浮膝損傷27例手術(shù)療效分析

張金福 黃正霜 李叔敏 王金林

浮膝損傷27例手術(shù)療效分析

張金福 黃正霜 李叔敏 王金林

浮膝損傷多為高能量損傷，多因交通事故產(chǎn)生的高速暴力所致，其傷情復雜、合并癥多、后遺癥重，治療較為復雜。我院2006-02—2011-02共手術(shù)治療浮膝損傷患者27例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組27例患者中男18例，女9例；年齡21～62歲，平均35歲。按Fraser分型：Ⅰ型6例，Ⅱa型8例，Ⅱb型9例，Ⅱc型4例。其中合并顱腦傷3例，腹部損傷2例，胸腹聯(lián)合傷1例，其他部位骨折6例，創(chuàng)傷性休克2例。開放性浮膝損傷1例。

1.2 治療方法 首先處理危及生命的合并傷，對浮膝損傷行簡單外固定或跟骨牽引，待患者生命體征平穩(wěn)后再行骨折內(nèi)固定。開放損傷者急診行手術(shù)治療，閉合損傷者根據(jù)情況于受傷后2h～14d內(nèi)完成手術(shù)。術(shù)前根據(jù)骨折類型制訂手術(shù)方案，對于骨干骨折型采取髕下小切口經(jīng)皮交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，2例因骨折粉碎，骨折塊移位明顯改行切開復位，股骨髁及髁上骨折根據(jù)骨折粉碎程度，采取股骨髁上髓內(nèi)釘（GSH）、髁鋼板、AO解剖鋼板固定。對于非常低位的股骨遠端骨折合并廣泛的關(guān)節(jié)面及干骺端骨折，單純外側(cè)鋼板固定不能達到足夠的穩(wěn)定，術(shù)中加用內(nèi)側(cè)鋼板固定。對于脛骨平臺骨折采取解剖鋼板或內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定，對于膝關(guān)節(jié)損傷嚴重者，術(shù)中常規(guī)探查交叉韌帶及半月板，本組3例合并前交叉韌帶損傷，2例合并半月板損傷，均予以修復。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，術(shù)后第1天開始主動肌肉收縮及足踝屈伸鍛煉，術(shù)后3d行膝關(guān)節(jié)連續(xù)被動活動（CPM）機功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，根據(jù)骨折固定強度及骨折愈合情況決定何時負重行走。

1.3 結(jié)果 26例傷口Ⅰ期愈合，1例部分皮膚壞死，經(jīng)再次清創(chuàng)后愈合。1例脛骨骨折延遲愈合，經(jīng)動力化后獲得骨性愈合；1例股骨髁上骨折不愈合，經(jīng)植骨及加用內(nèi)側(cè)鋼板固定后骨性愈合。27例均獲隨訪，隨訪時間7個月～3.5年，平均15個月。膝關(guān)節(jié)功能評定采取Karlstrom標準[1]，優(yōu)10例，良13例，中4例，優(yōu)良率85%。

2 討論

2.1 診斷 浮膝損傷指同側(cè)肢體的股骨和脛骨同時發(fā)生骨折，使膝關(guān)節(jié)與其股骨和脛骨的連續(xù)性發(fā)生中斷[2]。目前較為認同的是將同側(cè)股骨干中下1/3以遠、脛骨中上1/3以近的骨折稱為浮膝。浮膝損傷使膝關(guān)節(jié)與其股骨和脛骨的連續(xù)性中斷而失去穩(wěn)定性，損傷較為嚴重，多為粉碎性骨折，且多為復合傷。因此，及時診斷、早期正確處理，對減少并發(fā)癥、降低致殘率及病死率均顯得非常重要[3]。

2.2 分型 Fraser等[4]將浮膝損傷分為Ⅰ型和Ⅱ型，其中Ⅱ型又分為3個亞型。Ⅰ型為股骨干及脛骨干的損傷；Ⅱa型為脛骨平臺骨折和股骨干骨折，Ⅱb型為脛骨干和股骨髁骨折，Ⅱc型為股骨髁和脛骨平臺骨折。該分型主要區(qū)分骨折是否進入膝關(guān)節(jié)，對治療及預后有指導意義。

2.3 手術(shù)時機 對于浮膝損傷的治療，應爭取在生命體征穩(wěn)定后及全身情況允許條件下早期妥善處理，盡早地切開復位內(nèi)固定，力爭一次行多處骨折的穩(wěn)定固定，恢復膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。若病情不允許，可先予以其他合并癥處理，待病情穩(wěn)定、腫脹消退后行手術(shù)治療。

2.4 固定方式 骨折的固定方式應根據(jù)骨折類型和傷者具體情況決定，不要刻意追求某一種方法的固定。良好的復位和堅強的內(nèi)固定，是膝關(guān)節(jié)功能恢復的基礎(chǔ)，早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是預防膝關(guān)節(jié)粘連和僵直的關(guān)鍵[5]。早期切開復位內(nèi)固定有利于減少脂肪栓塞及呼吸功能障礙的發(fā)生，而且可以起到預防性切開減壓作用，術(shù)后肢體張力明顯減小，可防止骨筋膜室綜合征發(fā)生。應用GSH固定股骨髁上骨折，同時采用脛骨帶鎖髓內(nèi)釘固定脛骨骨折，屬于“生物性”固定，固定牢固，恢復了同側(cè)下肢骨折的連續(xù)性，不影響膝關(guān)節(jié)活動，可早期在CPM機上進行功能鍛煉，促進關(guān)節(jié)軟骨修復和愈合，能有效地防止膝關(guān)節(jié)僵硬或強直，肢體功能恢復快，尤其對于Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型患者，術(shù)后2～5d即開始患膝CPM功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)平均活動度120°，效果理想。間接復位技術(shù)、最少的軟組織剝離及輕柔牽引更符合生物學的固定技術(shù)，可有效減少骨不愈合的發(fā)生[6]。對于股骨髁粉碎骨折，髁解剖鋼板是最常用的內(nèi)固定，此類鋼板的遠端有多個孔，允許多枚螺絲釘直接擰入粉碎的骨折塊。對于伴有內(nèi)側(cè)粉碎的骨折，需加用內(nèi)側(cè)鋼板，以防固定失敗。本組Ⅱb、Ⅱc型股骨髁骨折共13例，均采取髁鋼板或髁鎖定板固定，4例加用內(nèi)側(cè)鋼板，平臺骨折行外側(cè)解剖鋼板或內(nèi)、外側(cè)雙鋼板固定。

2.5 手術(shù)失誤及并發(fā)癥處理 由于浮膝損傷較為復雜，故臨床治療難免出現(xiàn)失誤，常見的失誤主要是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折未能解剖復位，固定方式選擇不當，固定強度不夠，不能早期功能鍛煉導致關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)中軟組織剝離太多，導致骨折不愈合。浮膝損傷常見并發(fā)癥包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)纖維僵硬、骨不愈合、感染等。本組13例股骨髁骨折中1例髁上開放骨折出現(xiàn)骨不愈合，該骨折類型為橫行骨折，內(nèi)側(cè)部分骨缺損，行外側(cè)髁鎖定板內(nèi)固定同時行內(nèi)側(cè)人工骨植骨，但由于內(nèi)側(cè)缺乏有效支撐，關(guān)節(jié)活動時斷端存在微動，骨折端活動幅度超過骨細胞所能承受張力，術(shù)后6個月植骨吸收致骨不愈合，二次行內(nèi)側(cè)鋼板內(nèi)固定+取髂骨植骨后骨愈合。本組患者均無骨感染發(fā)生，關(guān)節(jié)功能恢復良好，這與術(shù)中嚴格無菌操作，盡量少的軟組織剝離，骨折堅強固定，術(shù)后早期功能鍛煉是分不開的。

[1]Karlstrom G,Olerud S.Ipsilateral fracture of the femur and tibia[J].J Bone Joint Surg(Am),1977,59:240-243.

[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1052.

[3]蘇琦,陳芒,周敏.創(chuàng)傷性浮膝損傷的手術(shù)治療[J].創(chuàng)傷外科雜志,2008,10 (6):529-531．

[4]Fraser R D,Hunter G P,Waddell J P.Ipsilateral fracture of the femur and tibia[J].J Bone Joint Sury(Br),2003,60:510-513.

[5]吳萌,夏亞一,汪玉良,等.手術(shù)治療創(chuàng)傷性浮膝損傷[J].臨床骨科雜志, 2010,13(3):346-347．

[6]劉志功,龔維明,郭舒亞,等.浮膝損傷的治療[J].中華骨科雜志,2006,26 (1):63-64．

2012-05-22）

（本文編輯:歐陽卿）

317500 臺州骨傷醫(yī)院骨二科