出血點(diǎn)，靜脈穿刺處有陳舊性瘀斑，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.75×109/L、血紅蛋白63.20g/L、血小板計(jì)數(shù)38.40×109/L，2月24日患者病情明顯好轉(zhuǎn)，自覺乏力，余無不適，停用靜脈激素，改用醋酸潑尼松30mg/d口服，患者要求出院。

2 討 論

TTP是一種嚴(yán)重的微血管血栓-出血綜合征，其臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、血小板減少性紫癜、微血管內(nèi)溶血性貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腎臟損害五聯(lián)征。在臨床上并不都出現(xiàn)，各個(gè)癥狀出現(xiàn)順序差別很大，各個(gè)器官在發(fā)生微血栓時(shí)臨床表現(xiàn)各不相同，造成對(duì)本病的誤診率很高。TTP的病因不明，少數(shù)患者與藥物、感染、妊娠、結(jié)締組織病、腫瘤等有關(guān)，目前認(rèn)為 TTP的發(fā)生與纖維蛋白溶解作用下降、前列腺環(huán)素釋放減少、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、金屬蛋白酶 ADAMTS13缺乏致 von Willebrand因子（von Willebrand factor，vWF）異常多聚體的產(chǎn)生等血液凝固功能異常有關(guān)[3]。微血栓的形成不僅會(huì)引起血小板的消耗性減少，繼發(fā)出血。而且沉積后會(huì)造成微血管狹窄，影響紅細(xì)胞的順利通過，致使紅細(xì)胞變形、損傷甚至破碎，發(fā)生微血管病性溶血性貧血。多數(shù) TTP患者起病急、病情兇險(xiǎn)、體征多變，容易被誤診和漏診，并且相當(dāng)數(shù)量的患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（主要是腦損害）為首發(fā)表現(xiàn)且差距很大，可有短暫性腦缺血發(fā)作、偏癱、單癱、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙等，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，還可有共濟(jì)失調(diào)、不自主運(yùn)動(dòng)、視野缺損、失語、感覺障礙、精神癥狀等多種表現(xiàn)。且癥狀嚴(yán)重程度與影像學(xué)異常不成比例。

本例患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，后相繼出現(xiàn)發(fā)熱伴頭痛及反復(fù)、易變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、進(jìn)行性貧血、血小板減少及皮膚淤血、可疑腎功能損害（雖僅有尿蛋白+，不足以說明腎功能損害，但并不影響診斷）及典型外周血片等可確診為 TTP。治療上，對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，血漿置換的有效率為60%～70%，甚至達(dá)90%。主要治療機(jī)制是移除了vWF聚合體和免疫復(fù)合物，并且補(bǔ)充ADAMTS13。另據(jù)報(bào)道，大劑量丙種球蛋白沖擊可能有效。如沒有條件進(jìn)行血漿置換，也可輸注新鮮冰凍血漿。腎上腺糖皮質(zhì)激素常常需要聯(lián)合血漿置換或輸注新鮮冰凍血漿[4]。

因此，當(dāng)以神經(jīng)精神癥狀首發(fā)的伴出血、血小板減少的病例，神經(jīng)科醫(yī)師應(yīng)警惕 TTP的可能，以免誤診及漏診。

[1]Muffin RJ,Murry JA. Thrombotic thromboeytopenic purpura:aetiology,pathophysiology and treatment[J]. Blood Rev,2006,20(1): 51-60.

[2]張 凌,陳琳瑛,卞維靜,等. 血漿置換成功治療血栓性血小板減少性紫癜一例[J]. 中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志,2010,16(1): 70.

[3]RivkinA. Thrombotic thrombocytopenic purpura induced by metronidazole vaginal gel[J]. Pharmacotherapy,2007,27(7):1058-1061.

[4]任 麗,張 楠,周廣喜. 血栓性血小板減少性紫癜合并多發(fā)性腦梗死一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(3): 315.