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    高齡急性心肌梗死患者1例溶栓后支架植入術(shù)的治療體會(huì)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2013-05-17 07:20:30梁錦軍王躍嶺袁明杰王少波黃從新
    中華老年多器官疾病雜志 2013年1期
    關(guān)鍵詞:高齡溶栓指南

    梁錦軍,黃 鶴,夏 豪,王躍嶺,袁明杰,楊 靖,王少波,楊 波,黃從新

    (武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科,武漢 430060)

    隨著人口老齡化,老年人急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的發(fā)病率逐漸增高,成為導(dǎo)致老年人死亡的最常見疾病[1]。20世紀(jì)80年代初期開展溶栓治療時(shí),年齡在70歲以上的患者大多被列為溶栓禁忌證。目前,國內(nèi)外學(xué)者指出盡管高齡心肌梗死溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)大,但獲益更大,可積極使用[2],特別是近10年來再灌注治療(包括溶栓、介入或外科血運(yùn)重建術(shù))在老年AMI人群中的應(yīng)用逐漸增多,對于改善老年AMI患者的預(yù)后起到了有益的作用[1,3]。本文報(bào)道1例高齡AMI患者溶栓治療效果,并結(jié)合AMI的治療指南進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

    1 臨床資料

    患者,男性,80歲。2010年12月22日9∶00無誘因出現(xiàn)胸前區(qū)劇痛,伴左上肢酸脹、出汗、惡心、頭昏,無心慌、呼吸困難,自含服“速效救心丸”,癥狀無緩解,于武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科就醫(yī),查心電圖(electrocardio-gram,ECG)示“急性廣泛前壁心肌梗死”,予以吸氧、口服阿司匹林片300mg,波立維片300mg,以“急性廣泛前壁心肌梗死”收治入院?;疾∫詠恚癫?,無睡眠,食欲差,大小便未排,體力差,體質(zhì)量正常。既往史:腦震蕩史,高血壓史十余年,收縮壓150mmHg左右,長期服用伲福達(dá)20mg/d治療,控制在正常范圍;否認(rèn)糖尿病、腦血管意外、出血性疾病史;近期無重大手術(shù)史。無煙酒嗜好,無藥物過敏史。入院查體:體溫36.4℃,脈搏60次/min,呼吸頻率20次/min,血壓110/60mmHg。神志清楚,平車送入病房,急性重病容,呼吸平穩(wěn),面色蒼白,皮膚多汗,口唇無紫紺,頸靜脈無怒張,雙下肺呼吸音粗,少許細(xì)濕啰音,心界略向左下擴(kuò)大,心率60次/min,律齊,未聞及雜音,腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,雙下肢輕度水腫。12月23日心肌梗死3項(xiàng)肌酸激酶同工酶升高至89.23μg/L,肌紅蛋白升高至155.73ng/L,心肌肌鈣蛋白I升高至95.67μg/L,活化部分凝血活酶時(shí)間升高至53.1。

    入院后立即給予抗血小板、調(diào)脂、吸氧、心電血壓血氧飽和度監(jiān)測等治療,根據(jù)心電圖變化和癥狀診斷為急性前壁心肌梗死(圖1A),且高齡,仍有胸痛,遂與患者及家屬溝通后擬行溶栓治療(發(fā)病后330min),患者及家屬表示同意,遂給予愛通立(50mg)靜脈溶栓治療,患者溶栓后2h內(nèi)胸痛癥狀基本緩解,心電圖ST段回落超過50%,考慮再通(圖1B)。

    圖1 心電圖檢查結(jié)果Figure 1 Electrocardiogram of the patient A: 溶栓前; B: 溶栓后

    2010年12月29日行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI),多體位造影提示,左前降支(left anterior descending,LAD)近中段輕中度狹窄,左回旋支(left circumflex,LCX)開口處重度狹窄。遂行PCI治療,追加肝素6000U,沿導(dǎo)絲送入6FBL3.0指引導(dǎo)管至左冠狀動(dòng)脈開口,送指引導(dǎo)絲至LAD遠(yuǎn)端,2.0mm×20.0mm球囊預(yù)擴(kuò)后,置入3.0mm×24.0mm支架1枚,造影示支架釋放滿意,無殘余狹窄,TIMI血流3級(jí)。術(shù)中患者未訴不適、術(shù)畢拔管,右側(cè)橈動(dòng)脈壓迫止血后返回病房?;颊咝g(shù)后恢復(fù)良好,一周后給予帶藥出院;患者出院后堅(jiān)持藥物治療,未再發(fā)作胸悶不適。

    2011年2月4日因藥物吃完自行停藥,上午10∶00許,患者無明顯誘因再發(fā)胸悶不適,位于胸骨中段,手掌大小范圍,以悶痛為主,伴有雙上肢麻木。不伴有出汗,無心慌、氣短,無惡心、嘔吐,無黑曚及暈厥,遂急診入院,考慮“急性冠脈綜合征”,給予對癥治療后,癥狀好轉(zhuǎn)出院?,F(xiàn)隨訪18個(gè)月,患者堅(jiān)持藥物治療,再未訴胸悶心悸等癥狀。

    2 討 論

    大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,早期再灌注治療是挽救AMI患者生命的重要手段[1,2]。 靜脈溶栓治療由于其操作方便、經(jīng)濟(jì)、快速及易于在基層醫(yī)學(xué)單位開展而更具推廣意義[5],本例患者選擇溶栓治療,并擇期行PCI治療取得了良好效果。但在實(shí)際臨床工作中,作為AMI主要發(fā)病人群的老年患者,接受溶栓治療的比例卻隨著年齡的增長而降低,尤其是大于75歲的高齡患者。這與高齡患者癥狀不典型、就診延遲錯(cuò)過溶栓時(shí)間窗有一定關(guān)系,更多的是由于醫(yī)生、患者及家屬顧慮發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(如顱內(nèi)出血、室壁破裂等)風(fēng)險(xiǎn)增大而寧愿選擇保守治療[5]。為此,結(jié)合該病例,現(xiàn)就高年齡患者溶栓的相關(guān)問題進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

    2.1 溶栓的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)

    (1)兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV,肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV),起病時(shí)間<12h,年齡<75歲(ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應(yīng)證)。對前壁心肌梗死、低血壓(收縮壓<100mmHg,1mmHg=0.133kPa)或心率增快(>100次/min)患者治療意義更大。(2)ST段抬高,年齡>75歲。對這類患者,無論是否溶栓治療,AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。因此,慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證)。(3)ST段抬高,發(fā)病時(shí)間12~24h,溶栓治療收益不大,但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者,仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證)。(4)高危心肌梗死,就診時(shí)收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>110mmHg,這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大,應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對這類患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降壓,將血壓降至150/90mmHg后再行溶栓治療。對這類患者有條件應(yīng)考慮直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)或支架置入術(shù)(ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證)。其溶栓的最佳時(shí)機(jī)為癥狀發(fā)生后3h內(nèi),而癥狀發(fā)生3~6h之間亦可進(jìn)行溶栓治療[1,2]。

    2.2 溶栓后PCI

    溶栓后即刻PCI治療AMI安全有效,早期再通率高,心肌梗死面積小,更有利于保護(hù)心室功能,且不增加出血并發(fā)癥[6]。溶栓治療成功后擇期PCI可以達(dá)到完全血運(yùn)重建的目的,且同時(shí)處理非梗死相關(guān)血管病變,達(dá)到TIMI血流3級(jí),手術(shù)成功率高,未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥,有效改善了心肌梗死后的心肌缺血,改善患者左室功能,明顯減少心血管事件的發(fā)生。因此,對于靜脈溶通的AMI患者,如果能夠接受擇期PCI治療能取得良好的療效[7]。

    2.3 再發(fā)梗死的危險(xiǎn)因素

    Kaplan等[8]觀察了2677例首次心肌梗死后存活的患者,平均隨訪3.4年,共有281例發(fā)生非致死性再發(fā)心肌梗死,結(jié)果顯示心力衰竭、左室肥厚、糖尿病和心絞痛是再發(fā)心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有研究表明引起AMI患者發(fā)生再次心肌梗死的高危因素包括首次心肌梗死發(fā)生的部位、發(fā)病至開始溶栓時(shí)間、酶峰出現(xiàn)時(shí)間、血脂水平變化、心肌梗死后的抗凝治療、心絞痛的發(fā)生、個(gè)人生活方式等因素[9]。本例患者PCI術(shù)后停藥導(dǎo)致再次心肌梗死。此外,嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄、多支病變也是再發(fā)梗死的危險(xiǎn)因素。

    2.4 高齡患者的健康管理

    再發(fā)梗死的預(yù)防是綜合性的。首先,應(yīng)加強(qiáng)對患者教育,強(qiáng)調(diào)對高?;颊唛L期危險(xiǎn)因素的干預(yù)、控制。其次,藥物預(yù)防性治療[10]:重視抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、他汀類等藥物的綜合應(yīng)用,這些藥物可以降低患者死亡率。本例患者同樣顯示了藥物預(yù)防的重要性。再次,是介入治療,冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者行介入治療和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)可以降低再發(fā)梗死的發(fā)生率[1,11]。

    總之,臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方案,給患者帶來最大獲益。

    [1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2010,38(8): 675-690.

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