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    鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療肺癌骨轉(zhuǎn)移難治性疼痛1例

    2013-01-22 06:09:57吳悅維唐偉偉毛希剛
    中華肺部疾病雜志(電子版) 2013年2期
    關(guān)鍵詞:鞘內(nèi)嗎啡癌痛

    肖 克 吳悅維 唐偉偉 毛希剛

    肺癌好發(fā)骨轉(zhuǎn)移,特別易轉(zhuǎn)移至脊柱胸腰椎,導(dǎo)致病理性壓縮性骨折,引起頑固性腰背痛及活動(dòng)障礙,和(或)大量使用鎮(zhèn)痛藥而不能耐受的副作用,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。我科對(duì)1例原發(fā)性肺泡細(xì)胞癌伴胸腰椎轉(zhuǎn)移及胸腰椎多發(fā)性骨折的頑固性腰背痛患者實(shí)施了西南地區(qū)首例鞘內(nèi)植入藥物輸注系統(tǒng)(implantable drug delivery system,IDDS)程控輸注嗎啡鎮(zhèn)痛,療效滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)告如下。

    病例資料

    患者,67歲,男性,2年前因“腰背痛10余d,咳嗽咯痰胸痛5 d”入我院呼吸科,胸部CT發(fā)現(xiàn)“左下肺新生物”;胸椎MRI平掃“胸5、7椎體信號(hào)異常伴胸7椎體壓縮性骨折”;核素骨掃描示“右側(cè)第5肋骨、第6、7胸椎骨代謝異常,傾向于腫瘤骨轉(zhuǎn)移”;經(jīng)過(guò)肺穿刺活檢為“原發(fā)性肺泡細(xì)胞癌,T2N2M1Ⅳ期”;未進(jìn)行放療、化療和手術(shù)等進(jìn)一步治療而出院。5月后因“背痛加重1個(gè)月”入疼痛科,夜間疼痛劇烈,無(wú)法入睡,體重下降15 kg;疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)8分;經(jīng)過(guò)胸6、7脊神經(jīng)后支射頻熱凝及無(wú)水乙醇?xì)p治療后疼痛VAS評(píng)分3分,好轉(zhuǎn)出院。因?yàn)榭诜岱群箢^暈,出院后一直口服“鹽酸羥考酮緩釋片、氨酚羥考酮”等止痛藥鎮(zhèn)痛。9個(gè)月后因“腰背痛加重伴活動(dòng)受限1周”第三次入院,收住我科。查體見(jiàn)彎腰行走不能直立,亦不能平臥,腰背部廣泛壓痛叩痛,側(cè)臥疼痛稍輕,疼痛VAS評(píng)分9~10分;全身靜態(tài)骨顯像提示“第7、9胸椎骨代謝異常,轉(zhuǎn)移可能”;胸腰椎MRI提示“胸腰椎退行性變,胸7、9椎體和腰2、5椎體變扁”;口服羥考酮每日總量180 mg疼痛控制仍然不滿(mǎn)意,且有嚴(yán)重難以忍受的惡心和便秘?;颊吆图覍僖筮M(jìn)一步良好鎮(zhèn)痛,同意進(jìn)行鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療。術(shù)前先后采用了腰2/3間隙硬膜外穿刺置管連續(xù)嗎啡(10 mg/d,第一次負(fù)荷量2 mg)鎮(zhèn)痛2 d和單次經(jīng)腰2/3間隙蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡0.5 mg進(jìn)行篩選試驗(yàn)。疼痛VAS評(píng)分均下降至3分且無(wú)難以忍受的副作用,患者無(wú)其他手術(shù)禁忌癥,于全身麻醉下順利實(shí)施了鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)(Medtronic8637-40)植入術(shù)。術(shù)中患者右側(cè)臥位,取腰3/4間隙旁正中入路行腰穿,C臂下確定針尖位于中央椎管內(nèi)間隙,蛛網(wǎng)膜下腔向上留置專(zhuān)用導(dǎo)管(8709SC)20 cm至胸11平面(經(jīng)X線證實(shí)),背部沿穿刺針切口,導(dǎo)管穿過(guò)腰背筋膜處荷包縫合固定防止腦脊液漏,并用專(zhuān)用固定器將導(dǎo)管固定在腰背筋膜上。左側(cè)腹部構(gòu)建一個(gè)與嗎啡泵體相適應(yīng)的囊袋,利用專(zhuān)用隧道器建立一腰椎旁至囊袋的皮下隧道,將導(dǎo)管另一端經(jīng)皮下隧道推進(jìn)至囊袋內(nèi),修剪至適合長(zhǎng)度,連接泵體藥物出口端。固定泵體,將200 mg嗎啡注射液注入泵內(nèi),關(guān)閉皮膚。采用體外遙控器調(diào)節(jié)藥物輸注參數(shù),起始劑量嗎啡2 mg/d,激活嗎啡泵,系統(tǒng)開(kāi)始工作,口服鹽酸羥考酮緩釋片逐漸減量至1周時(shí)停用,觀察記錄疼痛評(píng)分情況;1周時(shí)疼痛VAS評(píng)分3分,將嗎啡增加至2.5 mg/d,第10天疼痛VAS評(píng)分1分,睡前偶需口服鹽酸羥考酮緩釋片10 mg,無(wú)難以忍受的副作用,患者對(duì)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)植入及鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意。

    討 論

    肺癌是常見(jiàn)多發(fā)的易向骨轉(zhuǎn)移的腫瘤疾病,80%的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在脊椎骨,導(dǎo)致骨痛。核素全身骨顯像比X線、CT能更早及全面發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移,對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌的早期診斷最有價(jià)值[1]。骨癌性骨轉(zhuǎn)移骨痛的機(jī)制多樣,主要包括機(jī)械性變形或化學(xué)介質(zhì)釋放所造成的骨內(nèi)膜或骨膜傷害性刺激感受器的激活,和腫瘤侵犯周?chē)浗M織或神經(jīng)[2]。骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛一般多很?chē)?yán)重,日漸加重,夜間尤甚,影響患者日?;顒?dòng)和睡眠,特別是脊柱轉(zhuǎn)移脊椎壓縮性骨折者更明顯。當(dāng)按照WHO三階梯藥物治療癌痛方案仍然不能良好鎮(zhèn)痛或者出現(xiàn)難以耐受的副作用、患者預(yù)期壽命大于3個(gè)月、要求良好鎮(zhèn)痛、腦脊液循環(huán)通暢、無(wú)禁忌癥且經(jīng)濟(jì)條件允許,篩選試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí),可以考慮實(shí)施鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療[3]。程控式植入性嗎啡泵鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)(program-control morphine-pump implanted intrathecal drug infusion systems)可根據(jù)患者疼痛情況,通過(guò)體外遙控器對(duì)植入體內(nèi)的嗎啡泵進(jìn)行編程,微量地將藥物持續(xù)輸注到鞘內(nèi)(蛛網(wǎng)膜下腔),使鞘內(nèi)保持合適且近乎恒定的藥物濃度。嗎啡等阿片類(lèi)藥物注入鞘內(nèi)后,直接與脊髓后角的阿片類(lèi)受體結(jié)合,產(chǎn)生類(lèi)似于內(nèi)源性?xún)?nèi)啡肽和腦啡肽的作用,抑制P物質(zhì)釋放,阻斷了疼痛信號(hào)的傳遞,并可以通過(guò)腦脊液循環(huán)至大腦內(nèi),與中樞阿片類(lèi)受體結(jié)合,進(jìn)一步發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,而不影響感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能和交感反射[4-5]。鞘內(nèi)嗎啡用量是口服劑量的1/300,避免了阿片類(lèi)藥物劑量過(guò)大的諸多副作用。3~6個(gè)月泵內(nèi)添加或換藥一次,患者可以適當(dāng)活動(dòng)、社交、沐浴,生活質(zhì)量可得到顯著的提高。

    解除疼痛是患者的基本權(quán)利,癌痛更應(yīng)該規(guī)范化治療。癌痛規(guī)范化診治需要多學(xué)科技術(shù)交流、學(xué)術(shù)推廣及持之以恒的繼續(xù)教育,以及政府管理部門(mén)的支持和政策保障。對(duì)癌痛進(jìn)行良好的合理的WHO三階梯藥物鎮(zhèn)痛,臨床中仍然有少部分“難治性癌痛”不能得到滿(mǎn)意控制,這種復(fù)雜性癌痛嚴(yán)重影響患者心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能,并使患者產(chǎn)生絕望、無(wú)助、焦慮、抑郁、自殺傾向。絕大多數(shù)難治性癌痛需要介入性治療才能有效緩解,包括影像學(xué)及微創(chuàng)技術(shù)下的神經(jīng)阻滯或毀損技術(shù)、鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)IDDS、神經(jīng)調(diào)控術(shù)。IDDS有效率高、創(chuàng)傷小、避免了神經(jīng)毀損治療對(duì)神經(jīng)功能的不可逆損傷,藥物易得,提高了患者生活質(zhì)量,還可延長(zhǎng)生存期[6]。但是IDDS價(jià)格昂貴,術(shù)前需要仔細(xì)評(píng)估患者的全身情況、合并癥、預(yù)期生存期,并充分尊重患者和家屬的治療意愿。IDDS需要在有一定資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展,需要接受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的疼痛專(zhuān)科醫(yī)師施行,目前該項(xiàng)技術(shù)正越來(lái)越多地用于難治性疼痛的治療。

    1 高麗萍,胡義德,張 青,等.核素骨顯像診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2004,28(19):2004.

    2 中華醫(yī)學(xué)會(huì).癌痛.臨床診療指南疼痛學(xué)分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:189-195.

    3 陶 蔚,龔志毅,王任直.鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療頑固性疼痛[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,2006,26(11):1183-1185.

    4 劉海鵬,楊 輝,楊天德,等.藥物輸注系統(tǒng)植入治療頑固性疼痛1例[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2007,29(6):518.

    5 Patrick M D,Peter SS,Denn is M F.Intrathecal drug the rapy for chronic pain:from basic science to clinicaipractice[J].Anesthesiology,1999,91(6):1891-1918.

    6 李小梅,劉端祺.改進(jìn)我國(guó)難治性癌痛的診療現(xiàn)狀[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(12):709-712.

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