我院ICU侵襲性真菌感染患者預(yù)后回歸分析

程旭萍 張為民 趙 定 吳木瑩 浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 東陽(yáng) 322100

我院ICU侵襲性真菌感染患者預(yù)后回歸分析

程旭萍 張為民 趙 定 吳木瑩 浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 東陽(yáng) 322100

侵襲性真菌感染 重癥監(jiān)護(hù)室 回歸分析當(dāng)前侵襲性真菌感染（IFI）的發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì)，研究表明，在過(guò)去的幾十年中ICU患者IFI發(fā)病率不斷增加[1]，約占醫(yī)院感染的8%～15%[2]。IFI的發(fā)生使患者的住院費(fèi)用大幅度上升，從而增加患者家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，IFI的死亡率較高，即使能幸存者其生活質(zhì)量亦受到明顯影響。本文通過(guò)對(duì)我院ICU近年來(lái)診斷IFI患者的臨床資料做一回顧性分析，探討ICU真菌感染及影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 參照2007年《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南》[3]，收集我院ICU2010年1月—2012年12月確診或臨床診斷為侵襲性真菌感染患者166例的病歷和侵襲性感染診斷報(bào)告。所有患者符合院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)結(jié)局將166例患者分為存活組97例，男64例，女33例，年齡16～88歲，平均（62.84±16.03）歲，病程5～191天，平均（48.06±38.11）天，APACHⅡ評(píng)分4～27分，平均（14.85±5.12）分；死亡組69例，男54例，女15例，年齡25～98歲，平均（69.88±13.70）歲，病程5～178天，平均（36.40±34.00）天，APACHⅡ評(píng)分10～32分，平均（19.11±5.73）分。

1.2 研究方法 收集患者一般信息和疾病既往史，包括：①性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。òㄓ袩o(wú)糖尿病、腫瘤、器官移植、肝硬化、創(chuàng)傷、胰腺炎、休克、腎功能不全、心功能不全、慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）、免疫系統(tǒng)疾病等病史）。②危險(xiǎn)因素：記錄患者在發(fā)生IFI前接受的有創(chuàng)檢查和治療（包括留置胃管、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈置管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、持續(xù)血液凈化、輸血、腹部手術(shù)及引流情況、免疫抑制和抗菌藥物應(yīng)用等）；③評(píng)分：分別記錄收入ICU時(shí)、診斷IFI時(shí)及診斷后7天、28天時(shí)的APACHⅡ評(píng)分；④臨床轉(zhuǎn)歸：將死亡和病情垂危而自動(dòng)出院者統(tǒng)計(jì)為死亡，病情好轉(zhuǎn)和治愈統(tǒng)計(jì)為存活。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。將單因素分析P≤0.10的納入Logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾病對(duì)IFI預(yù)后的影響 對(duì)存活組與死亡組的基礎(chǔ)疾病，進(jìn)行單因素分析，見(jiàn)表1。再將單因素分析中P值≤0.10的因素（腫瘤、創(chuàng)傷、休克、腎功能不全）納入二分類(lèi)的Logistic多元回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷和休克與IFI預(yù)后的關(guān)系較為密切（OR分別=3.298和0.281，P均＜0.05）。

2.2 IFI預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素 對(duì)存活組與死亡組的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)性別、年齡、血制品、APACHEⅡ評(píng)分P＜0.10，見(jiàn)表2。再將其納入二分類(lèi)的Logistic多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡和APACHEⅡ評(píng)分與IFI預(yù)后的關(guān)系較為密切（OR分別=0.470和0.925，P均＜0.05）。其中APACHEⅡ評(píng)分的P值＜0.01，提示APACHEⅡ評(píng)分對(duì)IFI患者的預(yù)后有重要的參考作用。

2.3 抗真菌治療對(duì)IFI預(yù)后的影響 166例患者中有147例曾使用抗真菌藥物，其中存活92例（62.6%），死亡55例（37.4%）；19例未曾應(yīng)用抗真菌藥物，其中存活5例（26.3%），死亡14例（73.7%）?？拐婢委熃M的死亡率明顯低于未抗真菌治療組（χ2=9.112，P=0.003）。

3 討論

近年來(lái)，隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑及各種侵入性操作的廣泛應(yīng)用，ICU患者往往全身有較多置管，多數(shù)無(wú)法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因此使得正常定植的條件致病真菌，以及環(huán)境中的真菌易于侵入深部組織和血液。大多數(shù)IFI患者發(fā)病前沒(méi)有免疫抑制基礎(chǔ)疾病，這可能與疾病本身較嚴(yán)重或治療等因素導(dǎo)致的免疫功能紊亂有關(guān)[1-2、5]。

本研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)疾病中以創(chuàng)傷及休克與預(yù)后關(guān)系較密切，可能與創(chuàng)傷與休克患者住院時(shí)間較長(zhǎng)有一定關(guān)系。有研究[6-9]指出ICU中IFI的發(fā)病高峰是在入ICU后10天左右，8天以后念珠菌定植及侵襲性疾病的發(fā)生率有較明顯上升。本調(diào)查中71.7%的IFI患者是在入ICU后8天內(nèi)出現(xiàn)感染的，可能與本ICU內(nèi)轉(zhuǎn)入患者較多，多數(shù)患者在轉(zhuǎn)入ICU前已有較長(zhǎng)一段住院時(shí)間有關(guān)。

高齡是導(dǎo)致IFI患者死亡的高危因素，166例IFI患者中年齡65歲以上占66.3%,與以往研究[10-11]基本相同，提示老年人容易發(fā)生真菌感染，可能與老年人免疫功能、屏障功能、抗真菌能力下降有關(guān)。其它高危因素在兩組患者中無(wú)顯著差異，可能與本ICU中患者病情重，絕大部分患者都曾留置氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管、胃管及導(dǎo)尿管等各種引流管有關(guān)（人工氣道開(kāi)放81.9%，機(jī)械通氣84.3%，留置中心靜脈導(dǎo)管92.8%，動(dòng)脈置管95.8%，留置胃管92.2%，留置導(dǎo)尿管95.2%）。另外，應(yīng)該重視APACHEⅡ評(píng)分，它不僅是侵襲性真菌感染的高危因素[12]，對(duì)于IFI患者預(yù)后的判斷亦有重要參考意義。

目前雖有更多的抗真菌藥物可供臨床選擇，但抗真菌藥物的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，真菌流行病學(xué)的改變，直接影響著臨床醫(yī)生選擇藥物及抗真菌治療的效果。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)是否應(yīng)用抗真菌藥物與預(yù)后直接相關(guān)，提示臨床診斷IFI即應(yīng)給予抗真菌治療，即搶先治療，搶先治療能明顯改善患者的預(yù)后。抗真菌藥物的選擇可參考所檢測(cè)到的真菌種類(lèi)而定，治療應(yīng)足量、足療程，以免復(fù)發(fā)[13]?？拐婢委熃M的死亡率明顯低于未治療組，可能與兩組病例未隨機(jī)分組及病例數(shù)相差懸殊有關(guān)，因本文只是做一回顧性分析，無(wú)法控制分組因素，存在一定缺陷。

綜上所述，IFI可發(fā)生于有各種基礎(chǔ)疾病的患者，以休克、創(chuàng)傷與預(yù)后的關(guān)系較為密切，高齡及高APACHEⅡ評(píng)分是導(dǎo)致患者死亡的高危因素。及時(shí)抗真菌治療可以改善IFI患者的預(yù)后。

［1］Denning DW.Aspergillosis in nonimmunocompromised critically ill patients［J］.Am J Respir Crit Care Med，2004，170：580-581.

［2］Vandewoude KH，Blot SI，Depuydt P，et al.Clinical relevance of Aspergillus isolation from respiratory tract samples in critically ill patients［J］.Critical Care，2006，10（1）：R31.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南（2007）［J］.中華內(nèi)科學(xué)雜志，2007，46（11）：960-966.

［4］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314-320.

［5］Vandewoude KH，Vogelaers D，Blot SI.Aspergillosis in the ICU—The new 21st century problem［J］.Med Mycol，2006 Sep；44 Suppl：71-76.

［6］Mckinnon PS，Goff DA，Kern JW，et al.Temporal assessment of Candida risk factors in the surgical intensive care unit［J］.Arch Surg，2001，136：1401-1408.

［7］Garbino J，Lew DP，Romand JA，et al.Prevention of severe Candida infections in non-neutropenic，high-risk，critically ill patients：A randomized,double-blind，placebo-controlled trial in patients treated by selective digestive decontamination［J］.Intensive Care Med，2002，28：1708-1717.

［8］ Pelz PK，Hendrix CW，Swoboda SM，et al.Double-blind placebo-controlled trial of fluconazole to prevent candidal infections in critically ill surgical patients［J］.Ann Surg，2001，233：542-548.

［9］Eggimann P，F(xiàn)rancioli P，Bille J，et al.Fluconazole prophylaxis prevents intraabdominal candidiasis in high-risk surgical patients［J］.Crit Care Med，1999，27：1066-1072.

［10］劉永碧，馬厚勛，曾凡榮，等.深部念珠菌感染280例臨床分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1998，8：31-32.

［11］范潤(rùn)玉，吳瑤.醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染165例分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1996，6：138-139.

［12］邵敏，劉寶，孫耕耘.危重病患者下呼吸道真菌感染的危險(xiǎn)因素分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（5）：452-454.

［13］Maertens J，Deeren D，Dierickx D，et al.Preemptive antifungal therapy:still a way to go［J］.Curr Opin Infect Dis，2006，19（6）：551-556.

2013-06-05

程旭萍，E-mail：cxp1245@163.com；Tel：13967430700