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      三步手法松解治療凍結(jié)肩療效觀察

      2013-01-22 07:23:24周曉波
      關(guān)鍵詞:爬墻平臥肩關(guān)節(jié)

      周曉波

      浙江省臺州醫(yī)院骨科 臺州 317000

      三步手法松解治療凍結(jié)肩療效觀察

      周曉波

      浙江省臺州醫(yī)院骨科 臺州 317000

      凍結(jié)肩 手法松解 三步法

      凍結(jié)肩是肩關(guān)節(jié)周圍炎癥發(fā)展的一個階段,患者關(guān)節(jié)僵硬如凍結(jié),除了活動不利,影響日常生活以外,還伴有嚴重的疼痛,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。雖然凍結(jié)肩具有一定的自愈能力,但是病程很長,患者往往不堪其苦。我院對43例凍結(jié)肩患者采用局部阻滯麻醉下手法松解加早期平臥鍛煉法,取得滿意療效,報道如下。

      1 臨床資料

      1.1 一般資料 本組43例患者,均為被動活動肩關(guān)節(jié)仍不能上舉。其中男11例,女32例,年齡36~65歲,平均52歲;病程3~18個月,平均6.3個月。6例為糖尿病患者。磁共振檢查無肩袖破裂。

      1.2 診斷標準 診斷均符合《常見疾病的診斷與療效(標準)》[1]的標準:①多為中年人或老年人,多繼發(fā)于肱二頭肌腱鞘炎,或上肢外傷;②肩部疼痛,開始時較輕,以后逐漸加重,晝輕夜重,不能睡于患側(cè),疼痛可向頸、耳、肩胛、前臂和手放射;③肩部活動受限,以上臂外展、內(nèi)旋、外旋為明顯,嚴重者不能穿衣、梳頭;④肩部腫脹不明顯,肩前、肩后、肩峰下三角肌止點處有壓痛,以結(jié)節(jié)間溝處為明顯,可見三角肌萎縮,肩關(guān)節(jié)外展、上舉、外旋和內(nèi)旋活動范圍受限;⑤常規(guī)攝片無特殊發(fā)現(xiàn),后期可見肩部骨質(zhì)疏松,無骨質(zhì)破壞,肩峰下見到鈣化陰影;⑥病程≥3個月,前屈上舉≤100度,后伸摸腰≤45度。

      2 治療方法

      2.1 局部阻滯麻醉 患者采用健側(cè)臥位,在肩鎖關(guān)節(jié)后緣向內(nèi)約2cm垂直向下進針,觸到岡上窩骨質(zhì)后再后退,針頭向前傾15度,觸及喙突基底部,回抽無血,將0.75%羅哌卡因10mL局部注射。

      2.2 三步松解法 局部麻醉阻滯后,先以輕柔的手法作拿肩井、肩髃、肩髎穴,再揉法和撥絡法及滾法順序自大椎、肩井、曲池、秉風、天宗、肩貞穴進行輕柔手法操作。待患者肩部疼痛緩解,肌肉放松后,再行手法關(guān)節(jié)松解。第一步拉伸松解法:患肩被動前屈上舉拉伸,在此過程中往往伴隨著肩關(guān)節(jié)上舉拉開同時能聽到肩關(guān)節(jié)內(nèi)輕微的撕裂聲;粘連較輕患者一次就能拉開,粘連較重者一次很難牽引患肩至與健側(cè)對稱的位置,此時采用第二步反向松解法:一手固定患肩于最大前屈上舉位,此時往往可以看到肩胛骨下緣隨著肩關(guān)節(jié)上舉的同時向前外抬起,另一手按住肩胛骨外下緣向下壓,同樣伴隨著肩關(guān)節(jié)被動上舉動作的擴大可聽到關(guān)節(jié)內(nèi)撕裂的聲音;如果還不能有效松開患肩,還可進行第三步的壓肩峰法,即一手固定患肩至最大上舉位,再用另一手向下按壓肩峰完成松解。三步松解結(jié)束后再在患肩外展90度時進行內(nèi)外旋松解,及患肩貼胸位內(nèi)外旋松解,此時往往還能聽到輕微的撕裂聲。

      2.3 康復期治療 ①輔助非甾體消炎藥治療3~6周;②分步鍛煉法:3周內(nèi)平臥位鍛煉,3~6周爬墻法,6周后無限制主動多方向運動鍛煉,逐步開始針對性摸后枕及后背鍛煉。

      2.4 療效評估 術(shù)前、術(shù)后隨訪進行肩關(guān)節(jié)評分,采用ACMS(Adjusted Constant-Murley Score)評分法進行評分。

      2.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,配對t檢驗。檢驗水準P<0.05。

      3 結(jié)果

      所有患者獲得隨訪,隨訪3~10個月,平均5.4個月,治療前ACMS評分為(33.12±5.36)分,最后隨訪評分為(56.14±3.13)分,治療前后評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。39例患者對治療結(jié)果滿意,滿意率90.7%,另4例患者的治療滿意度為一般。

      4 討論

      凍結(jié)肩中醫(yī)又稱肩凝癥,因其發(fā)病肩膀僵硬如凝結(jié)而命名,西醫(yī)則最早由Duplay于1982年首次描述[2],Neviaser[3]將這種類型疾病命名為粘連性關(guān)節(jié)囊炎。除了特發(fā)性或原發(fā)性引起的僵硬稱為凍結(jié)肩;還有一部分患者的肩關(guān)節(jié)僵硬是由其他原因造成的,包括手術(shù)后和創(chuàng)傷后兩個類型[4]。

      凍結(jié)肩早期治療方法主要是鎮(zhèn)痛和功能鍛煉,而麻醉下手法松解簡單實用。局部阻滯麻醉簡單易行,患者易接受,但對穿刺的準確性要求高。肩胛上神經(jīng)阻滯被證明可以有效緩解肩關(guān)節(jié)的疼痛[5]。肩胛上神經(jīng)阻滯并不建議找異感[5],只需要觸及喙突基底部,回抽無血,即可注藥,是門診最便捷可靠的肩周局部阻滯方法。局部麻藥阻滯后需要一定時間才能起效,可利用這段時間進行肩周輕柔手法操作,既有促進麻醉起效作用,也可以放松肌肉,為后面的關(guān)節(jié)松解作準備。

      由于手法松解對關(guān)節(jié)內(nèi)粘連的松解并不徹底[6],因此麻醉過后鍛煉就會有疼痛,而疼痛往往導致患者難以堅持鍛煉,導致再次粘連。由于肩周疼痛患者往往存在肩周肌肉運動不平衡,主動上舉患肩特別是直立或坐位鍛煉時往往容易導致肱骨頭上移產(chǎn)生撞擊,誘發(fā)疼痛,因此我們早期采用平臥位被動上舉的方式鍛煉患肩,平臥位舉肩運動對肩關(guān)節(jié)肌力平衡狀態(tài)的要求最低,被動鍛煉更減輕了這種要求。當肩關(guān)節(jié)上舉超過90度時,實際上上臂的重量反而成了幫助肩關(guān)節(jié)進一步上舉的動力。我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)外旋的鍛煉容易誘發(fā)疼痛,患者很難堅持,因此我們不強求患者進行專門內(nèi)外旋鍛煉,當肩關(guān)節(jié)能夠最大限度上舉時,肩關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊和韌帶大都得到很好的拉伸,殘留的粘連并不多。只要肩關(guān)節(jié)能夠完全上舉,剩下的內(nèi)外旋障礙并不多,也很容易松開。鑒于這個原因,松解術(shù)后早期只要求患者平臥位進行上舉鍛煉,患者易堅持。3周平臥位鍛煉后,再逐步配合被動爬墻和主動爬墻鍛煉。爬墻鍛煉時患肢有墻的支撐,對肌力及其平衡的要求不高,但較之平臥位鍛煉,爬墻鍛煉實際伴有更多程度的患肩肌肉主動鍛煉,爬墻鍛煉是一種介于被動和主動鍛煉之間的過度。6周后再允許患者進行任意方向的主被動鍛煉。而在這3~6周康復期間,建議患者維持非甾體類消炎藥口服,消除炎癥,緩解疼痛以利患者堅持鍛煉。本組結(jié)果顯示,三步手法松解治療,對于大部分早期患者或者粘連程度較輕患者,療效滿意;但對于病程較長,粘連較重者,療效較差。對一些撞擊癥比較明顯的患者,可能由于肩峰形態(tài)等因素,撞擊癥持續(xù)存在而導致鍛煉無法有效進行,關(guān)節(jié)容易再次僵硬[7]。建議這些患者進行關(guān)節(jié)鏡下松解和減壓治療。

      [1]吳少禎.常見疾病的診斷與療效(標準)[S].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2001:699.

      [2]Bulgen DY,Binder AI,Hazleman BL,etal.Frozon shoulder:prospective clinical study with an evaluation of three treat?ment regimens[J].Ann Rheum Dis,1984,43(3):353-360.

      [3]Neviaser JS.Adhesive capsulitis of the shoulder:a study of the pathological finding in periarthritis of the shoulder[J].J Bone JointSurg Am,1945,27(2):211-222.

      [4]Hand GC,Athanasou NA,Matthews T,et al.The pathology of frozen shoulder[J].JBone Joint Surg Br,2007,89(7):928-932.

      [5]山本博俊,花崗一雄.從壽耆譯.肩胛上神經(jīng)阻滯[J].疼痛,1999,4(7):177-178.

      [6]熊華.輕柔手法松解治療凍結(jié)肩42例[J].河南中醫(yī),2012,5(32):621.

      [7]莊澄宇,陳毓,徐繼平,等.凍結(jié)肩治療-麻醉下手法松解是否足夠[J].國際骨科學雜志,2012,1(33):29-30.

      2012-11-02

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