行政執(zhí)法和刑事司法銜接機制在打擊醫(yī)保欺詐犯罪中的運用——基于上海市的實踐探索與思考

呂大偉 李建梅 楊 偉

（1上海市人力資源和社會保障局 上海 200125；2上海市普陀區(qū)醫(yī)療保險辦公室 上海 200333）

我國醫(yī)療保險制度實施后，各類醫(yī)保欺詐行為隨之出現(xiàn)，嚴重影響醫(yī)?；鸢踩\行，社會危害極大，醫(yī)保部門監(jiān)管工作責任重大。上海市醫(yī)保監(jiān)管體系經(jīng)過十幾年的建設取得顯著成效：建起全國第一支專業(yè)化的醫(yī)保監(jiān)管隊伍；在全國率先以政府規(guī)章形式出臺《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)管辦法》；構建起先進的醫(yī)保信息化交易系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫分析系統(tǒng)；形成網(wǎng)上實時監(jiān)控、門診異常就診和費用情況審核等全方位監(jiān)管模式；建立了真正發(fā)揮作用的多部門聯(lián)合執(zhí)法機制。

自2011 年開始，為進一步加強對醫(yī)保欺詐違規(guī)違法行為的綜合打擊力度，“防范和打擊醫(yī)保欺詐違法活動”連續(xù)三年被列為上海市平安建設實事項目。在市綜治委、人社局（醫(yī)保辦）、公檢法等相關部門通力合作下，經(jīng)過集中整治，取得階段性成效。但在打擊醫(yī)保欺詐違法活動中，存在著醫(yī)保欺詐違法案件實際發(fā)生多、查處少，行政處理多、移送司法機關少等問題。醫(yī)保行政執(zhí)法機關與刑事司法機關沒有形成打擊醫(yī)保欺詐犯罪的合力，如何建立起醫(yī)保行政執(zhí)法與刑事司法的有效銜接機制（以下簡稱行刑銜接機制）變得十分迫切。為此，上海市醫(yī)保監(jiān)督部門積極探索，在打擊醫(yī)保欺詐犯罪中嘗試建立了醫(yī)保欺詐案件行刑銜接工作機制。

1 典型案例介紹

1.1 偷盜醫(yī)?？_保案

2011 年5 月至8 月，市醫(yī)保監(jiān)督所網(wǎng)上監(jiān)控人員陸續(xù)監(jiān)控到近30余張醫(yī)?？ň歪t(yī)數(shù)據(jù)異常，存在被盜用嫌疑。通過調取該批醫(yī)?？ㄔ诟麽t(yī)院被使用時的監(jiān)控錄像，并聯(lián)系部分參保人后，初步認定以上醫(yī)?？ň鶠橐怀４┌讞l紋上衣的男子（白條紋男）所冒用，其利用偷盜醫(yī)?？ㄔ谌薪?0 家定點醫(yī)藥機構肆意配藥，涉案金額近10 萬元。此案是本市發(fā)生的首例偷盜醫(yī)保卡案，被列為當年上海市“防范騙?！睂嵤马椖恐攸c案件。

2011 年10 月21 日9 時 許，某區(qū)醫(yī)保辦接到舉報稱，一老人的醫(yī)?？ㄔ趨^(qū)中心醫(yī)院被一名中年男子搶走。在現(xiàn)場了解情況后，醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法人員高度懷疑搶卡人就是“白條紋男”，隨即聯(lián)合公安部門前往“白條紋男”可能出現(xiàn)的醫(yī)院進行布控。11 時許，將搶醫(yī)?？ǖ姆缸锵右扇俗カ@。經(jīng)辨認，此人就是重點案件所鎖定的犯罪嫌疑人“白條紋男”董某。

2012 年8 月，上海市某區(qū)法院判處董某犯詐騙罪，有期徒刑二年。

1.2 收購販賣醫(yī)保藥品騙保案

2013 年初，某區(qū)醫(yī)保辦接到群眾舉報稱，有一販藥人員長期在該區(qū)固定地點非法收買參保人在醫(yī)院所配的醫(yī)保藥品。在前期搜集相關證據(jù)初步認定其違法事實后，醫(yī)保管理部門、綜治委牽頭先后數(shù)次召開“防范和打擊醫(yī)保欺詐”重點案件案情分析會，由市人社局定點醫(yī)藥監(jiān)管處、市醫(yī)保監(jiān)督所和區(qū)食藥監(jiān)局、檢察院、法院、公安分局等相關部門共同參與，對此案的偵破工作進行商討。最終確定區(qū)醫(yī)保辦通過醫(yī)保欺詐案件行刑銜接工作機制，將此案正式移交給區(qū)公安部門，并制定了由區(qū)公安部門負責追蹤抓捕,市區(qū)醫(yī)保監(jiān)督部門及區(qū)食藥監(jiān)局負責對販賣醫(yī)保藥品違法事實進行認定,區(qū)檢察院負責全程監(jiān)督、協(xié)調，其他相關部門積極配合的工作方案。

按照既定方案，通過近一個月的偵查追蹤，公安部門基本掌握了販藥人員的收藥地點、活動規(guī)律、銷贓及窩藏地點。在抓捕行動中，醫(yī)保、公安、食藥監(jiān)等多部門聯(lián)合行動，現(xiàn)場抓獲販藥人員和賣藥參保人員各一名，繳獲3 大包藥販收買的醫(yī)保藥品；隨后，在藥販家中又起獲大量未來得及轉手的醫(yī)保藥品，涉案藥品80 余種2100 余盒，涉案金額12 萬余元。

目前，此案正在公訴階段。

2 引入醫(yī)保欺詐案件行刑銜接機制的必要性

應該說，2011 年的“偷盜醫(yī)?？_?！卑笩o論是案源性質、違法證據(jù)的充實程度以及市區(qū)醫(yī)保監(jiān)督部門投入的精力等，都遠遠大于2013 年“販賣醫(yī)保藥品騙保”案，但案件偵破的付出及抓捕過程的曲折也遠遠超過“販賣醫(yī)保藥品騙保”案。甚至出現(xiàn)了因公安部門未及時參與圍捕導致犯罪分子在某醫(yī)院逃脫，以及市醫(yī)保監(jiān)督所負責人到派出所報案而不被受理的情況，乃至最后將董某抓獲都存在一定的偶然性。董某長期逍遙法外，變本加厲、由盜到搶，給更多的參保人及醫(yī)?；饚砭薮髶p失。

2011 年，平安建設實事項目啟動時，醫(yī)保監(jiān)督部門對“防范和打擊騙?！敝腥绾胃愫眯姓?zhí)法與刑事司法的銜接還是全新的工作。現(xiàn)在看來，當時處理“偷盜醫(yī)?？_?！卑钢惖陌讣瑹o論是案件調查取證還是報案抓捕過程，都存在不足之處，醫(yī)保監(jiān)督部門未嚴格按照法律賦予的權限范圍進行執(zhí)法，缺乏與公檢法部門的溝通和交流，未形成醫(yī)保欺詐涉刑案件的移送機制，給案件破獲帶來諸多不便。因此，三年來，醫(yī)保監(jiān)督部門堅持依法行政，加強法制建設，注重形成長效機制，借鑒衛(wèi)生、食藥監(jiān)等行政執(zhí)法機關涉刑案件的辦案經(jīng)驗，在實踐中建立并完善了醫(yī)保欺詐案件行刑銜接工作機制，對順利破獲醫(yī)保欺詐涉刑案件起到至關重要的作用。

所謂“行刑銜接”，又叫“兩法銜接”，是“行政執(zhí)法和刑事司法相銜接”的簡稱，指的是檢察機關會同行政執(zhí)法機關、公安機關、行政監(jiān)察機關實行的旨在防止以罰代刑、有罪不究、降格處理現(xiàn)象的發(fā)生，及時將行政執(zhí)法中查辦的涉嫌犯罪的案件移送司法機關處理的工作機制。醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法與刑事司法是兩種平行的國家職能，其功能的差異性決定了彼此的不可替代性，但兩種職能在特定情形下會發(fā)生交叉，即在醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)涉嫌醫(yī)保欺詐犯罪時，會涉及醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法與公安刑事司法的銜接問題，因此，需要緊緊依靠合理的行刑銜接機制，使涉嫌醫(yī)保欺詐犯罪案件能依法、及時、順利進入訴訟程序，實現(xiàn)對涉刑醫(yī)保欺詐犯罪的打擊和懲處，以維護醫(yī)?；鸢踩?。

今年迄今為止，在行刑銜接制度框架下，全市各級醫(yī)療監(jiān)督執(zhí)法部門在檢察院備案并向公安部門移送涉刑案件近10 件，破獲案件8 起，醫(yī)保欺詐案件行刑銜接機制成效良好。

3 醫(yī)保欺詐案件行刑銜接的主要做法

3.1 規(guī)范行政執(zhí)法，做好行刑銜接前置工作

加強醫(yī)保行刑銜接有關法律、法規(guī)、司法解釋的學習和培訓，規(guī)范執(zhí)法行為，提高執(zhí)法能力。同時，提高對醫(yī)保欺詐涉刑案件移送工作的認識，明確案件移送的具體標準，重點做好行刑銜接的前置工作：醫(yī)保監(jiān)督部門在接到醫(yī)保欺詐線索后，首先對線索反映的違法事實進行核實，并按照醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法的相關程序實施行政執(zhí)法。在核實和執(zhí)法過程中如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保欺詐涉嫌犯罪之可能的，一方面，做好相關違法嫌疑人、參保人員或醫(yī)務人員的調查取證工作，筆錄中重點甄別違法事實的性質和違法騙取醫(yī)?；鸬慕痤~數(shù)量等涉及刑法量刑標準的關鍵點；另一方面，利用醫(yī)保監(jiān)督部門的自身優(yōu)勢，搜集違法事實涉及的醫(yī)保交易數(shù)據(jù)以及醫(yī)療機構的視頻監(jiān)控錄像等，對違法證據(jù)進行主動補充。在搜集證據(jù)的同時，加強與公檢法部門的交流與溝通，及時進行案情進展通報，并請相關部門做好醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法取證的指導工作。一旦公檢法部門認為案情進展及相關證據(jù)搜集已符合行刑銜接案件移送標準，及時做好案件移送工作，并積極配合公安部門開展隨后的涉刑偵破工作。

3.2 建立聯(lián)席會議機制，暢通行刑銜接渠道

人社局（醫(yī)保辦）、綜治委、檢察院、法院與公安局等相關部門要建立多部門聯(lián)席會議機制，加強溝通與協(xié)調，針對行刑銜接工作面臨的新案情、新問題等不定期召開專題工作會議。會議內容包括:辦案情況通報、工作經(jīng)驗交流；司法與執(zhí)法中遇到問題的研討；制定和完善相關工作機制，協(xié)調部門間的其他工作任務等。

3.3 建立分工合作機制，明確行刑銜接程序

人社局（醫(yī)保辦）、公安局等相關部門本著各司其職、通力合作的原則，共享醫(yī)保欺詐違法犯罪活動的線索，按照各自工作程序進行案前調查。同時，檢察院積極了解類似案件的辦理情況，就案件定性和證據(jù)采集提出建議，對案件定性、取證方向、取證重點等進行引導，充分保證辦案效果。在聯(lián)合執(zhí)法中，醫(yī)保、公安優(yōu)勢互補，醫(yī)保監(jiān)督部門依靠公安機關強有力的偵查手段，有效獲取相關證據(jù)；同時，充分發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法人員專業(yè)優(yōu)勢，為公安偵查工作提供支持。

3.4 建立條塊結合機制，提高行刑銜接效率

在案件查辦過程中，人社局（醫(yī)保辦）、綜治委注重充分發(fā)揮街道（鎮(zhèn)）綜合治理力量，形成條塊結合、多部門協(xié)作、上下聯(lián)動、齊抓共管、綜合治理的工作格局，調動街道（鎮(zhèn)）及基層單位的積極性，提高行刑銜接效率。

4 完善醫(yī)保欺詐案件行刑銜接機制的著力點

4.1 完善行刑銜接制度規(guī)范，使案件辦理過程有法可依

進一步制定和完善行刑銜接的法律法規(guī)，為醫(yī)保欺詐案件查處過程中的“行刑銜接”提供法律保障。人民法院等部門應當對社保（醫(yī)保）基金欺詐罪行的構成要件予以進一步解釋，明確起刑標準，制定醫(yī)保欺詐案件相關司法解釋或指導意見。在司法解釋或指導意見未出臺前，建議依據(jù)《關于建立行政執(zhí)法與刑事司法相銜接工作機制的辦法》等相關規(guī)定，市人社局、公檢法等部門根據(jù)工作實際充分研究后，以會議紀要或者會簽的形式制定規(guī)范性文件，對醫(yī)保欺詐案件行刑銜接的具體分工、程序、監(jiān)督等內容進行詳細規(guī)范。

建立統(tǒng)一、明確的醫(yī)保欺詐案件移送標準。司法機關和醫(yī)保監(jiān)督部門應對行政管轄范圍內可能涉及犯罪類型的構成要件和立案標準進行深入研究，建立相應的評審機制。對于是否應當移送立案把握不準的違法案件，應在實踐中逐步形成統(tǒng)一平衡的具體標準，對同類的案件情形遵循統(tǒng)一的移送條件。同時，正確認識和理解涉嫌犯罪案件移送證據(jù)標準要求的差異。實踐中，對涉嫌犯罪的案件可分為線索移送和案件移送兩種，兩者區(qū)別對待：行政機關作為案件移送時，所附證據(jù)應當較為充分，使公安機關能夠作出是否立案的準確判斷；作為線索移送的，公安機關有較多時間進行立案審查，因此證據(jù)要求可以相對較低。

4.2 提升醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法的司法性

由于業(yè)務分工不同和法律學養(yǎng)的差異，部分醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法人員對刑事法律、刑事訴訟程序的熟悉程度相對薄弱，對承辦的涉嫌構成犯罪的醫(yī)保欺詐案件的定性容易產(chǎn)生模糊認識。因此，必須提高醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法人員的相關法律知識水平和業(yè)務技能。

盡管醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法與刑事司法是兩個不同的執(zhí)法體系，但行政本身并不排除司法因素，行政訴訟與刑事訴訟職能與證明標準的相似性，應當借鑒行政司法審查原理開展刑事訴訟活動，對醫(yī)保欺詐涉嫌犯罪的行政案件進行刑事訴訟，應借鑒行政訴訟的程序規(guī)則和證據(jù)規(guī)則。這樣就可以避免醫(yī)保欺詐行政執(zhí)法案件移交刑事司法時證據(jù)方面的爭議，提高刑事案件的移訴率。

4.3 完善信息共享機制和聯(lián)席會議機制

信息銜接是行刑銜接的基礎和前提，信息不暢是造成行政機關不能及時移送刑事案件及檢察機關監(jiān)督不力的主要原因之一。建議由市人社局（醫(yī)保辦）牽頭，與檢察、公安機關商討將醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法納入網(wǎng)絡信息共享平臺的范疇，在保密的前提下，實現(xiàn)執(zhí)法動態(tài)、案件查詢、案件移送、信息反饋、監(jiān)督管理、訴訟進展、法律法規(guī)等內容共享。通過信息共享平臺，醫(yī)保監(jiān)督部門可以掌握其他行政執(zhí)法機關處理涉及醫(yī)保欺詐犯罪案件的信息，擴大醫(yī)保欺詐案件行刑銜接的適用范圍。

進一步完善聯(lián)席會議機制。采用簽訂協(xié)議等形式，對醫(yī)保欺詐案件刑事立案標準中尚存的分歧達成共識，制定犯罪案件移送標準，避免因醫(yī)保監(jiān)督部門和刑事司法機關的認識不同影響刑事司法，導致醫(yī)保欺詐行為人逃脫法律制裁；就醫(yī)保欺詐案件行刑銜接的具體程序和內容作出更加明確的規(guī)定，使醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法人員和刑事司法人員在辦理案件時有據(jù)可循；醫(yī)保監(jiān)督部門和刑事司法機關定期進行信息通報，使刑事司法機關及早掌握醫(yī)保監(jiān)督部門需要移送案件的相關信息，提高行刑銜接的效率；對醫(yī)保欺詐行刑銜接中出現(xiàn)的問題或重大、疑難、復雜案件，及時商討，提出解決辦法或達成一致意見。

4.4 廣泛宣傳，接受監(jiān)督，營造誠信守法氛圍

整合醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法內部資源，加大與衛(wèi)生、食藥監(jiān)等部門聯(lián)合執(zhí)法力度，形成全社會齊抓共管的工作局面。一是要建立條塊結合、多部門協(xié)作機制，實現(xiàn)相關職能部門力量整合統(tǒng)管、管理信息互通共享、行政執(zhí)法協(xié)調聯(lián)動，形成上下聯(lián)動、問題聯(lián)處、執(zhí)法聯(lián)動的格局。二是通過執(zhí)法信息適度公開化，主動接受人大執(zhí)法監(jiān)督、政協(xié)民主監(jiān)督、新聞媒體輿論監(jiān)督和廣大人民群眾的社會監(jiān)督。廣泛吸取各方監(jiān)督意見，及時糾正醫(yī)保欺詐案件行刑銜接中存在的問題，構筑執(zhí)法合力，推動醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法領域行刑銜接長效機制的建立。

[1]上海市人民檢察院.關于建立行政執(zhí)法與刑事司法相銜接工作機制的辦法(滬檢發(fā)[2004]192號)[Z].2004.

[2]張桂敏,錢紅,劉洪杰.關于兩法銜接機制在藥品監(jiān)管實踐中的運用及思考[J].首都醫(yī)藥,2012(9):60.

[3]段志永,劉建軍.藥監(jiān)執(zhí)法與刑事司法銜接工作現(xiàn)狀分析及對策[J].首都醫(yī)藥,2012(23):51-53.

[4]楊彬,邵蓉.我國假藥案件查處過程中“行刑銜接”問題探討[J].中國藥事,2012,26(10):1057-1060.

[5]潘惠敏.廣東涉稅行政執(zhí)法與刑事司法銜接的實證研究[J].政法學刊,2010,27(1):35-39.