基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的社區(qū)護(hù)理模式探討

巫云輝， 曹世義， 邱德星， 李惠霞， 麥艷冰， 王賢初， 陳謹(jǐn)， 鄧劍，盧祖洵

1 國內(nèi)外社區(qū)護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀

社區(qū)護(hù)理起源于英國，經(jīng)歷了早期發(fā)展（家庭照顧）階段、地段訪視護(hù)理階段、公共衛(wèi)生護(hù)理階段，并于20世紀(jì)70年代正式進(jìn)入社區(qū)護(hù)理階段。目前，以英國、德國、日本、美國等國家為代表的社區(qū)護(hù)理發(fā)展較為成熟，形成了多種社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式，如安德遜的“與社區(qū)為伙伴”的概念架構(gòu)、懷特的“公共衛(wèi)生護(hù)理概念”架構(gòu)、斯坦諾普與蘭開斯特的“以社區(qū)為焦點(diǎn)的護(hù)理程序”模式、南丁格爾護(hù)理模式、紐曼系統(tǒng)模式等［1］，并形成了系統(tǒng)的社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)和全社會(huì)參與、全民受益的新格局。從國外經(jīng)驗(yàn)可以看出，社區(qū)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，將能明顯減少患者的住院日，降低醫(yī)療成本，提高病床使用率，提高社區(qū)居民對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。我國社區(qū)護(hù)理始于20世紀(jì)80年代，起步較晚。社區(qū)護(hù)理的內(nèi)容主要是家庭護(hù)理、預(yù)防保健護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、健康教育護(hù)理以及善終護(hù)理等。不少醫(yī)院雖然開設(shè)了家庭病床，其重點(diǎn)仍是病人；對(duì)于健康促進(jìn)、疾病普查、預(yù)防接種等工作也因地區(qū)的不同，執(zhí)行情況也不盡相同；也有一些基層衛(wèi)生院對(duì)其管轄區(qū)開展了部分社區(qū)護(hù)理工作，但其系統(tǒng)性和規(guī)范性還處在摸索階段［2］。

2 我國社區(qū)護(hù)理存在的問題

自1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于改革和發(fā)展的決定》做出“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”的重大決策以來，不少城市積極試點(diǎn)，社區(qū)護(hù)理體系逐步形成，但仍存在一些問題，主要表現(xiàn)在：社區(qū)護(hù)理管理體系不健全，運(yùn)行機(jī)制不完善；社區(qū)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容單一；社區(qū)護(hù)理人員數(shù)量少、素質(zhì)低，接受繼續(xù)教育機(jī)會(huì)少；社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和人員考評(píng)機(jī)制不完善，難以吸引優(yōu)秀的護(hù)理人才；缺乏社區(qū)護(hù)理觀念，工作服務(wù)范圍局限［3］。

3 社區(qū)護(hù)理模式概述

社區(qū)護(hù)理作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，其優(yōu)越性在于立足社區(qū)，面向家庭和個(gè)人提供連續(xù)、主動(dòng)、可及、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)，并與社區(qū)醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防保健等互相配合，共同完成社區(qū)的衛(wèi)生保健任務(wù)。社區(qū)護(hù)理服務(wù)是轉(zhuǎn)變護(hù)理模式的必然，而社區(qū)護(hù)理模式又是對(duì)社區(qū)護(hù)理的一種指導(dǎo)性的、宏觀把握的概念［4］。

社區(qū)護(hù)理模式概括了社區(qū)護(hù)理的功能與形式，從社區(qū)護(hù)理角度陳述了社區(qū)護(hù)理內(nèi)涵的基本概念和理論框架。社區(qū)護(hù)理模式的作用是為評(píng)價(jià)、分析社區(qū)健康問題，指導(dǎo)護(hù)士的計(jì)劃制訂和實(shí)施以及為評(píng)價(jià)社區(qū)護(hù)理實(shí)踐提供概念性框架，使社區(qū)護(hù)士的工作更加有效和有針對(duì)性。由于護(hù)理模式的選擇為護(hù)理計(jì)劃和決策提供了依據(jù)，因此，護(hù)理模式被認(rèn)為是護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ)［5］。迄今為止，國內(nèi)外還沒有一個(gè)被公認(rèn)是最好的社區(qū)護(hù)理模式。作為指導(dǎo)思想的整體護(hù)理模式，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代護(hù)理正逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀藶橹行牡恼w護(hù)理模式，這種模式按照護(hù)理程序的科學(xué)工作方法，為病人解決健康問題，使病人的需要得到最大限度的滿足。其工作是以解決病人的健康問題為主，而不是以技術(shù)操作為主。

4 我國社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式研究的必要性

社區(qū)護(hù)理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們保健意識(shí)的增強(qiáng)，人們對(duì)社區(qū)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)范圍有了更多、更高的需求，以延續(xù)醫(yī)院護(hù)理為主的社區(qū)護(hù)理模式與社區(qū)不同人群的個(gè)性化保健需求存在著明顯的差距；另外，雖然國外一些國家已經(jīng)形成了完善的社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式，但由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展只有十幾年歷史，衛(wèi)生政策和社會(huì)環(huán)境不同，無法照搬國外的模式。因此，迫切需要尋找一種適合我國國情的全新的社區(qū)護(hù)理模式，以真正發(fā)揮社區(qū)護(hù)理對(duì)社區(qū)不同人群的健康保障作用。

5 基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式

家庭醫(yī)生是依托社區(qū)健康服務(wù)中心，對(duì)家庭每位成員實(shí)施健康指導(dǎo)和健康管理的醫(yī)務(wù)工作者，提供健康信息的收集與管理、健康知識(shí)的傳遞與咨詢、健康行為的干預(yù)與指導(dǎo)、醫(yī)療服務(wù)的提供與轉(zhuǎn)診服務(wù)項(xiàng)目。家庭醫(yī)生服務(wù)，一般是通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的形式進(jìn)行。在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中，家庭醫(yī)生是負(fù)責(zé)人，同時(shí)配備社區(qū)護(hù)理人員。目前的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)實(shí)踐中，過于強(qiáng)調(diào)家庭醫(yī)生的作用，而社區(qū)護(hù)理人員的配備嚴(yán)重不足，社區(qū)護(hù)理人員的觀念、素質(zhì)均有待提高，護(hù)理服務(wù)主要還是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展，服務(wù)內(nèi)容也比較單一。

基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的社區(qū)護(hù)理外展服務(wù)，是在成立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、開展家庭醫(yī)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，增加社區(qū)護(hù)理人員數(shù)量，轉(zhuǎn)變社區(qū)護(hù)理人員觀念，提高社區(qū)護(hù)理人員素質(zhì)，強(qiáng)化社區(qū)護(hù)理服務(wù)，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)及社區(qū)居民的實(shí)際需求，增加社區(qū)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，以上門服務(wù)為核心，主動(dòng)的、連續(xù)的、個(gè)性化的開展社區(qū)護(hù)理服務(wù)工作。

6 我國發(fā)展基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式的可行性分析

在探索新的服務(wù)模式時(shí)，進(jìn)行可行性分析是關(guān)鍵的一步?？尚行苑治鲂枰獙?duì)服務(wù)模式開展的外部和內(nèi)部環(huán)境進(jìn)行分析，要密切結(jié)合實(shí)際，為決策提供依據(jù)。它是一種綜合性的系統(tǒng)分析方法。可行性分析應(yīng)具有預(yù)見性、公正性、可靠性、科學(xué)性的特點(diǎn)?；诩彝メt(yī)生團(tuán)隊(duì)的社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式的可行性分析比較復(fù)雜，涉及到醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的多個(gè)方面，同時(shí)要考慮我國目前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方向。

6.1 國家衛(wèi)生政策的支持

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出“大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能……。轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，堅(jiān)持主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)，逐步承擔(dān)起居民健康‘守門人’的職責(zé)”?！夺t(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》中進(jìn)一步指出“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，組織醫(yī)務(wù)人員在鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療；城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站對(duì)行動(dòng)不便的患者要實(shí)行上門服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)”。方案中提到的主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)即是基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的社區(qū)護(hù)理外展服務(wù)模式的核心。此模式的探索就是要將主動(dòng)服務(wù)和上門服務(wù)進(jìn)一步落實(shí)到位，徹底改變服務(wù)方式的被動(dòng)性，能夠得到政策層面上的支持。

6.2 有可借鑒的國際成功經(jīng)驗(yàn)

國際上有不少國家或地區(qū)的社區(qū)護(hù)理工作是在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上開展的，效果較好。在香港，醫(yī)院管理局設(shè)有社區(qū)護(hù)理部門，派遣接受過特別訓(xùn)練的護(hù)士，上門為病人或精神科病人，提供護(hù)理服務(wù)。在醫(yī)生指導(dǎo)下，絕大部分上門服務(wù)是由護(hù)士來完成，只有極少數(shù)情況下由家庭醫(yī)生完成，所以香港社區(qū)護(hù)士的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于家庭醫(yī)生的人數(shù)，社區(qū)護(hù)士的社區(qū)護(hù)理外展服務(wù)內(nèi)容豐富，方式主動(dòng)，服務(wù)效果得到社區(qū)居民和前來參加考察的海外人員的一致好評(píng)［6］。

6.3 有家庭醫(yī)生制度作基礎(chǔ)

目前，我國有不少城市啟動(dòng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，得到了社區(qū)居民的積極配合和好評(píng)，在一定程度上提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵，在服務(wù)方式和理念上有所轉(zhuǎn)變，這為基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的社區(qū)護(hù)理外展服務(wù)的開展提供了良好的基礎(chǔ)。

6.4 居民健康觀念的轉(zhuǎn)變和健康需求的增加有利于爭取居民的理解和配合

隨著居民生活水平的提高、健康教育工作的逐漸普及，社區(qū)居民健康觀念開始轉(zhuǎn)變，他們更加重視健康相關(guān)的各種問題；同時(shí)，隨著人口老齡化的加深，疾病譜的變化，各種慢性病發(fā)病率持續(xù)走高，居民的健康需求越來越大。這些變化讓我們有理由相信，基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的社區(qū)護(hù)理外展服務(wù)的開展，能夠得到社區(qū)居民的理解和配合。

總之，就目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀來看，社區(qū)護(hù)理服務(wù)的發(fā)展模式研究還處于探索階段。本研究提出的基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式，具有一定的可行性，但尚需要實(shí)證研究進(jìn)行驗(yàn)證，并在實(shí)踐中完善。

［1］ 陳向均.探討國外社區(qū)護(hù)理模式在我國社區(qū)護(hù)理中的應(yīng)用［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（9）：75.

［2］ 彭秋芳.我國社區(qū)護(hù)理的現(xiàn)狀與發(fā)展策略［J］.當(dāng)代護(hù)士，2010，（2）：63-64.

［3］ 肖愛軍，焦守鳳，周晨.我國社區(qū)護(hù)理的主要問題及對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14（1）：76-78.

［4］ 江星，王生福.鎮(zhèn)江市社區(qū)護(hù)理可持續(xù)發(fā)展的構(gòu)思［J］.中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2010，27（2）：116-117.

［5］ 袁力，焦紅霞，焦慶萍.社區(qū)護(hù)理模式的國際比較及對(duì)我國社區(qū)護(hù)理的啟示［J］.護(hù)理管理雜志，2004，4（5）：28-31.

［6］ 林崇綏.香港社區(qū)護(hù)理的概況及管理經(jīng)驗(yàn)［J］.中國護(hù)理管理，2004，4（5）：25-27