張振鵬,李 軍,商秀洋,褚瑜光
主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層常累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口而被誤診為急性心肌梗死,由于主動(dòng)脈夾層對(duì)右冠脈開(kāi)口的影響較大,所以常發(fā)生下壁心肌梗死。以往誤診患者多是出現(xiàn)胸痛、心電圖的變化,心肌酶譜輕度升高。但是主動(dòng)脈瘤合并急性心肌梗死同時(shí)發(fā)生,死亡率高,臨床比較少見(jiàn),現(xiàn)將我院收治的急性心肌梗死合并主動(dòng)脈瘤破裂1例患者的臨床資料分析報(bào)道如下。
患者,男,58歲,主因“心前區(qū)疼痛3 d,加重1 d”以冠心病收入院。2011年11月11日出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,放射至后背,疼痛時(shí)間可達(dá)半小時(shí),自服速效救心丸后癥狀緩解,其后仍有反復(fù)發(fā)作,未予就診。11月13日癥狀加重,自服速效救心丸后癥狀未見(jiàn)緩解,家人遂將其送至協(xié)和醫(yī)院就診,查心電圖示:竇性心動(dòng)過(guò)速,心率(HR)113bpm,I、a VL導(dǎo)聯(lián) T波倒置、Ⅲ、a VF導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高,V2~V6ST段壓低0.1 m V~0.2 m V。急查肌鈣蛋白I(c TnI)1.11μg/L;肌酸激酶同工酶(CK-MB)4.5μg/L,肌酸激酶(CK)61 U/L,NT-proBNP 3 264 pg/mL,D-dimer 175 μg/L。血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)16.52×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)3.89×1012/L,血紅蛋白(HGB)122 g/L,血小板計(jì)數(shù)(PLT)239×109/L,中性粒細(xì)胞比例(NEUT%)78.4%,紅細(xì)胞平均體積(MCV)93.8 fl。診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死。予硝酸酯、美托洛爾(倍他樂(lè)克)、辛伐他汀、波利維、阿司匹林腸溶片等藥物治療后癥狀有所緩解,于2011年11月14日收入我院。
入院癥見(jiàn):心前區(qū)疼痛,無(wú)胸悶、憋氣,無(wú)發(fā)熱,偶有咳嗽,無(wú)咯痰。鼻塞,時(shí)有流涕,音啞,無(wú)頭痛頭暈,納可,眠差,大便偏干,小便正常。既往心肌炎、高血壓、高脂血癥、腦梗死、周圍性面神經(jīng)炎、全身動(dòng)脈粥樣硬化癥、雙腎動(dòng)脈狹窄(左腎動(dòng)脈支架植入術(shù)后)、2型糖尿病病史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。入院查體:體溫37℃,脈搏94次/min,呼吸18次/分,血壓200/110 mm Hg。胸廓對(duì)稱,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心尖搏動(dòng)不明顯,心界叩診不大,心率94次/分,心律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未觸及。肝區(qū)叩痛(-),Murphy’s征陰性,腸鳴音約4次/min。移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查結(jié)果:全血細(xì)胞分析:WBC8.61×109/L,RBC3.03×1012/L,HGB92 g/L,NEUT%80.9%。血生化:K+4.1 mmol/L,Na+131 mmol/L,Cl-101 mmol/L,GLU16.84 mmol/L,血肌酐(Cr)205μmol/L,血尿素氮(BUN)13.75 mmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)19 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)59 U/L,H2CO323 mmol/L,TP 59 g/L,ALB 30.8 g/L。血?dú)夥治觯簆 H 7.410,血二氧化氮分壓(PaCO2)35.4 mm Hg,血氧分壓(PaO2)71.1 mm Hg。DIC初篩實(shí)驗(yàn):凝血酶原時(shí)間(PT)12.9 s,活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)38.8 s,纖維蛋白原(FIB)5.41 g/L,D-二聚體269 mg/L,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.08。尿常規(guī):WBC26.5/μL,RBC 194.10/μL。結(jié)合患者具有胸痛、心肌酶譜升高(TnI)和心電圖改變,考慮患者診斷成立:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性非ST段抬高性心肌梗死、心功能Ⅰ級(jí)(Killip);阿司匹林腸溶片、波立維雙聯(lián)抗血小板聚集、低分子肝素抗凝;硝酸酯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈;硝苯地平控釋片聯(lián)合卡維地絡(luò)片降壓,糾正貧血、改善腎功能等治療。
患者入院第2天,復(fù)查超敏肌鈣蛋白為20.97μg/L。心臟超聲:左室壁增厚(室間隔增厚明顯),肥厚心肌病可能,左室增大,二尖瓣少量返流,左室舒張功能減低。胸片提示縱隔增寬,心影欠清,心包積液不除外。此后患者超敏肌鈣蛋白呈動(dòng)態(tài)改變,入院第二天達(dá)峰后逐漸下降。入院后第7天考慮患者胸腔積液原因不明,行胸腔積液穿刺,抽吸胸腔內(nèi)積液,呈血性,總計(jì)700 m L。胸水常規(guī)回報(bào):多核85%,單核15%,顏色血性,混濁,李凡他試驗(yàn)(+),無(wú)凝塊,胸水生化:總蛋白40.3 g/L,乳酸脫氫酶2 175 U/L,淀粉酶4 U/L,血清鐵蛋白368.9μg/L。胸CT示:左下肺及上葉舌段局限性肺不張,左肺上葉膨脹不全,主動(dòng)脈弓增寬考慮主動(dòng)脈瘤破裂可能,左側(cè)縱隔、心包內(nèi)所見(jiàn)考慮積血可能性大,左側(cè)胸水所見(jiàn)考慮血液沉積可能性大,建議進(jìn)一步增強(qiáng)檢查,局限性肺氣腫。
考慮患者為主動(dòng)脈瘤破裂,隨時(shí)有生命危險(xiǎn),轉(zhuǎn)入阜外醫(yī)院進(jìn)一步救治。2011年11月24日于阜外醫(yī)院行胸部增強(qiáng)CT明確為主動(dòng)脈瘤破裂,住北京阜外心血管病醫(yī)院ICU診斷為:主動(dòng)脈瘤破裂(急性)、胸腔積液、心包積液(微少量)。因患者病情危重,術(shù)后生存機(jī)會(huì)渺茫,未行外科手術(shù)治療,后續(xù)以藥物保守治療。
回顧該患者病例特點(diǎn)可以發(fā)現(xiàn)以下特點(diǎn):患者的心肌梗死診斷明確?;颊叱说湫偷男赝春腿毖孕碾妶D改變外,還具有超敏心肌肌鈣蛋白I呈曲線變化,達(dá)峰后逐漸下降,符合急性心肌梗死的病變特點(diǎn)患者主動(dòng)脈瘤破裂診斷明確。增強(qiáng)CT明確了主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤破裂,同時(shí)具有左側(cè)胸腔血性積液,失血性貧血,主動(dòng)脈瘤壓迫喉返神經(jīng)造成的聲音嘶啞等特點(diǎn)。而本例患者多次超聲檢查未見(jiàn)主動(dòng)脈關(guān)閉不全及升主動(dòng)脈擴(kuò)張等累及主動(dòng)脈瓣瓣膜的改變,基本可以排除主動(dòng)脈疾病誤診急性心肌梗死的可能。
用臨床一元論難以完全涵蓋患者的全部診斷,我們推論該患者應(yīng)該為急性心肌梗死同時(shí)合并有主動(dòng)脈瘤破裂。臨床上主動(dòng)脈夾層并發(fā)急性心肌梗死相對(duì)少見(jiàn),但死亡率極高。兩者并存時(shí)互相影響,使病情更加復(fù)雜,動(dòng)脈夾層的癥狀往往被忽視[1]。急性心肌梗死和主動(dòng)脈瘤破裂同時(shí)出現(xiàn)使患者的抗凝治療出現(xiàn)矛盾,并捉襟見(jiàn)肘,針對(duì)心肌梗死的積極抗栓治療使破裂的血液繼續(xù)破入胸腔,導(dǎo)致病情雪上加霜。
綜上所述,臨床遇到主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤的胸痛患者容易誤診為急性心肌梗死。但也必須考慮升主動(dòng)脈瘤同時(shí)合并心肌梗死的診斷,因?yàn)橹鲃?dòng)脈瘤的疾病特點(diǎn),一旦漏診誤診將可能造成嚴(yán)重后果。臨床胸痛患者伴有升主動(dòng)脈增寬,單側(cè)胸腔積液、貧血應(yīng)擴(kuò)寬鑒別診斷的范圍,積極明確主動(dòng)脈疾病診斷的可能。一旦明確主動(dòng)脈瘤合并心肌梗死,則需要審慎地衡量抗栓風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)請(qǐng)血管外科協(xié)助診療,盡最大努力降低病死率。
[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1593-1596.