西方政府購買基本醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理及其啟示

朱曉紅

(東莞理工學(xué)院 政法學(xué)院，廣東 東莞 523808）

西方政府購買基本醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理及其啟示

朱曉紅

(東莞理工學(xué)院 政法學(xué)院，廣東 東莞 523808）

政府購買基本醫(yī)療服務(wù)作為公共服務(wù)契約化供給模式已成為國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的一項(xiàng)重要制度安排，但這一實(shí)踐存在著高昂的交易費(fèi)用、機(jī)會主義、缺乏競爭等風(fēng)險(xiǎn)，這對政府合同治理能力提出了挑戰(zhàn)。借鑒西方國家應(yīng)對這一風(fēng)險(xiǎn)的思路，我國政府在購買基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)做精明買主，強(qiáng)化政府監(jiān)管，建立審慎的第三方購買機(jī)制，培育有競爭力的醫(yī)療服務(wù)市場。

政府購買基本醫(yī)療服務(wù)；風(fēng)險(xiǎn)管理；啟示

當(dāng)前，世界范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)公共支出管理改革一個(gè)重要趨勢之一就是衛(wèi)生費(fèi)用支付方式及管理形式從過去的等級性、高度綜合的集權(quán)方式開始向基于服務(wù)購買和服務(wù)提供責(zé)任相分離的模式轉(zhuǎn)變[1]。這不僅成為發(fā)達(dá)國家和地區(qū)政府提供基本醫(yī)療服務(wù)的主要形式，也是全球性福利國家改革的重要組成部分，但這一實(shí)踐又因存在高昂的交易費(fèi)用、機(jī)會主義、缺乏競爭等潛在風(fēng)險(xiǎn)而遭遇質(zhì)疑?；诖?，本文在對政府購買基本醫(yī)療服務(wù)的源起與發(fā)展進(jìn)行輸理的基礎(chǔ)上, 對西方政府購買基本醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)及其防范進(jìn)行分析，并針對我國各地的實(shí)踐提出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理框架，以提高購買基本醫(yī)療服務(wù)中各方的風(fēng)險(xiǎn)意識。

一、政府購買基本醫(yī)療服務(wù)：緣起與發(fā)展

在西方國家公共服務(wù)民營化的諸多形式中，政府購買公共服務(wù)作為公共服務(wù)民營化進(jìn)程中的一項(xiàng)重要的制度安排成為一種國際性趨勢。公共衛(wèi)生領(lǐng)域的政府購買服務(wù)（Government service purchase arrangements）是指通過“合同”（contracting）方式，動(dòng)員、引導(dǎo)和約束公共及私營部門提供衛(wèi)生服務(wù)的一種方式[2]。這一模式的理論基礎(chǔ)與美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家奧利弗·威廉姆森(Oliver.Williamson)1985年提出的交易成本經(jīng)濟(jì)學(xué)（Transaction Cost Economics, 簡稱TCE）理論有關(guān)。交易成本經(jīng)濟(jì)學(xué)理論影響了20世紀(jì)80年代發(fā)展起來的新公共管理運(yùn)動(dòng)，并影響到了英國和北歐一些公共部門的改革[3]。新公共管理理論明確了市場在改善公共服務(wù)質(zhì)量提高效率方面的重要作用，并且通過發(fā)展一個(gè)在內(nèi)部市場“購買者與提供者的分離”的模式來推進(jìn)公共產(chǎn)權(quán)。在這些制度安排下，政府的責(zé)任在于確保通過財(cái)政支持和購買來提供公共服務(wù)，而不需要政府直接提供。這預(yù)示著政府的角色從“指揮和控制”向“引導(dǎo)和談判”的角色轉(zhuǎn)換[4]。

另一個(gè)與購買服務(wù)有關(guān)的理論是委托代理理論。委托——代理關(guān)系模型為實(shí)施戰(zhàn)略性購買模式提供了一個(gè)分析不同參與者相互關(guān)系的理論架構(gòu)。Figueras et al.（2005）采用了一個(gè)三角委托代理模式來分析戰(zhàn)略性購買的各種要素，認(rèn)為，戰(zhàn)略性購買包括三重代理關(guān)系：第一種代理關(guān)系是購買方與消費(fèi)方之間的代理關(guān)系：即衛(wèi)生服務(wù)的購買決策在多大程度上能夠反映消費(fèi)者和公眾的需要或偏好；第二重代理關(guān)系是購買方與提供方之間的代理關(guān)系，這強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生支付方式、契約的監(jiān)督、市場環(huán)境（壟斷或競爭，盈利或非盈利）等；第三重代理關(guān)系是購買方與政府之間的代理關(guān)系，這強(qiáng)調(diào)購買方作為政府的代理人能在多大程度上履行合同以及政府在合同規(guī)制等方面扮演的重要角色[5]。然而，醫(yī)療服務(wù)市場存在著嚴(yán)重的信息不對稱性現(xiàn)象，引入第三方購買機(jī)制可以很大程度上解決信息不對稱問題，并通過改變博弈局中人的利益而改變博弈均衡。但問題的關(guān)鍵在于究竟誰能夠成為患者最好的代理人，這很大程度上受制于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性以及信息不對稱的嚴(yán)重程度[6]。

目前，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)踐中，衛(wèi)生服務(wù)購買作為一種旨在改善績效、增強(qiáng)問責(zé)制的管制手段已經(jīng)成為許多國家醫(yī)療體制改革的重要因素。在東歐和西歐一些國家，衛(wèi)生服務(wù)的中央集權(quán)管理模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變成基于衛(wèi)生服務(wù)提供與需求分離的購買模式。在這個(gè)模式中，政府與私立部門以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(第三方支付者)在組織形式上與衛(wèi)生服務(wù)提供者分離。英國醫(yī)療市場化的核心內(nèi)容是建立醫(yī)療服務(wù)購買者與醫(yī)療服務(wù)提供者分開的新體制，走向“內(nèi)部市場制”，即政府在維持公共部門整體組織架構(gòu)不變的情況下，在其內(nèi)部模擬市場機(jī)制，來促進(jìn)公共服務(wù)提供者之間的競爭[7]。荷蘭是基于社會健康保險(xiǎn)基金和商業(yè)健康保險(xiǎn)組織來購買醫(yī)療服務(wù)，法國通過國家社會健康保險(xiǎn)計(jì)劃負(fù)責(zé)購買衛(wèi)生服務(wù)，并與提供者簽訂服務(wù)協(xié)議。柬埔寨推出了戰(zhàn)略購買機(jī)制，即醫(yī)療公平基金，該機(jī)制發(fā)揮著四項(xiàng)基本作用：融資、社區(qū)支持、質(zhì)量保證和政策溝通[8]。

二、政府購買基本醫(yī)療服務(wù)的理想與潛在風(fēng)險(xiǎn)

政府購買基本醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)提供的契約化模式，政府購買基本醫(yī)療服務(wù)的支持者將其確立為醫(yī)療服務(wù)的一種重要的契約化供給制度安排，無不基于對市場效率的信任。正如相關(guān)研究所總結(jié)的，衛(wèi)生服務(wù)提供與需求分離的購買模式可以在公共和私營提供者之間引入競爭機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)利用市場機(jī)制來促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)效率改善的目標(biāo)[9]。Loevinsohn and Harding（2004）指出，為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)簽定合同的潛在優(yōu)勢在于可以改善醫(yī)療服務(wù)的績效、提高服務(wù)質(zhì)量、減少醫(yī)療費(fèi)用，可以明確購買者與提供者之間的角色、責(zé)任以及關(guān)系，購買方負(fù)責(zé)衛(wèi)生服務(wù)籌資與衛(wèi)生資源的宏觀配置，提供方負(fù)責(zé)衛(wèi)生服務(wù)的供給與微觀衛(wèi)生資源的配置[10]。

正是由于這些潛在優(yōu)勢,醫(yī)療服務(wù)的合同外包已逐漸成為政府提升醫(yī)療服務(wù)的可及性、公平和效率的重要政策工具。世界衛(wèi)生組織(WH0)在2000年的世界衛(wèi)生報(bào)告——《改進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)績效》中將“戰(zhàn)略性購買”作為主要的改革策略，認(rèn)為，戰(zhàn)略性購買是通過明確購買內(nèi)容、購買方式、購買對象以及長期連續(xù)的信譽(yù)調(diào)查等方式來選擇最好的提供者和支付方式，以促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行績效的改善，這就意味著通過選擇性簽約及激勵(lì)性方案來主動(dòng)地選購服務(wù)，從而獲取成本效益比最理想的衛(wèi)生服務(wù)[11]。更為重要的是，在政府治理能力受到嚴(yán)重制約的情況下，政府購買基本醫(yī)療服務(wù)常常被認(rèn)為是源于某種意識形態(tài)。Pfeiffer（2003）認(rèn)為：政府與非公共的服務(wù)提供方簽定合同的行為常常被認(rèn)為源于某種意識形態(tài)，這種意識形態(tài)將原來由公共財(cái)政支持的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“私有化”，并最終縮減或者結(jié)束政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的干預(yù)行為[12]。

盡管政府購買基本醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國家和地區(qū)政府提供醫(yī)療服務(wù)的主要形式，但政府購買基本醫(yī)療服務(wù)方面的討論在發(fā)達(dá)國家和地區(qū)持續(xù)存在。世界中低收入國家日益關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)購買模式，但隨著這一購買模式的推廣，有關(guān)其利弊的研究卻遠(yuǎn)未得到定論[13]。Mintz,Forgia,and Savedoff（2001）[14]以及Barron et al.（2000)[15]研究發(fā)現(xiàn)，購買醫(yī)療服務(wù)存在三大潛在的風(fēng)險(xiǎn)：一是高昂的交易費(fèi)用。在購買醫(yī)療服務(wù)的合同談判、締結(jié)、執(zhí)行與監(jiān)督階段，交易成本會相應(yīng)增加，這包括獲取信息、制定監(jiān)管計(jì)劃、執(zhí)行合同以及避免和解決沖突，而大量的交易成本的出現(xiàn)與資產(chǎn)特殊性、不確定性和可競爭性有關(guān)。二是醫(yī)療服務(wù)的低契約性。這與醫(yī)療服務(wù)的提供方缺乏競爭，醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性，購買雙方的信息不對稱以及醫(yī)療服務(wù)的資產(chǎn)專用性等因素有關(guān)。三是購買方與提供方的博弈關(guān)系。這強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的績效取決于政策制定者、衛(wèi)生服務(wù)購買方、供給方以及消費(fèi)者之間的協(xié)作與合作，而合同雙方的關(guān)系可能會影響利益集團(tuán)之間的協(xié)作與合作。

對政府購買基本醫(yī)療服務(wù)的諸多研究表明，盡管這一制度安排在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的實(shí)踐中迅速發(fā)展，但醫(yī)療服務(wù)的合同外包是一個(gè)復(fù)雜的過程，并不能作為改革醫(yī)療服務(wù)體系的靈丹妙藥。同時(shí)，并不是所有的醫(yī)療服務(wù)都能夠或者應(yīng)該外包, 審慎地運(yùn)用將有助于改善醫(yī)療服務(wù)的績效[16]。

三、政府購買基本醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)防范

合理的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制是衛(wèi)生服務(wù)購買發(fā)揮其功能的前提。相比碎片化的衛(wèi)生系統(tǒng)，建立一個(gè)單獨(dú)的籌資池或通過風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制整合一些大的籌資池，來分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)行交叉補(bǔ)貼（從健康者向患病者，從富人向窮人），更容易實(shí)現(xiàn)全民覆蓋[17]。因此，對政府購買基本醫(yī)療服務(wù)而言，至關(guān)重要?jiǎng)t在于如何提升政府合同治理能力，設(shè)計(jì)一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的制度框架使之作用于購買方與提供方，確保醫(yī)療衛(wèi)生資源再分配的公平性。

Liu X et al（2004）提供了一個(gè)監(jiān)測和評估醫(yī)療服務(wù)合同外包的概念性框架，這一框架包括四個(gè)因素：政府對合同干預(yù)的效果、外部環(huán)境、購買方與提供方對政府內(nèi)外干預(yù)的反應(yīng)、醫(yī)療服務(wù)的績效[13]。Figueras et al.（2005)的研究表明，組織架構(gòu)（關(guān)鍵問題是中央與地方的關(guān)系，特別是地方政府和決策者所擁有自治權(quán)利的大?。?、購買組織的數(shù)量、市場份額以及不同購買者之間的競爭程度都是影響衛(wèi)生服務(wù)購買模式運(yùn)行績效的因素[5]。2005年世界銀行基于10個(gè)國家的經(jīng)驗(yàn)就政府與私人部門的醫(yī)療服務(wù)合同項(xiàng)目做了一項(xiàng)多國比較研究，認(rèn)為，影響和推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)合同的關(guān)鍵因素包括配套的公共政策、完備的法律與管理框架、公共部門的承載力、高額的交易費(fèi)用以及客觀的評估體系[16]。Macka B,Azariah S.（2005）指出，有效的契約安排需要考慮到五個(gè)重要因素，即明確外包項(xiàng)目，確立積極的利益相關(guān)者，建立承包商與代理機(jī)構(gòu)之間的信任，建立獨(dú)立的信息監(jiān)測系統(tǒng)，建立確保各方有效實(shí)施合同的法律和政策環(huán)境[18]。

西方政府購買基本醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)防范研究提示我們，政府購買基本醫(yī)療服務(wù)作為公共服務(wù)契約化供給的一種模式，其購買服務(wù)的契約管理過程中會受到各種相關(guān)因素的影響。政府必須加強(qiáng)對購買基本醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理意識，建立與政府購買服務(wù)職能相適應(yīng)的組織架構(gòu)，同時(shí)逐步建立和完善績效評估體系與激勵(lì)機(jī)制，提升政府合同治理能力。

四、對我國政府購買基本醫(yī)療服務(wù)的啟示

在國內(nèi)，2009年4月6日《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出，將完善政府對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入機(jī)制，通過推行政府購買服務(wù)等方式有效促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)2020年向所有城鄉(xiāng)居民提供“安全、有效、方便、價(jià)廉”的衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。這表明公共財(cái)政開始在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)揮積極而有效的作用，在這其中，政府以購買者(通過公立醫(yī)保機(jī)構(gòu))、監(jiān)管者和推動(dòng)者的角色參與到醫(yī)療服務(wù)市場，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)遞送體系走向“有管理的市場化”[19]。這種衛(wèi)生支付方式的改革迅速在我國江蘇無錫、重慶、河南等地衛(wèi)生改革與發(fā)展過程中得到實(shí)施與推廣。2010年重慶市探索以政府為農(nóng)民“購買”公共衛(wèi)生服務(wù)的方式，推行“公共衛(wèi)生服務(wù)券”，2011年河南在全省推廣“政府購買、服務(wù)同質(zhì)、合同管理、鄉(xiāng)村一體、績效支付”的基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供模式。

這些實(shí)踐成為近年來我國地方政府改革衛(wèi)生服務(wù)支付方式與補(bǔ)償機(jī)制，有效利用有限的衛(wèi)生資源促進(jìn)居民健康狀況改善的重要策略。但在中國，被動(dòng)購買服務(wù)仍然占主導(dǎo)地位，這給財(cái)務(wù)保障和衛(wèi)生服務(wù)的效率都帶來挑戰(zhàn)[20]。其中，供方市場的競爭格局、衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的具體屬性、交易費(fèi)用的變化、供方激勵(lì)響應(yīng)機(jī)制的缺陷、供方部門的控制，計(jì)劃和協(xié)調(diào)等都將會影響購買服務(wù)的績效[1]。同時(shí)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)合同制供給制度變遷過程中，低成本購買、可競爭市場的缺乏以及衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為軟部門的專業(yè)性特質(zhì)等因素導(dǎo)致了參與者的機(jī)會主義行為[21]。此外，利益相關(guān)者并無實(shí)質(zhì)性的選擇權(quán)和參與權(quán)[22]。因此，結(jié)合國外已有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和我國醫(yī)療體制改革的實(shí)踐,在進(jìn)一步推進(jìn)新醫(yī)改的進(jìn)程中，政府亟需加強(qiáng)對購買基本醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)意識與管理，做“精明的買主”[23]。

首先，強(qiáng)化政府監(jiān)管以避免委托代理的復(fù)雜性而導(dǎo)致的監(jiān)管失靈。政府購買基本醫(yī)療服務(wù)其實(shí)質(zhì)是基于委托代理關(guān)系的市場化供給，但由于委托人政府與代理人醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間存在著信息不對稱以及醫(yī)療服務(wù)市場的非競爭性，增加了代理人的機(jī)會主義行為。因此，需要賦予委托人對代理人的監(jiān)管權(quán)[24]。Winnie Chi-Man Yip（2012）指出,中國尚未建立起一個(gè)強(qiáng)有力、透明的監(jiān)管體系，以激發(fā)整個(gè)醫(yī)療體系通過利用市場機(jī)制改進(jìn)質(zhì)量和效率，中國必須改革供方(即醫(yī)療機(jī)構(gòu))激勵(lì)機(jī)制，改進(jìn)公立醫(yī)院的治理，并構(gòu)建一個(gè)更強(qiáng)的監(jiān)管體系[25]。因此，政府作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，必須制定和實(shí)施規(guī)則與標(biāo)準(zhǔn),通過對市場準(zhǔn)入、財(cái)政補(bǔ)貼、購買服務(wù)等政策執(zhí)行和市場監(jiān)管，約束獨(dú)立運(yùn)營的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，建立并維護(hù)一個(gè)基于公平規(guī)則和透明程序的現(xiàn)代監(jiān)管理念和監(jiān)管方式，形成充分的醫(yī)療服務(wù)的多元化供給。

其次，建立審慎的第三方購買機(jī)制。戰(zhàn)略性購買服務(wù)是提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效的核心機(jī)制。Weiwei Xu et al.（2009）分析了三種與中國衛(wèi)生保健系統(tǒng)相關(guān)的模型，即“政府提供模型”，“非競爭的第三方購買的受管制市場模型”以及“競爭性的第三方購買的受管制市場模型”（第三種模型也被稱為“有管理的競爭模型”），并用英國衛(wèi)生體制改革前和改革后，以及荷蘭的衛(wèi)生改革做了案例分析。指出，對于衛(wèi)生部門而言，沒有完美的模型可用，強(qiáng)大的和謹(jǐn)慎的第三方購買機(jī)制可以有效利用新增的政府衛(wèi)生資金[26]。因此，未來中國衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)改變按項(xiàng)目付費(fèi)方式（fee-for-service）以及扭曲的價(jià)格體制，采用“積極購買”的方式持續(xù)改善服務(wù)（Karen Eggleston，2008）[27]。

第三，培育有競爭力的醫(yī)療服務(wù)市場。合同外包不僅是一個(gè)管理工具，更是一個(gè)公共事務(wù)治理的基本戰(zhàn)略。匈牙利著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家亞諾什·科爾奈）明確將競爭性原則列為公共衛(wèi)生部門的理想特征和改革的價(jià)值取向，并指出，“不應(yīng)該存在國家所有和控制的壟斷，允許在不同所有制形式和協(xié)調(diào)機(jī)制之間存在競爭”[28]。因此，政府作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，必須打破公立醫(yī)院的壟斷地位,將民營醫(yī)院、外資醫(yī)院等非公立醫(yī)院納入醫(yī)療服務(wù)市場，建立一個(gè)公平的市場環(huán)境，在公共籌資的基礎(chǔ)上向私立部門購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，推進(jìn)建立公私合作關(guān)系，保證衛(wèi)生服務(wù)的公平性和效率的提高。

綜上分析，政府購買基本醫(yī)療服務(wù)作為改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)績效的一種方式，其有效推進(jìn)的關(guān)鍵在于建立利益共享與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。因此，未來需要提高政府購買基本醫(yī)療服務(wù)中的風(fēng)險(xiǎn)意識，強(qiáng)化公共財(cái)政在衛(wèi)生籌資上的功能。這既是政府在利用市場機(jī)制推進(jìn)醫(yī)療體制改革所面臨的重大挑戰(zhàn)，也是當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域公共治理的重大變革，對推動(dòng)公共財(cái)政的轉(zhuǎn)型與政府在衛(wèi)生籌資責(zé)任上的回歸具有重大意義。

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Risk Management of Purchasing Health Services for Western Governments and the Enlightenment

ZHU Xiao-hong

(Institute of Political Science and Law, Dongguan University of Technology, Dongguan 523808, Guangdong, China)

As a contractual supply model of public services, governments purchasing health service has become an important institutional arrangement both at home and abroad in the medical fi eld. However, there are many potential risks in the practice of health services purchasing, such as higher transaction-cost, opportunism, lack of competition etc, which poses challenges for the ability of government contractual governance. Based on the experience of risk prevention in western countries, the Chinese government should be shrewd buyers from three aspects in the process of purchasing health services: strengthening the government regulation, establishing a prudent third-party purchasing mechanism and cultivating the competitive market for medical services.

government purchasing health service; risk management; enlightenment

D035

A

1673-9272(2013)01-0058-04

2012-01-14

廣東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目“政府購買基本醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)及績效管理研究”(項(xiàng)目編號：S2011040002253)。

朱曉紅（1973- ），女,新疆呼圖壁縣人，廣東東莞理工學(xué)院政法學(xué)院副教授,管理學(xué)博士，研究方向:公共服務(wù)與地方治理。

[本文編校：徐保風(fēng)]