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    老年住院患者中心靜脈非計(jì)劃性拔管護(hù)理對(duì)策分析

    2013-04-18 09:28:30韓維
    浙江醫(yī)學(xué) 2013年9期
    關(guān)鍵詞:計(jì)劃性部位導(dǎo)管

    韓維

    老年住院患者中心靜脈非計(jì)劃性拔管護(hù)理對(duì)策分析

    韓維

    老年住院患者常并存多種慢性疾病,需長(zhǎng)期輸液[1]。中心靜脈置管廣泛應(yīng)用于老年患者的監(jiān)護(hù)、治療及搶救。非計(jì)劃性拔管是指患者因治療需要留置在體內(nèi)的各種導(dǎo)管無意被拔除[2],不但延誤治療,增加治療費(fèi)用,還給患者帶來痛苦。本文回顧性分析47例中心靜脈置管患者的臨床資料,旨在探討中心靜脈非計(jì)劃性拔管的有效護(hù)理對(duì)策,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 2009-01—2010-12我院各病區(qū)中心靜脈置管老年住院患者共432例,發(fā)生非計(jì)劃性拔管47例,其中男43例,女4例,年齡78~92歲,平均85.7歲。均患有多種疾病,其中老年癡呆癥伴心血管疾病、慢性支氣管炎25例,心血管疾病伴糖尿病22例。其中頸內(nèi)靜脈置管31例,鎖骨下靜脈置管2例,經(jīng)外周入中心靜脈(PICC)置管5例,股靜脈置管9例。

    1.2 方法 分析47例患者中心靜脈置管非計(jì)劃性拔管意外事件報(bào)表,內(nèi)容包括患者年齡、性別、診斷、置管部位、拔管發(fā)生原因、具體時(shí)間。

    2 結(jié)果

    47例患者不同置換部位白天與夜間非計(jì)劃性拔管的分布情況見表1,可見白天非計(jì)劃性拔管21例(44.7%),夜間拔管26例(55.3%),白天拔管率略高于夜間。其拔管原因主要為導(dǎo)管脫出、感染與堵塞,具體分布見表2。

    表1 47例患者白天與夜間不同置管部位非計(jì)劃拔管分布[例(%)]

    表2 不同置管部位非計(jì)劃拔管原因[例(%)]

    3 討論

    3.1 拔管原因與時(shí)間的關(guān)系 本文結(jié)果顯示,老年患者夜間發(fā)生非計(jì)劃性拔管占55%,這與夜間迷走神經(jīng)興奮,心率、呼吸頻率降低,肺泡通氣不足,二氧化碳潴留,血氧飽和度較清醒時(shí)低,易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙登有關(guān)。發(fā)生非計(jì)劃性拔管可能是老年患者醒后抑制的交感神經(jīng)未調(diào)整到正常狀態(tài),同時(shí)高齡患者循環(huán)功能差,大腦缺血缺氧,在醒-睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài),對(duì)異物刺激敏感性增高,產(chǎn)生一過性認(rèn)識(shí)混亂而發(fā)生拔管行為。同時(shí),股靜脈與PICC非計(jì)劃性拔管白天明顯高于夜間,主要在于本組患者中股靜脈非計(jì)劃性拔管以感染為主,而PICC非計(jì)劃性拔管以導(dǎo)管堵塞為主。3.2 拔管原因與穿刺部位的關(guān)系 本組47例中鎖骨下拔管2例、PICC拔管5、頸內(nèi)靜脈拔管31例、股靜脈拔管9例,分析原因可能與股靜脈置管后患者的活動(dòng)受到限制、插管部位護(hù)理難度大、長(zhǎng)時(shí)間的直立行走及入廁增加股靜脈壓力、下肢的伸縮易使導(dǎo)管移位甚至脫落有關(guān)。

    3.2.1 導(dǎo)管脫出 與導(dǎo)管固定不牢固,翻身不注意,患者煩躁自行拔管等有關(guān)[3]。本組28例導(dǎo)管脫出,除1例因護(hù)理人員翻身時(shí)操作不當(dāng)導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管外,其余均為患者自行拔管或脫出,其中22例為老年癡呆癥自行拔管。早期老年癡呆是譫妄的高危病因,而譫妄是引起患者自行拔管的重要原因。未及時(shí)有效地約束患者或約束不當(dāng)均為非計(jì)劃性拔管的主要因素。其次,患者出汗多,敷貼粘貼不牢固,穿刺時(shí)未用縫線固定導(dǎo)管等也會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

    3.2.2 導(dǎo)管感染 中心靜脈置管感染與導(dǎo)管留置部位明顯相關(guān)。本組文結(jié)果顯示,鎖骨下靜脈置管感染率和并發(fā)癥遠(yuǎn)低于股靜脈或頸內(nèi)靜脈感染率,與楊屹珺[4]的報(bào)道一致。另外,導(dǎo)管感染與穿刺部位清潔不夠、無菌操作不嚴(yán)格、長(zhǎng)期留置導(dǎo)管、未正確封管、濫用抗生素等有關(guān)。

    3.2.3 導(dǎo)管堵塞 老年患者因同時(shí)患有多種疾病,或營(yíng)養(yǎng)不良等情況,中心靜脈輸注高滲液,容易發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)藥物及纖維素沉積。用藥較多時(shí),不同藥物混合會(huì)產(chǎn)生微粒,導(dǎo)致堵管。另外,中心靜脈導(dǎo)管在穿刺及留置過程中對(duì)血管壁造成一定損傷,使血小板在受傷部位及導(dǎo)管尖端聚集,致血流緩慢,局部血栓形成是導(dǎo)管堵塞的誘因。同時(shí),老年患者血液的高凝狀態(tài)也是不可忽視的因素。

    3.3 護(hù)理對(duì)策

    3.3.1 做好心理護(hù)理,加強(qiáng)知識(shí)宣教 加強(qiáng)溝通,建立良好的護(hù)患關(guān)系,做好解釋與指導(dǎo)工作,是最基本的護(hù)理工作。調(diào)動(dòng)與調(diào)節(jié)社會(huì)支持,可降低患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀及絕望等心理問題。指導(dǎo)家庭成員參與患者的護(hù)理,給患者以情感支持,使患者感受到溫暖和關(guān)懷,保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)。同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)患者及家屬知識(shí)宣教,使其了解非計(jì)劃性拔管的危害及維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管的重要性,引導(dǎo)患者自愿參與保護(hù)置管,杜絕不良生活習(xí)慣,如抖腿、大幅度翻身等。

    3.3.2 老年癡呆護(hù)理 老年癡呆患者性情急躁,缺乏耐心易怒,常有幻覺和妄想。白天醫(yī)務(wù)人員和家屬人員較多,患者自行拔管可被及時(shí)阻止。夜間因護(hù)士值班人員減少,陪護(hù)休息,看護(hù)較白天松懈,患者自行拔管不能及時(shí)阻止。因此,夜間使用約束帶可以阻止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。約束前,護(hù)士應(yīng)詳細(xì)向家屬解釋約束目的,并以實(shí)例說明拔管的危害性,使患者家屬自愿參與進(jìn)來,避免家屬因憐惜而私自將約束帶解開。此外,在夜間易拔管的高危時(shí)段應(yīng)增加護(hù)士增加巡查次數(shù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止患者拔管行為。

    3.3.3 預(yù)防導(dǎo)管感染 感染是中心靜脈置管常見的并發(fā)癥之一[5]。鎖骨下靜脈及PICC是首選。同時(shí),在置管操作中,要規(guī)范置管操作流程,執(zhí)行無菌操作;穿刺點(diǎn)保持干燥清潔,用無菌透明敷貼覆蓋。每班仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)周圍皮膚,交接時(shí)重點(diǎn)了解導(dǎo)管外露長(zhǎng)度(或置入刻度)及敷料情況,觀察有無局部感染征象。定期觀察患者的全身癥狀(發(fā)熱,血白細(xì)胞升高,血壓變化等),作好相應(yīng)記錄。

    3.3.4 妥善固定導(dǎo)管 置管后用縫線將導(dǎo)管固定于皮膚上,留在體外的導(dǎo)管以“S”型粘貼于皮膚上。避免劇烈運(yùn)動(dòng),出汗較多敷貼潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。消毒后待消毒液干后再貼敷貼?;颊吲P床患者翻身時(shí),應(yīng)防止?fàn)坷瓕?dǎo)管。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度,對(duì)導(dǎo)管深度進(jìn)行每班記錄。

    3.3.5 防止導(dǎo)管堵塞 采用正確的封管方法(正壓封管法),封管時(shí)邊推注封管液邊退針,推注完后再拔針。輸注液體時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌,防止藥物混合后出現(xiàn)微小顆粒導(dǎo)致堵塞,加強(qiáng)巡視,及時(shí)更換液體。在靜滴血液制品及脂肪乳劑等大分子高黏度制劑后,可用20ml0.9%氯化鈉溶液沖管。測(cè)中心靜脈壓時(shí)間不宜過長(zhǎng),測(cè)壓后及時(shí)開通輸液通道,避免血液回流入管道,防止導(dǎo)管血栓形成[6]。同時(shí)防止導(dǎo)管折疊、扭曲。

    [1]潘蓉,魏巍.PICC和頸內(nèi)靜脈置管在高齡危重患者中的應(yīng)用效果觀察[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2005,12(5):48-49.

    [2]汪秋萍.非計(jì)劃拔管原因及防范措施[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(2): 107-108.

    [3]李玉珍,施妙春.中心靜脈置管患者非計(jì)劃性拔管的原因及對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù)2007,6(6):404-405.

    [4]楊屹珺.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素及臨床護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(2):175-178.

    [5]張麗萍,李春梅.老年患者不同途徑中心靜脈置管感染的比較[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(3B):65-67.

    [6]陳本會(huì),黎貴湘,劉慧玲,等.急性胰腺炎患者中心靜脈置管堵管原因分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(5):443-444.

    2012-02-22)

    (本文編輯:歐陽卿)

    310013 杭州,浙江醫(yī)院老年科

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