經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)在高齡高危前列腺增生患者中的應(yīng)用

柏宏偉, 錢葉勇, 石炳毅, 常京元, 賈金鳳, 李 鋼, 范 宇, 王 振, 袁 銘,劉路鵬

（解放軍第309醫(yī)院全軍器官移植研究所泌尿二科, 北京 100091）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者年齡＞70歲且伴有心、肺、肝、腎功能不全，腦血管意外后遺癥和糖尿病中的一種或多種疾病，臨床上統(tǒng)稱為高齡高危BPH[1]。這些患者手術(shù)風(fēng)險大，采用保守治療效果差，多采用微創(chuàng)手術(shù)方法。解放軍第309醫(yī)院自2008年3月開始應(yīng)用經(jīng)尿道等離子雙極電切（plasmakinetic resection of prostate，PKRP）治療高危高齡BPH患者，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

本組165例BPH患者，年齡70～84（73.3±5.6）歲，病程5個月至23年，術(shù)前均有不同程度的排尿困難癥狀，術(shù)前常規(guī)行超聲檢查、直腸指檢，根據(jù)前列腺Rous標準，Ⅰ度28例、Ⅱ度77例、Ⅲ度60例；國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）17～38（21.6±5.8）分，生活質(zhì)量評分（quality of life，QOL）4～6（4.6±0.8）分，殘余尿量（residual urine volume，RUV）為40～210（65.2±31.6）ml。B超測量前列腺體積后計算得前列腺質(zhì)量為28～85（60±15）g。最大尿流率（maximal urinary flow rate，Qmax）為5～10（6.9±3.8）ml/s，術(shù)后3個月常規(guī)復(fù)查。

患者合并高血壓病58例、冠心病35例、陳舊心肌梗死2例、慢性支氣管炎并肺氣腫24例、肺心病12例、腦梗死后遺癥11例、腦出血后遺癥2例、腎功能不全18例、肝功能異常5例、糖尿病22例、房室傳導(dǎo)阻滯放置心臟起搏器3例，其中合并2種疾病者23例，3種或3種以上器官功能損害者6例。按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級對患者進行手術(shù)風(fēng)險評估分類：Ⅱ級78例，Ⅲ級80例，Ⅳ級7例。

術(shù)前常規(guī)做血、尿常規(guī)，肝、腎功能和凝血6項檢查，進行B超及心電圖檢查，PSA升高者穿刺活檢排除前列腺癌，必要時行尿動力學(xué)檢查排除神經(jīng)源性膀胱，有心臟病史者需做心臟B超、動態(tài)心電圖，有肺部病史者做血氣分析、痰培養(yǎng)、肺功能測定?；颊呔?jīng)圍術(shù)期充分準備，全身情況好轉(zhuǎn)后進行手術(shù)。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前進行常規(guī)檢查，詳細了解患者BPH及全身其他疾病的情況。內(nèi)科協(xié)助診治相關(guān)疾病，針對每位患者相應(yīng)的疾病進行內(nèi)科治療。原發(fā)性高血壓患者術(shù)前應(yīng)用藥物將血壓控制在140/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下。心功能不全者應(yīng)用洋地黃類強心藥物，配合利尿劑。有心絞痛者優(yōu)先積極治療，控制心絞痛，近期有心肌梗死的患者藥物治療6個月后復(fù)查心電圖檢查未顯示不穩(wěn)定缺血后方可手術(shù)。Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者先安裝臨時或永久性人工心臟起搏器。慢性支氣管炎、肺氣腫等肺功能不全者給予抗生素等藥物并訓(xùn)練患者做深呼吸運動，改善肺通氣增加肺活量。慢性尿潴留引起腎功能不全者保留導(dǎo)尿管或行膀胱造瘺引流，腎功能改善后手術(shù)。糖尿病患者應(yīng)用胰島素或口服降糖藥，控制空腹血糖＜8.0mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L。尿路感染者術(shù)前常規(guī)進行中段尿培養(yǎng)加藥敏試驗，選用敏感抗生素治療。

1.3 手術(shù)方法

在腰麻或聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取截石位，使用奧林巴斯經(jīng)尿道等離子雙極電切系統(tǒng)，含12°鏡、27F外鞘、360°旋轉(zhuǎn)連續(xù)沖洗經(jīng)尿道等離子雙極電切鏡。生理鹽水持續(xù)沖洗，電切功率280～320W，電凝功率120～130W。觀察BPH、精阜及外括約肌情況。采用Silber法或Nesbit法切割前列腺，若中葉增生明顯則先切除，從膀胱頸部至精阜平面做標志溝，而后快速去除增生組織直到前列腺包膜形成一明顯通道，然后由6點開始分別切割兩側(cè)葉，切除程度以不影響排尿為度，患者條件較差者不要求一定到包膜，最后修切尖部。如果術(shù)中患者病情平穩(wěn)，應(yīng)盡可能多地切除兩側(cè)葉增生組織，若患者情況不穩(wěn)定則盡快終止手術(shù)，但中葉肥大者應(yīng)盡可能徹底去除，6點處盡量與三角區(qū)切平，手術(shù)時間根據(jù)患者情況控制在60～120min以內(nèi)。術(shù)中應(yīng)與麻醉醫(yī)師積極配合，監(jiān)測各項生命體征及心電圖，采取各種措施，盡可能完成手術(shù)。術(shù)后留置F22 Foley三腔導(dǎo)尿管，給予吸氧、心電監(jiān)護等，使用抗生素治療，根據(jù)尿色決定膀胱沖洗，4～7d后拔除導(dǎo)尿管。

1.4 觀察指標

記錄術(shù)中出血（用Desmonol比色法估算）及輸血情況，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除前列腺組織質(zhì)量、是否發(fā)生電切綜合征、近期并發(fā)癥的發(fā)生情況等。術(shù)后3個月隨訪復(fù)查IPSS，QOL、Qmax和RUV。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理，均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間32～125（67±23）min，切除前列腺質(zhì)量為16～86（46.3±24.2）g，出血50～154（85.0±23.1）ml。術(shù)中無輸血，無經(jīng)尿道電切綜合征，無真性永久性尿失禁；暫時性尿失禁6例，均短期內(nèi)恢復(fù)；尿道狹窄2例，經(jīng)尿道擴張后治愈；因均為高齡患者，未作勃起功能評估。所有患者圍術(shù)期安全，無1例原有心、腦、肺、腎等合并癥加重。165例患者規(guī)律隨訪，與術(shù)前比較，術(shù)后3個月Qmax由（6.9±3.8）ml/s升至（16.5±3.5）ml/s，IPSS由（21.6±5.8）分降至（7.3±4.2）分，QOL由（4.6±0.8）分降至（1.2±0.9），RUV由（65.2±31.6）ml降至（7.5±4.5）ml。術(shù)后與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

BPH是引起中老年男性排尿障礙最常見的原因。研究證實，BPH是一種慢性進展性良性疾病，BPH發(fā)病率隨著年齡的增長而增加[2]，到60歲時大于50%，80歲時可高達83%。隨著我國人口平均壽命的增加，高危BPH患者的數(shù)量將相應(yīng)增加，其手術(shù)療效和安全性如何，勢必成為臨床需進一步解決的問題。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）被稱為治療前列腺增生的“金標準”，隨著器械設(shè)備的完善，該技術(shù)已普遍開展，但其有一定的手術(shù)死亡率（0.1%～0.3%）和手術(shù)并發(fā)癥，近期并發(fā)癥發(fā)生率為18%，包括術(shù)中和術(shù)后出血、膀胱刺激征、穿孔與外滲，尿道損傷及前列腺電切綜合征、尿失禁、膀胱頸攣縮、尿道狹窄和性能功能障礙等[3]。高危BPH患者由于全身各項生理功能減退，一旦出現(xiàn)病情變化，往往容易引發(fā)多器官功能衰竭。

高?；颊邔κ中g(shù)的低耐受能力決定了圍術(shù)期必須對其進行有效的干預(yù)，術(shù)前應(yīng)充分了解心、腦、肺、肝、腎等器官的功能狀況及凝血狀況，請相關(guān)科室協(xié)助，積極治療合并癥，在各器官功能改善、病情穩(wěn)定、血糖血壓得到控制的情況下才考慮手術(shù)。對于高齡患者而言，讓其恢復(fù)較為滿意的排尿功能尤為重要，因此手術(shù)目的是解除梗阻癥狀，不必強求徹底切除增生腺體，因為前列腺增長速度緩慢，往往只需切出一個較寬的通道既能起到明顯效果[4]。TURP由于焦痂脫落等原因，殘留腺體容易繼發(fā)出血、感染。與TURP相比，PKRP手術(shù)時創(chuàng)面凝固層厚度為0.5～1.0mm，切割的同時止血效果好，術(shù)后創(chuàng)面凝固層壞死脫落的程度亦減少，大大降低了因術(shù)后凝固層壞死脫落導(dǎo)致感染的危險性，縮短術(shù)后尿路刺激癥狀恢復(fù)時間。

國內(nèi)外很多學(xué)者的研究表明，PKRP術(shù)后患者主觀指標IPSS和QOL，以及客觀指標Qmax均有顯著改善[5]。PKRP與TURP、氣化電切相比，因采用0.9%氯化鈉溶液作為導(dǎo)電液體，減少了電切綜合征的發(fā)生。等離子體雙極電切的工作電極和回路電極均位于電切環(huán)內(nèi)，無需負極板，避免了電流通過人體對心電的影響，對安有心臟起搏器的患者也較安全。而且，手術(shù)時靶組織表面溫度只有40～70℃，能有效防止閉孔神經(jīng)反射，避免損傷包膜外勃起神經(jīng)，減少術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生。PKRP對前列腺包膜切除效率相對較低，對增生組織切除效率很高，這一特點提高了手術(shù)的安全性，這主要與前列腺包膜組織和增生的前列腺組織的電阻抗不同有關(guān)。

近年來，各種激光如鈥激光、綠激光和2μm激光等應(yīng)用于BPH的治療中并獲得滿意效果[3,6]。激光治療的突出優(yōu)點是出血少、視野清晰，手術(shù)安全性高，但因各種原因尚不能取代TURP的“金標準”地位。此外激光手術(shù)成本較高，不宜在基層醫(yī)院推廣，而PKRP相對而言具有更好的性價比，更便于推廣應(yīng)用。

綜上所述，PKRP是治療BPH安全有效的手術(shù)方式，在高危高齡患者中更具安全性，值得在臨床上推廣應(yīng)用，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

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