中低位肛門直腸畸形術(shù)后排便效果觀察

西安市兒童醫(yī)院普外二科（西安710002） 魏 強(qiáng) 張 生 賈新建 卞 軍

先天性肛門直腸畸形是小兒最常見的消化道畸形之一，全世界范圍發(fā)病率為1／1500～1／5000，我國的發(fā)病率為1／2800，約2／3是合并瘺管的低位畸形，部分病例有家族性傾向［1］，手術(shù)是治療肛門直腸畸形的主要手段，近年來手術(shù)治療技術(shù)有很大提高，但術(shù)后仍有排便功能障礙等并發(fā)癥。本組主要討論中低位肛門直腸畸形術(shù)后的排便功能。

資料與方法

1 臨床資料 對2008～2012年在我院因中低位肛門直腸畸形手術(shù)的93例患兒進(jìn)行隨訪，其中男52例，女41例。對所有患兒的手術(shù)年齡、手術(shù)方法、術(shù)后擴(kuò)肛情況等相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析。手術(shù)年齡3～6個月39例，0．5～1歲37例，1～3歲12例，≥3歲5例。隨訪時間3月至2年，平均5．8個月，術(shù)前診斷肛門閉鎖，肛門皮膚瘺12例，直腸會陰瘺39例，直腸前庭瘺25例，直腸陰道瘺4例，會陰前肛門13例。手術(shù)方法一期肛門成形術(shù)。術(shù)后常規(guī)擴(kuò)肛3～6個月。

2 評價方法 通過門診或電話隨訪，評價方法為Krickenbeck國際分類標(biāo)準(zhǔn)［2］。Krickenbeck分類根據(jù)有無排便的急迫感及控制排便的能力分別記1分和0分，污糞分為三個等級，1級：偶爾（1～2次周）記3分；2級：每天（無社會問題）記2分；3級：每天（有社會問題）記1分。便秘分為三個等級，1級：通過飲食調(diào)節(jié)可緩解記3分；2級：需緩瀉劑記2分；3級：對緩瀉劑及飲食調(diào)節(jié)抵抗記1分。根據(jù)分?jǐn)?shù)累加結(jié)果分：優(yōu)（5～7分）良（3～4分）差（0～2分）。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 本組對所有數(shù)據(jù)采用SPSS18．0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對數(shù)據(jù)采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．05為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 排便模式 見表1。對于用尿布的嬰兒，為了準(zhǔn)確了解有無污糞，叮囑家長注意觀察沒有正常排便時的情況下患兒肛門口有無大便殘留，除外因便秘引起的污糞。3例術(shù)后因傷口感染出現(xiàn)部分直腸黏膜回縮，經(jīng)治療愈合，所有隨訪患兒擴(kuò)肛治療3～6個月，未出現(xiàn)肛門狹窄及瘺管復(fù)發(fā)。

表1 不同年齡組患兒術(shù)后不同時間排便情況

2 術(shù)后不同時間效果評價 見表2。中低位肛門直腸畸形術(shù)后患兒肛門功能恢復(fù)情況良好，污糞情況在術(shù)后6個月逐漸恢復(fù)，便秘患兒，經(jīng)飲食治療、緩瀉劑及灌腸等治療及排便訓(xùn)練后好轉(zhuǎn)。不同年齡組患兒肛門功能隨時間推移逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后時間越短，肛門功能障礙越多，時間越長，肛門功能障礙越少。術(shù)后6個月，患兒便秘污糞情況明顯好轉(zhuǎn)，排便控制功能良好。絕大多數(shù)患兒Krickenbeck分類臨床評分達(dá)到優(yōu)，達(dá)到良2例。

表2 術(shù)后根據(jù)肛門直腸功能Krickenbeck分類臨床評分結(jié)果

3 手術(shù)方式與術(shù)后排便功能比較 見表3。所有患兒行會陰肛門成形術(shù)。肛門閉鎖合并直腸會陰瘺、皮膚瘺、會陰前肛門等，行肛門后切術(shù)、不游離直腸前壁。肛門閉鎖合并直腸陰道瘺及前庭瘺在正常肛門位置切口、游離直腸盲端、切除瘺管，直腸與肛門皮膚縫合，不切開會陰。中低位肛門直腸畸形術(shù)后發(fā)生便秘的發(fā)生率（11．8%）高于污糞（7．5%），肛門成形術(shù)中不游離直腸前壁術(shù)后肛門括約肌損傷較輕，污糞的發(fā)生率為3．1%，便秘發(fā)生率為10．9%，游離直腸前壁術(shù)后患兒出現(xiàn)污糞，發(fā)生比例為17．2%，便秘發(fā)生率為13．8%。游離直腸前壁比不游離直腸前壁術(shù)后患兒出現(xiàn)污糞比較有顯著性差異（P＜0．05），游離直腸前壁出現(xiàn)污糞可能性大。出現(xiàn)便秘比較無顯著性差異（P＞0．05）。

表3 手術(shù)方式與術(shù)后排便情況比較（術(shù)后3個月）

討 論

肛門直腸畸形肛門成形術(shù)后肛門功能不良不僅影響患兒的心理健康，也對生理發(fā)育，社會適應(yīng)能力產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降［3］。因此肛門直腸畸形肛門成形術(shù)后排便功能評價尤為重要。由于評價肛門直腸功能方法多種多樣，大多評定內(nèi)容主要是大便失禁情況，對術(shù)后便秘因素考慮較少，如 Wingfied排便功能評分，將排便功能分為4個級別，不失禁、便秘、間斷失禁和完全失禁，因而只有4種分值（0分、1分、2分、3分）［4］，這種間斷分級評估不能反映不同患者術(shù)后便秘的嚴(yán)重程度。而中低位肛門直腸畸形術(shù)后主要肛門功能障礙為污糞和便秘，且便秘的發(fā)生率較污糞高。

正常的排便過程復(fù)雜，排便控制主要與直腸肛門部的平滑肌和橫紋肌兩個系統(tǒng)有關(guān)，平滑肌系統(tǒng)包括直腸內(nèi)肌肉和肛門內(nèi)括約肌，受直腸神經(jīng)支配，后者主要包括恥骨直腸肌和肛門外括約肌，受軀體神經(jīng)支配。這兩個系統(tǒng)的完整與否是肛門直腸畸形術(shù)后能否獲得良好排便控制關(guān)鍵因素，外括約肌是單獨(dú)發(fā)育的與肛門直腸畸形尤其是中低位畸形無關(guān)，外括約肌大多發(fā)育良好的。而肛門內(nèi)括約肌的發(fā)育程度與畸形類型有關(guān)，位置越低發(fā)育越好。先天性肛門直腸畸形術(shù)后最常見并發(fā)癥排便控制不良，如便失禁、污糞、便失禁。中低位肛門直腸畸形術(shù)后排便功能，肛門閉鎖位置較低，內(nèi)括約肌發(fā)育較好，術(shù)后出現(xiàn)便失禁及便秘，污便發(fā)生率較低，術(shù)后6個月Krickenbeck分類臨床評分91例達(dá)到優(yōu)，術(shù)后1年，排便功能全恢復(fù)正常，而比高位術(shù)后出現(xiàn)排便控制不良發(fā)生率達(dá)10%～75%［5，6］明顯要低。

對接受隨訪的65例患兒術(shù)后排便情況觀察發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后6個月后排便功能大部分恢復(fù)正常，僅有2例仍有污糞，6例便秘。2例污糞為肛門閉鎖，直腸陰道瘺，閉鎖位置較高，與肛門內(nèi)括約肌發(fā)育不良和手術(shù)中橫斷瘺管時損傷內(nèi)括約肌有關(guān)。術(shù)后6例出現(xiàn)便秘，考慮為手術(shù)中過多保留了閉鎖直腸末端。因這種閉鎖直腸末端神經(jīng)節(jié)密度減低，可直接影響肛門功能［7］，肛門直腸畸形的直腸盲端和瘺管具有內(nèi)括約肌樣結(jié)構(gòu)，術(shù)中盡量保留直腸盲端和瘺管，可減少術(shù)后便失禁的發(fā)生［8］。故手術(shù)過程中切除直腸遠(yuǎn)端及瘺管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞密度低的組織，還要盡量保留直腸盲端和瘺管的內(nèi)括約肌結(jié)構(gòu)不被損傷，才能保證術(shù)后肛門良好排便功能。

中低位肛門直腸畸形術(shù)后肛門功能障礙主要為便秘和污糞，相對于畸形位置較低的肛門閉鎖合并直腸會陰瘺、皮膚瘺、會陰前肛門等，術(shù)后肛門功能障礙主要為便秘，分析原因?yàn)闊o肛會陰瘺大部分僅做肛門后切術(shù)，保留瘺管組織，這部分瘺管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞在數(shù)量上及質(zhì)量上均較正常人差，且發(fā)病率較肛門閉鎖合并直腸陰道瘺及前庭瘺高，術(shù)后出現(xiàn)便秘比率較污糞大。而無肛前庭瘺、陰道瘺患兒要在正常肛門位置做一個新肛門，新成形肛門術(shù)后污糞較便秘發(fā)生率較高，可能為肛門閉鎖位置較高，多數(shù)屬于中位畸形，內(nèi)括約肌發(fā)育較差，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞密度低，且手術(shù)游離直腸全層，損傷直腸內(nèi)括約肌。與不游離直腸前壁的肛門成形術(shù)術(shù)后便秘比較無顯著性差異，和直腸末端的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育較差有關(guān)。但隨時間延長，多數(shù)患兒便秘及污糞情況好轉(zhuǎn)，新肛門功能逐漸恢復(fù)，主要與以下情況有關(guān)：直腸末端原來發(fā)育差或分布少的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞逐漸發(fā)育成熟，直腸末端內(nèi)括約肌進(jìn)一步發(fā)育。通過排便訓(xùn)練及飲食調(diào)節(jié)，肛門功能訓(xùn)練，排便功能障礙逐漸恢復(fù)。直腸末端保留發(fā)育差的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，術(shù)后堅持?jǐn)U肛，可緩解便秘。

對肛門直腸畸形術(shù)后隨訪研究，有助于對本病手術(shù)方法的改進(jìn)，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及治療，以提高患兒術(shù)后生活質(zhì)量。

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