快速康復(fù)外科理念在胃癌圍手術(shù)期的應(yīng)用分析

李夏荼 劉升能

(化州市官橋衛(wèi)生院，廣東 化州 525145

手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激與并發(fā)癥是影響癌癥患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量的重要因素,如何有效地促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)以及改善其生活質(zhì)量，一直以來(lái)都是臨床工作者需要面對(duì)的難題。近年來(lái)快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)的理念正在被越來(lái)越多地應(yīng)用于外科臨床。FTS是指為了減少手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、加快患者術(shù)后恢復(fù)及縮短住院時(shí)間而采取的一系列措施。如不常規(guī)應(yīng)用胃腸減壓、術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛等?？焖倏祻?fù)外科在胃癌圍手術(shù)期的應(yīng)用報(bào)道尚不多見(jiàn)，為探討FTS在胃癌圍手術(shù)期應(yīng)用的實(shí)際效果，自2011年1月～2012年10月我院對(duì)40例胃癌患者應(yīng)用FTS技術(shù)進(jìn)行圍手術(shù)期治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 所選40例均為2011年1月～2012年10月間經(jīng)病理證實(shí)的胃癌患者，均為擇期手術(shù)，隨機(jī)分為FTS組20例和對(duì)照組20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并消化道梗阻或出血或穿孔需急診手術(shù)；②嚴(yán)重常養(yǎng)不良；③合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾患。兩組患者的一般資料差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2治療方法

1.2.1FTS組主要措施

1.2.1.1術(shù)前心理疏導(dǎo) 對(duì)患者進(jìn)行充分的術(shù)前教育，詳細(xì)介紹圍手術(shù)期需要患者及家屬配合的內(nèi)容，講解各種促進(jìn)康復(fù)的方法及恢復(fù)可能需要的時(shí)間、鼓勵(lì)患者早期經(jīng)口進(jìn)食和下床活動(dòng)的意義等。使患者更好地配合治療，加速術(shù)后恢復(fù)。

1.2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 不進(jìn)行手術(shù)前夜灌腸。最近的薈萃分析結(jié)果表明,腸道準(zhǔn)備對(duì)胃腸手術(shù)病人無(wú)益處,還有可能增加術(shù)后發(fā)生胃腸吻合口瘺的危險(xiǎn)[1]。術(shù)前1～2周戒煙，術(shù)前3天采用吹氣球方法進(jìn)行肺功能鍛煉。術(shù)前1天正常進(jìn)食。術(shù)前6～8 h禁食固體食物，術(shù)前2 h口服糖水500 ml (含蔗糖50 g)。術(shù)前不用麻醉前給藥。

1.2.1.3術(shù)中措施 ①術(shù)中采用食麻聯(lián)合硬膜外麻醉。②術(shù)中保溫：術(shù)日晨調(diào)節(jié)手術(shù)間室溫在21℃左右，手術(shù)結(jié)束沖洗體腔時(shí)采用37℃左右的溫生理鹽水，手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)適當(dāng)升高室溫，促進(jìn)麻醉蘇醒。手術(shù)結(jié)束撤去手術(shù)敷料后迅速為患者蓋厚棉被保暖。使用輸液加熱器對(duì)液體及鼻飼液進(jìn)行加溫，保持輸入液體接近人體溫度。③采用劍突至臍小切口，術(shù)中使用能量平臺(tái)進(jìn)行組織游離、血管及淋巴結(jié)清掃。術(shù)中在食管空腸或胃腸吻合口附近置引流管1根。

1.2.1.4術(shù)后處理 術(shù)后限制輸液，液體每日控制在2000～2500 ml，并根據(jù)每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量適當(dāng)減少靜脈液體。不應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵。手術(shù)后6 h拔除尿管。鼓勵(lì)患者術(shù)后第l天開(kāi)始練習(xí)下床活動(dòng)。術(shù)后第3天拔除胃腸減壓管。靜脈補(bǔ)液和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均使用加熱器，術(shù)后第1天開(kāi)始少量分次鼻飼糖鹽水，如可耐受自第2天開(kāi)始請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管24 h持續(xù)泵入，根據(jù)患者的耐受情況，繼續(xù)增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量，至每日2000 ml后停用靜脈液體。術(shù)后引流液性質(zhì)正常且連續(xù)2 d引流量小于50 ml時(shí)拔除腹腔引流管。術(shù)后第7天行泛影葡胺消化道造影，如無(wú)異常，拔除營(yíng)養(yǎng)管并在營(yíng)養(yǎng)科指導(dǎo)下開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，酌情出院。

1.2.2對(duì)照組 術(shù)前常規(guī)宣教；手術(shù)前夜灌腸。術(shù)前12 h禁食，6 h禁水。術(shù)前使用地兩泮、阿托品等藥物。麻醉方式采用全麻。不進(jìn)行溫度干預(yù)，常溫狀態(tài)下手術(shù)及輸注液體。采用劍突至臍下2 cm常規(guī)切口開(kāi)腹手術(shù)。使用普通電刀游離，絲線(xiàn)結(jié)扎各血管。術(shù)中左側(cè)經(jīng)肝十二指腸韌帶下方至吻合口及右側(cè)脾門(mén)、脾窩各置引流管1根。術(shù)后靜脈補(bǔ)液每日3500 ml左右。按患者意愿使用靜脈鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后留置尿管3～5天。隨患者意愿活動(dòng)。腹腔引流管拔除指征同F(xiàn)TS組。留置胃管7天。肛門(mén)排氣排便后開(kāi)始鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，7天后經(jīng)上消化道造影明確無(wú)吻合漏后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食3天后如患者可耐受再拔除鼻飼管，按照患者意愿出院。

1.3觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后腹腔管引流總量，引流管拔除時(shí)間等。②術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：首次排氣時(shí)間，首次排便時(shí)間，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后并發(fā)癥(消化道出血，切口感染、裂開(kāi)，吻合口漏，膽瘺，胰瘺，乳糜等)發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) FTS組與對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流總量及引流管拔除時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。見(jiàn)表1。

表1 FTS組與對(duì)照組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo) FTS組與對(duì)照組首次排氣、排便時(shí)間提前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 FTS組與對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

丹麥的Kehlct等于1999年首次提出并倡導(dǎo)FTS理念。目前，F(xiàn)TS理念在許多西方國(guó)家受到推崇，同內(nèi)也逐漸開(kāi)始重視FTS在臨床中的應(yīng)用。繼FTS在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期應(yīng)用并取得成功后，該理念迅速應(yīng)用于食管癌、心臟血管疾病、婦科疾病等多種外科領(lǐng)域，并取得了不錯(cuò)的效果[2]。本研究將FTS理念應(yīng)用于胃癌患者并進(jìn)行了對(duì)照性研究。結(jié)果顯示FTS組有效地縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)后排氣、排便時(shí)間提前，降低了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，也縮短了術(shù)后住院時(shí)間，臨床效果明顯。術(shù)前與患者充分交流溝通，使其理解醫(yī)護(hù)人員的意圖及所采取相關(guān)措施的意義，使其主動(dòng)配合FTS相關(guān)措施的開(kāi)展。術(shù)前進(jìn)行肺功能鍛煉，可減少上腹部手術(shù)術(shù)后對(duì)患者呼吸功能的影響，加上早期去除鼻導(dǎo)管可明顯減少肺部并發(fā)癥[3]。在有效暴露手術(shù)視野的前提下，盡可能采用小切口，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。在胃癌手術(shù)中是否減少引流管數(shù)量，仍是FTS理念需要探討的問(wèn)題。雖然減少引流管有利于患者術(shù)后康復(fù)，但是考慮到胃癌手術(shù)廣泛的組織損傷，術(shù)后腹腔滲出、胰漏、乳糜漏等不可完全避免，術(shù)中放置腹腔引流管顯然是必需的[4]。研究證明，圍手術(shù)期限制液體入量可改善消化道大手術(shù)患者的預(yù)后[5]。腹部手術(shù)中補(bǔ)液量<2500 ml對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有益，而且可以加快胃腸管功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[7]。FTS方案強(qiáng)調(diào)“限制輸液”，適當(dāng)限制輸液，避免液體負(fù)荷過(guò)重同樣有利于胃癌患者的康復(fù)。胃癌術(shù)后應(yīng)用鼻腸管早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已經(jīng)得到認(rèn)可，被認(rèn)為是改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的有效手段，并有利于減少靜脈入量，特別對(duì)于心功能不全的患者有利于減輕心臟負(fù)荷。

總之，本研究顯示FTS理念用于胃癌圍手術(shù)期效果較好，但其仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)其安全性、可靠性和篩選出適合人群。

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