我國衛(wèi)生資源配置公平性趨勢研究

賀買宏， 王林， 賀加， 峗怡

衛(wèi)生資源是衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)生產(chǎn)和再生產(chǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)，其配置的公平性是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)公平性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)人們健康公平的重要保障。目前我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人群健康狀況有所改善，但健康不公平現(xiàn)象仍然明顯存在，這已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的主要目標(biāo)［1］。研究我國省際間衛(wèi)生資源配置公平性及其變化趨勢，探討與我國區(qū)域人群健康公平性的關(guān)系，是目前我國衛(wèi)生領(lǐng)域的重要研究課題［2～3］。本文通過分析和評價(jià)我國各省份2003～2010年衛(wèi)生資源配置的公平程度及其變化趨勢，為衛(wèi)生資源優(yōu)化配置、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生資源配置制訂標(biāo)準(zhǔn)，探索研究思路并提供科學(xué)的政策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)研究目的和要求，采取整群抽樣方法，以全國31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市為研究對象。全國各省份2003～2010年的人口數(shù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)來源于2004～2011年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》［4］。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性研究 對研究年份各省份每千人口衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，分析8年來全國各省份衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位及衛(wèi)生技術(shù)人員等衛(wèi)生資源配置變化趨勢。

1.2.2 洛倫茲曲線與基尼系數(shù) 根據(jù)我國區(qū)域間衛(wèi)生資源配置存在差異的特點(diǎn)，采用洛倫茲曲線（lorenz curve）和基尼系數(shù)（gini coefficient）進(jìn)行公平性分析與評價(jià)。

洛倫茲曲線是經(jīng)濟(jì)學(xué)中常用來分析社會群體或國家地區(qū)之間收入或財(cái)富分配公平程度的曲線，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域可用于評價(jià)衛(wèi)生資源配置的公平性。洛倫茲曲線的基本原理是按不同人群或地區(qū)將收入或資源劃分成若干等級，按百分比從小到大排列后分別累計(jì)，并以縱軸表示；對應(yīng)的人口百分比不變，累計(jì)后以橫軸表示；連接相應(yīng)各點(diǎn)即得到洛倫茲曲線。當(dāng)該曲線距離絕對公平線（45°對角線）越近時(shí)，表示收入差距越小或資源的分配越接近于公平；越遠(yuǎn)離絕對公平線，則公平性越差［5］。

基尼系數(shù)是根據(jù)洛倫茲曲線計(jì)算出的反映公平程度的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，它等于絕對公平線與洛倫茲曲線圍成的面積與絕對公平線下直角三角形面積之比［6］?；嵯禂?shù)具體計(jì)算公式為：

其中，Xi、Yi分別表示累計(jì)人口比例、累計(jì)資源分配量比例。其中，X0＝0，Y0＝0，n為分析單位總數(shù)，i＝1、2、…n，G為基尼系數(shù)?；嵯禂?shù)取值介于0～1之間，越接近0表示收入或資源分布越公平，反之，越接近1，表示收入或資源越集中，分配越不公平。目前衛(wèi)生領(lǐng)域的基尼系數(shù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均借鑒經(jīng)濟(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即基尼系數(shù)在0.3以下為最佳的平均狀態(tài)，0.3～0.4表示基本合理，超過0.4為警戒狀態(tài)，0.6以上為高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)［7］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)分析、洛倫茲曲線繪制及基尼系數(shù)計(jì)算均在Microsoft Excel 2010軟件中進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 全國及各省份衛(wèi)生資源配置總體變化

根據(jù)研究資料，2003～2010年期間，全國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加16.2%；全國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位增加51.3%；全國衛(wèi)生技術(shù)人員增加34.1%，但同期人口總數(shù)僅增加3.7%。全國每千人口衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位和衛(wèi)生技術(shù)人員配置逐年增加，每千人口衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置在2007年出現(xiàn)下降，之后在2009年和2010年急速增加。全國31個(gè)省份的衛(wèi)生資源配置存在一定的差別，但除了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外，床位和衛(wèi)生技術(shù)人員的配置差別基本上是在逐年縮小。

2.2 衛(wèi)生資源配置的人口公平性分析

根據(jù)各省份人口和衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)計(jì)算每千人口衛(wèi)生資源擁有量，對各省份按人口平均的衛(wèi)生資源擁有量進(jìn)行大小排序，對應(yīng)的人口數(shù)據(jù)不變。以各省份人口累計(jì)百分比為X軸，相對應(yīng)的衛(wèi)生資源累計(jì)百分比為Y軸，繪制洛倫茲曲線，并計(jì)算基尼系數(shù)。結(jié)果分別見圖1～圖3及表1。

從圖1～圖3中可見，總體上，全國31個(gè)省份衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置的洛倫茲曲線彎曲度相對較大。隨著年份的增加，3種主要衛(wèi)生資源配置的洛倫茲曲線均越來越靠近公平線。

表1 2003～2010年全國3項(xiàng)主要衛(wèi)生資源基尼系數(shù)變化情況

表1顯示，在2003～2010年間，我國31個(gè)省份衛(wèi)生資源按人口分布的基尼系數(shù)在0.172～0.394之間，處于基本合理和相對平均的狀態(tài)。全國床位和衛(wèi)生技術(shù)人員基尼系數(shù)隨著年份的增加而變小，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基尼系數(shù)在持續(xù)下降過程中，在2008年和2009年出現(xiàn)反彈，之后迅速下降?？傮w而言，2003～2010年間，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基尼系數(shù)下降36.8%，床位基尼系數(shù)下降45.7%，衛(wèi)生技術(shù)人員的基尼系數(shù)下降40%。

3 討論

3.1 我國衛(wèi)生資源配置公平性變化與結(jié)果評價(jià)

衛(wèi)生資源公平配置既是衛(wèi)生服務(wù)體系績效的重要結(jié)構(gòu)性因素，也是未來衛(wèi)生資源規(guī)劃的重要依據(jù)［8］。因此，對我國衛(wèi)生資源配置公平性的客觀、科學(xué)評價(jià)，具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。傳統(tǒng)的資源配置評價(jià)方法主要以平均數(shù)量的高低來反映其優(yōu)劣程度，易忽略資源配置的公平性。國際上公認(rèn)的公平性評價(jià)方法有變異系數(shù)（coefficient of variation）、阿特金森指數(shù)（atkinson index）、泰爾指數(shù)（theil index）、洛倫茲曲線和基尼系數(shù)等，而后者是目前較常用于評價(jià)衛(wèi)生資源配置公平性的方法［9～10］。

本研究結(jié)果提示，全國衛(wèi)生資源總量在持續(xù)增加，且衛(wèi)生資源總量的增長速度高于人口增長的速度，即全國居民平均獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會在增加；另外，由于各省份經(jīng)濟(jì)發(fā)展不同，衛(wèi)生資源在各省份間分布不均衡，但是差別（衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除外）在逐年縮小。洛倫茲曲線和基尼系數(shù)分析顯示，我國衛(wèi)生資源在省際之間配置整體上是公平的，并且隨著時(shí)間的增加，公平性得到進(jìn)一步提高。本研究的結(jié)果與其他相關(guān)的研究結(jié)果基本一致［11］。這與近些年我國國民經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，全國財(cái)政衛(wèi)生投入增幅年均在20%以上，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)入快速發(fā)展軌道，并取得巨大成就有關(guān)；同時(shí)也說明，近年來我國區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的推廣和實(shí)施取得了一定的成效，基本實(shí)現(xiàn)了省際間衛(wèi)生資源配置的合理性［12］。但從實(shí)際情況來看，這種總體公平結(jié)果卻與我國醫(yī)療衛(wèi)生管理體制密切相關(guān)。盡管各省份經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，財(cái)政能力大小不同，但是各省份以基本相同的數(shù)量制定衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，因而配置成本差別很大，即衛(wèi)生資源數(shù)量配置處于公平狀態(tài)，但各地區(qū)居民所享受到的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量并不相同［13］。因此，我國省際間衛(wèi)生資源配置的重點(diǎn)不再是解決人口擁有量的問題，而是需要注重改進(jìn)衛(wèi)生資源的質(zhì)量，進(jìn)而提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量［14］。

3.2 衛(wèi)生資源配置政策建議

本研究結(jié)果表明，省際間衛(wèi)生資源配置中，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置的公平性相對于床位和衛(wèi)生技術(shù)人員較差，可能會影響到居民衛(wèi)生服務(wù)可及性的公平度。因此，衛(wèi)生資源的結(jié)構(gòu)尚需優(yōu)化和調(diào)整，應(yīng)確定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展與資源配置重點(diǎn)，引導(dǎo)衛(wèi)生資源向公共衛(wèi)生和基層衛(wèi)生傾斜，向薄弱區(qū)域和薄弱領(lǐng)域傾斜［15］。如對功能相近、質(zhì)量不高、診療效率低下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過兼并、聯(lián)合、合資等形式進(jìn)行改革。改進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)一定的服務(wù)半徑和服務(wù)人數(shù)對衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，在人口稀少、居住分散的地區(qū)適當(dāng)增加衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從而使衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)逐步得到優(yōu)化調(diào)整［16］。

3.3 研究方法探討

本研究采用的洛倫茲曲線和基尼系數(shù)公平性評價(jià)方法，不受資料分布狀況和樣本量大小的限制，偏態(tài)分布的資料和小樣本資料同樣適用，并且對中等水平以上的變化特別敏感，能夠較好地反映所評價(jià)地區(qū)間的總體差異程度，可作為評價(jià)區(qū)域衛(wèi)生資源配置公平性的客觀指標(biāo)。但這種方法缺少分層變量，僅能反映總體的公平程度，而不能區(qū)分區(qū)域內(nèi)是否公平［17～18］。因此，對于我國各省份內(nèi)部地區(qū)或縣市之間、城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生資源配置的公平性，仍需進(jìn)一步深入研究［19］。

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