人工耳蝸植入者康復(fù)成效評估方法的發(fā)展

毛弈韜 綜述 伍偉景 謝鼎華 審校

人工耳蝸植入是目前世界上治療重度至極重度耳聾患者的主要方法，這項(xiàng)技術(shù)的出現(xiàn)，為全世界的耳聾患者帶來了福音。自20世紀(jì)80年代單導(dǎo)人工耳蝸在臨床應(yīng)用[1]以來，此項(xiàng)技術(shù)逐步完善。最初其只應(yīng)用于成人語后聾患者[2]，20世紀(jì)90年代初獲準(zhǔn)在極重度感音神經(jīng)性聾兒童使用以后，人工耳蝸植入術(shù)被迅速推廣，并取得了良好的康復(fù)效果，其最終目的是幫助聽力喪失者重建聽力，并獲得言語表達(dá)能力，從而回歸主流社會。雖然已有不少研究表明其有效性[2，3]，植入者術(shù)后的言語聽覺及語言發(fā)展到底怎樣，目前仍無統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的體系對此做系統(tǒng)評估。對術(shù)后患者的定期評估不但有助于追蹤其言語感知及語言能力的發(fā)展?fàn)顩r，還能幫助判定患者是否有其它方面的問題，如發(fā)育、神經(jīng)或認(rèn)知功能，為進(jìn)一步完善人工耳蝸植入適應(yīng)癥的標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)[4～6]，也有助于人工耳蝸的編程調(diào)試(包括選擇不同的編碼策略)和相應(yīng)言語康復(fù)訓(xùn)練方案的制定。對不同年齡，不同認(rèn)知能力和語言水平的患者，其評估測試方法也不盡相同。本文就國內(nèi)外對人工耳蝸植入患者成效評估方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 成人語后聾患者人工耳蝸植入后的成效評估

1.1英文評估材料與方法 語后聾成人患者的言語聽覺及語言能力較聽力喪失前存在不同程度的退化，言語感知評估應(yīng)包括語言的各個(gè)要素，包括對音素音位、單音節(jié)詞的辨別能力, 從句子材料中理解詞匯的能力以及唇讀能力。英語測試材料研發(fā)較早，最常用的英語測試材料有:①美國中央聾人研究院日常會話短句(central institute for the deaf, CID everyday sentences):共10組，100個(gè)短句；②輔音-詞核(元音)-輔音測試(consonant-nucleus-consonant test, CNC)，共10組,每組50個(gè)單音節(jié)詞；③噪聲中聽力測試(hearing in noise test, HINT)，噪聲中辨別短句,共250個(gè)語句,分為25個(gè)語音平衡句組, 每組10個(gè)句子,每句10個(gè)英文詞；④西北大學(xué)聽力測試詞表6 (Northwestern University Auditory Test No.6, NU-6)，4組，共200個(gè)單音節(jié)詞。

Owens等將一些常用的測試材料進(jìn)行歸納組合，于1981年推出了一套綜合評估方案，即最低聽覺功能測試(minimal auditory capabilities battery, MAC)，包括言語、環(huán)境聲測試,涵蓋了從音素到語句的成套復(fù)合測試內(nèi)容,揚(yáng)揚(yáng)格辨別測試(Spondee Same/Different test)、日常聲響測試(Everyday Sounds test)、問答式測試(the Question/Statement test)、語境關(guān)聯(lián)句子測試(SPIN High-Context Sentences)、顯著性識別評估(assessment of distinctive feature identification)以及上面提到的西北大學(xué)單音節(jié)詞測試(NU-6 monosyllabic word test)、美國中央聾人研究院日常會話短句測試(CID Everyday Sentences test)等，共有14項(xiàng)亞集, 其中1項(xiàng)為唇讀。另外，Nikolopoulos等[7]在2005年提出了諾丁漢早期評估系列，可動(dòng)態(tài)評估人工耳蝸植入兒童的聽覺言語發(fā)展水平，其中部分方法也可用于成人，如聽覺功能分級(categories of auditory performance,CAP)、言語可懂度分級(speech intelligibility rating,SIR)。CAP是全球通用的測試聽覺感知能力的方法，為閾上測試，反映日常現(xiàn)實(shí)中的聽力表現(xiàn)，包括對自然環(huán)境聲的感知和對言語聲識別的等級評價(jià)，可不考慮患者的年齡因素。但由于只分為8個(gè)等級，故精確性和細(xì)節(jié)上不夠[8]。SIR評估耳蝸植入者日常生活中的自發(fā)性語言，將受試者的語言能力分為5個(gè)等級，同樣可不考慮受試者的年齡并且在不同測試者中具有很高的一致性[9，10]。這兩種評估方法簡便易行，易于理解，可翻譯成不同語言，讓不同母語患者之間的康復(fù)比較成為可能。

為了能更全面、更綜合地評估言語識別能力，Mackersie等[11]提出應(yīng)用表現(xiàn)-刺激強(qiáng)度函數(shù)曲線(performance intensity function)進(jìn)行評估，但它卻比單一刺激強(qiáng)度的評估更耗時(shí)。為此，Boothroyd等[12]開發(fā)出一項(xiàng)言語識別評估程序，稱為compu-ter aided speech perception assessment(CASPA)。這項(xiàng)程序主要面向成人，在不同的給聲強(qiáng)度下測試輔音-元音-輔音詞的識別率，受試者的反應(yīng)被輸入電腦，該程序自動(dòng)對單詞、音素、輔音及元音的識別率分別進(jìn)行計(jì)算，可在5分鐘之內(nèi)得出函數(shù)曲線，給聲方式和給聲環(huán)境亦可根據(jù)情況進(jìn)行選擇。McCreerya等[13]在2010年做的一項(xiàng)研究中，對此評估程序進(jìn)行了進(jìn)一步的擴(kuò)展，通過對成人和兒童的比較，認(rèn)為成人對單詞和音素音位均能作出較準(zhǔn)確的判斷，但兒童對單詞的感知稍有不足，并認(rèn)為只要排除理解認(rèn)知上存在不同這一因素，CASPA也可應(yīng)用于兒童。

1.2中文評估材料與方法 盡管我國學(xué)者早在20世紀(jì)五、六十年代就已開展了言語測聽的研究,也有不同的詞表問世,但尚未普及，且各種詞表一直未在臨床應(yīng)用方面得到標(biāo)準(zhǔn)化。根據(jù)Owens等在1981年編輯出版并在此后得到較廣泛應(yīng)用的英文最低聽覺功能測試(minimal auditory capabilities battery, MAC), 張華等于20世紀(jì)80年代末編輯了漢語最低聽覺功能測試(minimal auditory capabilities in Chinese, MACC), MACC由17項(xiàng)測試材料組成, 能夠從不同的角度評估重度和極重度聽障患者的言語聽覺功能。實(shí)際應(yīng)用中,可根據(jù)受試者的聽力損失程度、言語聽覺實(shí)際程度,選擇適當(dāng)?shù)臏y試項(xiàng)目。其他的評估工具有張家騄的《語言清晰度測試音節(jié)表》、包紫薇的《漢語清晰度測試基本詞表》、沈曄的《言語測聽材料》、蔡宣猷的《漢語普通話和廣州話言語測聽材料》、程錦元的《普通話和上海話詞表和唱片》等。

隨著國內(nèi)人工耳蝸植入術(shù)的開展，近年來中文言語測聽方法的研究取得了長足的進(jìn)步。張華等[14，15]根據(jù)人工耳蝸植入成效評估的需要，于2006年重新編制了普通話言語測聽單音節(jié)詞表和雙音節(jié)詞表，各有10張?jiān)~表，每表50詞，依據(jù)普通話語音聲、韻、調(diào)三維平衡和言語測聽要求進(jìn)行選編，經(jīng)過測試，具有較好的難度等價(jià)性，可以滿足臨床及科研的需要。由于目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化的評估方法及體系，在做對比研究時(shí)，應(yīng)盡量保持評估方法的一致，這樣結(jié)果才具有可比性。

語后聾成人患者，有一定的聽覺言語基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)，聽覺言語中樞也已經(jīng)發(fā)育，在丟失聽覺后可很好的通過視覺來進(jìn)行補(bǔ)償，在人際交流中使用唇讀的頻率很高，因此須測試此類患者的唇讀能力。測試的語句材料可用由測試者朗讀或播放錄像,通過3個(gè)步驟輸出語句[16]：第一步為“只聽模式”,評估患者對開放項(xiàng)列言語的辨別能力，第二步為“聽覺加視覺模式”，第三步為“唇讀模式”。將聽覺加視覺模式結(jié)果減去唇讀模式結(jié)果, 即可獲得此患者通過使用助聽器或人工耳蝸得到改善的效果。成人語后聾患者對語言的辨聽和理解，尤其是唇讀能力，比語前聾患者有優(yōu)勢。

較長時(shí)間的聽覺剝奪往往導(dǎo)致言語障礙，常表現(xiàn)為構(gòu)音困難，可以通過《構(gòu)音語音能力評估》來幫助言語治療師全面地評估患者的構(gòu)音語音能力[17]。 該評估由50個(gè)單音節(jié)詞組成，這些詞包含21個(gè)聲母、13個(gè)韻母和4個(gè)聲調(diào)，每一個(gè)詞都有配套的圖片，通過對18項(xiàng)音位對比、36對最小音位對比和音位習(xí)得情況的分析，測評患者發(fā)音音位習(xí)得能力、音位對比能力以及構(gòu)音清晰度；既可用于成年人，亦可用于兒童。

2 語前聾患兒人工耳蝸植入后的成效評估

語前聾兒童由于術(shù)前沒有或僅有很少的聽覺言語基礎(chǔ)，聽覺語言中樞未發(fā)育，認(rèn)知能力的發(fā)展受到影響，因此對此類患者的評估與成人語后聾患者有所不同。對語前聾患兒植入后效果的評估，是一個(gè)相對較復(fù)雜、具有挑戰(zhàn)性的工作[18]，它涉及到兒童的聽力障礙程度、詞匯量、 語言水平、年齡、注意力、情緒、認(rèn)知能力和疲勞等多方面。要針對不同的年齡和康復(fù)水平，將多種測試方法組合應(yīng)用，以便綜合測試兒童個(gè)體的言語聽覺和語言能力[19]。

Stredler等[28]在2003年提出了一套新的評估工具，用以綜合評估兒童的聽覺能力，該評估方案將兒童的聽覺能力分成7個(gè)等級，包括對聲信號的察知(sound awareness)、對有意義聲的反應(yīng)(meaningful sound response)、聽覺反饋(auditory feedback)、聲源定位(sound source localizing)、聲信號辨別(auditory discrimination)、短期聽覺記憶(short-term auditory memory)以及語言的聽覺處理(linguistic auditory processing)。該評估方案能夠讓評估者全面了解聽障兒童的聽覺情況，制訂有效的治療方案，已被列為國外一些特殊教育學(xué)校的常規(guī)評估項(xiàng)目[28,29]。

為了動(dòng)態(tài)評估聽障兒童的言語聽覺和語言能力，Nikolopoulos等[7]在綜合一系列測評工具的基礎(chǔ)上，提出了諾丁漢早期評估系列，該套測試工具著重于評估聽障兒的言語聽覺和語言能力的三個(gè)主要方面，即：聽覺感知(auditory perception)、發(fā)聲能力(speech production)和語言交流(language communication)。聽覺感知分為三項(xiàng)測試：①聽能進(jìn)展評估(listening progress profile, LIP),評估早期聽覺能力；②聽覺功能分級(categories of auditory performance,CAP),評估日常生活中的言語聽覺表現(xiàn)；③有意義聽覺整合量表(MAIS)。發(fā)聲能力分為兩項(xiàng)測試，分別是實(shí)際言語能力評估(profile of actual speech skills, PASS)——用錄制的方法對早期發(fā)聲進(jìn)行分析和言語可懂度分級(SIR)。言語交流分五項(xiàng)測試：①泰特音頻分析(tait video analysis,TVA)，評估語前交流能力；②實(shí)際日常交流技能(the pragmatics profile of everyday communication skills, PPECS)，以第三方調(diào)查的方式評估日常交際能力；③故事敘述評估(stories/narratives assessment procedure，SNAP)，評估連貫表達(dá)水平；④實(shí)際言語技能(profile of actual linguistic skills, PALS)，評估口語的發(fā)展；⑤學(xué)齡前言語量級(preschool language scale,PLS)，評價(jià)言語感知和言語表達(dá)的相對能力。這套測試中有些如TVA、LIP、PASS適用于短期內(nèi)的評估，但年齡跨度取決于患兒的聽覺言語發(fā)展水平，其他一些評估包括CAP、SIR和SNAP等，用于監(jiān)測患兒隨著人工耳蝸使用時(shí)間的延長所取得的進(jìn)步，可以一直追蹤到患兒成年。

過去許多評估局限在以醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)，幫助患兒發(fā)展其聽覺語言能力，近年來西方逐步開始采用一種社會人文模式對聾兒進(jìn)行發(fā)展教育規(guī)劃，這種模式將耳聾視作一種“不同”(difference),而非殘疾(disability)。許多學(xué)者認(rèn)為，采用一種“程序性評估(process)”,而非單個(gè)或某幾個(gè)“測試性評估(tests)”更能夠提供全面綜合的發(fā)展方面的信息。這種評估方式往往以患兒的自然成長環(huán)境為中心(如家庭)，需要父母及監(jiān)護(hù)人甚至其他聽障兒童或者成人參與其中。如聾兒發(fā)展評估程序(the deve-lopmental assessment process for deaf children，DAP-D)，它采用基于游戲的方式和團(tuán)隊(duì)內(nèi)部成員的協(xié)調(diào)合作，對患兒的評估過程進(jìn)行錄制，然后由專業(yè)人士進(jìn)行分析并作出評估報(bào)告。錄制的資料可以保存和再現(xiàn)，對干預(yù)過程起到了很好的指導(dǎo)作用。此評估模式還需一些補(bǔ)充材料來評價(jià)患兒通過視覺信息進(jìn)行交流的能力，這些材料主要來源于對聾兒手語的研究。對這方面的評估仍處于初步發(fā)展階段，尚未開發(fā)出全面系統(tǒng)的工具。另一種評估模式，F(xiàn)amily評估模式(the family assessment model)也是一種基于家庭和患兒父母的為早期干預(yù)而采取的評估模式，主要用于低齡嬰幼兒(2個(gè)月至3歲)，它在20世紀(jì)80年代即被開發(fā)出來，但之后理念和實(shí)際操作一直都在不斷改進(jìn)和完善。其信息收集主要采取兩種方式，即對家長或監(jiān)護(hù)人與患兒互動(dòng)過程的錄像和對家長的一系列問卷調(diào)查，也有一小部分信息通過采訪交流的形式獲得。在信息分析方面，采用一個(gè)言語樣本分析程序(systematic analysis of language transcripts,SALT)[30]，對患兒及其家長的言語樣本進(jìn)行分析，以家長的“輸入”來指導(dǎo)調(diào)整患兒的“輸出”，這在理念上也是一種進(jìn)步。

2.2中文評估材料與方法 目前國內(nèi)的評估材料相對較少，漢語評估體系仍處于探索和初建階段。孫喜斌于1991年研制了以圖畫為主要表現(xiàn)形式的兒童言語測聽系列詞表(《漢語兒童言語識別系列詞表》),即全國聾康系統(tǒng)普遍采用的《聾兒康復(fù)聽覺言語評估詞表》,1993年通過專家鑒定并應(yīng)用于臨床[31]。該詞表包括言語感知和語言表達(dá)兩大項(xiàng)，前者又包括聲韻母識別、聲調(diào)識別、音節(jié)識別、短句識別及選擇性聽取等10項(xiàng)，其中選擇性聽取評估聾兒在更接近真實(shí)生活場景的噪聲環(huán)境下的聽辨能力。后者包括語音清晰度、詞匯量、模仿句長、聽話識圖等6項(xiàng)。詞表以兒童日常使用最多的詞匯為文字材料,考慮了兒童漢語的語音平衡，依據(jù)兒童的言語特點(diǎn)編制，既適用于幼兒的言語測聽又適用于聾兒配戴助聽器和植入人工耳蝸后的助聽效果評估。測試時(shí)可以選擇開放項(xiàng)測試(聽說復(fù)述)或封閉項(xiàng)測試(聽話識圖),在與兒童的游戲中獲得評估結(jié)果。

參照西方的言語測試材料，國內(nèi)也引進(jìn)和發(fā)展了相對應(yīng)的中文測試材料。由于Ling氏五音同樣存在于漢語音系中，且簡便易掌握，所以Ling氏五音的測試在國內(nèi)應(yīng)用最早，早在20世紀(jì)80年代，我國聾兒康復(fù)工作者及其廣大家長就已掌握了這一簡單便捷的語音感知篩查方法[31]。郗昕[32]、陳雪清[33]等先后翻譯了MAIS/IT-MAIS，并用于人工耳蝸植入后兒童的隨訪觀察。鄭蕓等[34]參照ESP研發(fā)了漢語早期言語感知測試(MESP)，可用于2～5歲兒童。測試共包括6類：聲音察覺、言語形式(單音節(jié)、雙音節(jié)揚(yáng)揚(yáng)格、雙音節(jié)揚(yáng)抑格和三音節(jié))識別、揚(yáng)揚(yáng)格詞識別、聲母識別、韻母識別、聲調(diào)識別。測試所用詞匯均從2～3歲兒童讀物中篩選而來，由說標(biāo)準(zhǔn)普通話的專業(yè)播音員錄制而成，并且還設(shè)計(jì)了一套監(jiān)控和自動(dòng)評分的軟件。所有測試項(xiàng)均以圖片形式呈現(xiàn)在孩子面前，要求受試兒童用手指出相應(yīng)答案。張寧等[35，36]參照LNT/MLNT，借鑒心理語言學(xué)有關(guān)言語聽辨領(lǐng)域的鄰域激活模型，結(jié)合漢語普通話語音學(xué)和詞匯特點(diǎn)，開發(fā)了普通話兒童詞匯相鄰性單音節(jié)詞表(LNT)和多音節(jié)詞表(MLNT)，可用于5歲以上聽障兒童的開放式詞匯辨識測試，也可提供聾兒康復(fù)進(jìn)程中語音辨識習(xí)得過程的相關(guān)信息。郗昕等[37]從北京4～5歲兒童的口語語料庫中編選了30張嘈雜語噪聲下普通話兒童短句識別表，每表9句、50個(gè)關(guān)鍵詞，經(jīng)過臨床驗(yàn)證，其中的27張等價(jià)，具有較高的信度和敏感度，同時(shí)針對兒童配合時(shí)間短的特點(diǎn)，該套句表還具有很高的效率，能在1.5分鐘內(nèi)獲得可靠的結(jié)果。兒童噪聲中言語測試(hearing in noise test for children，HINT-C)亦發(fā)展出了相應(yīng)的中文普通話版本[38，39]。陳雪清等[40]參照國外已有的素材，編制了用于兒童聽力言語康復(fù)分類訓(xùn)練及評估的漢語視聽系統(tǒng)素材，按照漢語語音學(xué)規(guī)律分為字詞長短、聲調(diào)辨別、元音辨別和輔音辨別四個(gè)難度不同的部分, 其中前兩項(xiàng)屬于超音段音位的范疇，后兩項(xiàng)屬于音段音位的范疇。詞表包括練習(xí)、篩選測試及訓(xùn)練三部分，共2l張，其中練習(xí)詞表1張，篩選測試詞表4張，訓(xùn)練詞表16張，能夠適用于不同聽力損失程度及康復(fù)水平的患兒。也有的兒童保健機(jī)構(gòu)采用由日本音聲言語醫(yī)學(xué)會言語委員會研制、經(jīng)中國康復(fù)研究中心語言科根據(jù)漢語體系標(biāo)準(zhǔn)化的S-S語言發(fā)育遲緩檢查(sign-significant reactions)進(jìn)行兒童語言能力評估[41]，包括理解能力、表達(dá)能力、基本操作能力、交流態(tài)度等四項(xiàng)內(nèi)容。此方法適用年齡為語言發(fā)育年齡在1歲至學(xué)齡前，這正是語言發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期。

3 對普通話聲調(diào)感知能力的評估

漢語和西方語系存在顯著不同的特點(diǎn)，漢語屬于聲調(diào)語言，聲調(diào)與音節(jié)一樣，具有表義的重要作用，且目前研究認(rèn)為聲調(diào)識別和音樂感知存在相同機(jī)制[42]，因此針對普通話聲調(diào)這一特點(diǎn)的評估亦顯得尤其重要。目前國內(nèi)的測試材料大多包括了聲調(diào)識別的測試，如《漢語最低聽覺功能測試(MACC)》材料中的《單音節(jié)詞聲調(diào)識別》和《雙音節(jié)詞聲調(diào)識別》，前者有10組測試詞，四選一，后者有14組測試詞，二選一?！睹@兒康復(fù)聽覺言語評估詞表》中的聲調(diào)測試有5組單音節(jié)詞和25組雙音節(jié)詞。北京協(xié)和醫(yī)院人工耳蝸中心自行編制的《聲調(diào)測試》材料[43]，有25組單音節(jié)測試詞。另外，徐立等[44,45]對講漢語的人工耳蝸植入兒童在聲調(diào)獲得與發(fā)聲方面進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，編制了《聲調(diào)識別詞表》，包含36個(gè)單音節(jié)詞，均嚴(yán)格按照學(xué)齡前兒童的認(rèn)知和詞匯量水平而設(shè)定，以聲調(diào)組合的形式出現(xiàn)，目的是考察受試者對聲調(diào)兩兩組合的區(qū)分能力。每種聲調(diào)組合有3組測試項(xiàng)，每組測試項(xiàng)包含2個(gè)元音和輔音相同而聲調(diào)不同的測試詞，并開發(fā)出相應(yīng)的程序測試軟件，可根據(jù)需要對聲調(diào)信息做一定程度的處理，以便更詳盡的評估聲調(diào)識別能力的細(xì)節(jié)特征。而Peng等[46]編制的《聲調(diào)測試表》中，亦將聲調(diào)進(jìn)行配對組合，四個(gè)聲調(diào)形成六種配對組合形式，不同的是，每種配對形式中均選用了兩個(gè)單音節(jié)和兩個(gè)雙音節(jié)作為測試音節(jié)，以口頭實(shí)時(shí)給聲的方式測試，保留了聲調(diào)信息的全部原始特征。

綜上所述，對于重度、極重度感音性聾患者人工耳蝸植入后的言語聽覺和語言能力評估目前仍處于不斷發(fā)展和完善的階段，雖然已取得不少進(jìn)展，但我國該領(lǐng)域研究起步相對較晚，發(fā)展相對滯后,雖借鑒了國外的測評體系及研究經(jīng)驗(yàn)，仍缺乏既能夠兼顧漢語自身特點(diǎn)、又與國際通用材料具有可比性的評估材料，因此，有待于耳科學(xué)、聽力學(xué)、語言學(xué)、心理學(xué)等各領(lǐng)域人士的精誠合作與共同努力。

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