乳腺癌術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床觀察

焦良和， 朱正才， 喬存忠

隨著人們對乳腺癌生物學(xué)行為的進一步認知及乳腺癌患者對生活質(zhì)量要求的提高，乳腺癌外科治療模式正發(fā)生許多改變。保留乳房、腋窩和功能神經(jīng)這“三保留”術(shù)式是目前乳腺癌外科治療朝著美容、微創(chuàng)和功能保全方向發(fā)展的典型表現(xiàn)。在乳腺癌術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)(ICBN)正逐漸被廣泛應(yīng)用[1-2]。2009年以來，我們對早期乳腺癌開展了保留肋間臂神經(jīng)的手術(shù)治療，使上肢感覺障礙等并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，現(xiàn)將有關(guān)資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2012年12月期間我院行乳腺癌手術(shù)的患者進行回顧性分析，均為女性，年齡28 ～ 65歲，中位年齡48歲。其中施行完整保留ICBN 39例作為研究組，43例不保留ICBN的前期手術(shù)患者作為對照組。兩組均經(jīng)病理確診， 按2003年UICC TNM分期標準，研究組Ⅰ期14例、Ⅱ期21例、Ⅲ期4例；對照組Ⅰ期12例、Ⅱ期28例、Ⅲ期3例。

1.2 手術(shù)方法 82例患者中，行Halsted經(jīng)典根治術(shù)1例，Patey式仿根治術(shù)3例，Auehineloss式仿根治術(shù)68例，乳腺癌保乳根治術(shù)10例。兩組年齡、臨床分期及手術(shù)方式具有可比性(均P>0.05)。

1.3 統(tǒng)計方法 所有臨床病理資料編碼后輸入計算機建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行組間比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥情況 研究組患者出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫1例，皮瓣壞死1例，皮下積液4例，未出現(xiàn)術(shù)后再出血及切口愈合不良，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 15.38% (6/39)；對照組患者術(shù)后出現(xiàn)再出血1例，皮下積液4例，切口愈合不良1例，未出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫或皮瓣壞死，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 13.95% (6/ 43)，兩者患者術(shù)后并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05) 。

2.2 術(shù)后患側(cè)上臂、腋下、肩胛區(qū)等部位感覺異常情況 分別于術(shù)后對所有患者患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋下、肩胛區(qū)等部位感覺情況進行詢問，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組39例患者出現(xiàn)上臂、腋下、肩胛區(qū)等部位感覺異常在術(shù)后發(fā)生率為15.38%(6/39)；而對照組43例患者術(shù)后同期相應(yīng)部位感覺異常的發(fā)生率分別為83.72%(36/43)。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)、腋下、肩胛區(qū)感覺異常情況比較

2.3 兩組術(shù)后感覺異常部位比較 研究組術(shù)后感覺障礙者6例，發(fā)生在上臂內(nèi)側(cè)的有1例(16.67%，1/6)；發(fā)生在上臂外側(cè)的有2例(33.33%，2/6)；發(fā)生在上臂前側(cè)的有1例(16.67%，1/6)；發(fā)生在腋下或肩胛區(qū)的有2例(33.33%，2/6)。而對照組 36例患者中，16例(44.44%，16/36)感覺障礙發(fā)生在上臂內(nèi)側(cè)；4例(11.11%，4/36)感覺障礙發(fā)生在上臂外側(cè)；5例(13.89%，5/36)感覺障礙發(fā)生在上臂前側(cè)；發(fā)生在腋下或肩胛區(qū)的有11例(30.56%，11/36)。

2.4 術(shù)后患肢疼痛變化比較 在上臂疼痛程度上，研究組患者中32例(82.05%)術(shù)后未出現(xiàn)疼痛；7例(17.95%)出現(xiàn)疼痛，其中2 例(5.13%)疼痛無法忽視，干擾正常生活。對照組患者中有16例(37.21%)術(shù)后未出現(xiàn)疼痛，27例(66.79%)出現(xiàn)疼痛，其中4例(9.30%)出現(xiàn)疼痛較劇，需休息或臥床休息，分別對兩組患者術(shù)后上臂疼痛程度進行比較，均有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.01)。

2.5 隨訪 兩組患者隨訪6個月～3年，中位隨訪時間1.5年，隨訪率100%，均未見局部復(fù)發(fā)。

3 討論

腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌手術(shù)的重要組成部分，切除ICBN常導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的皮膚麻木、腋窩無汗癥及出現(xiàn)ICBN綜合征，表現(xiàn)為腋淋巴結(jié)切除術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)后方及腋窩皮膚麻木、無痛感，或腋窩、上臂內(nèi)側(cè)及肩胛部持續(xù)刺痛或灼痛，影響患者生活質(zhì)量、加重心理負擔[3]。

乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留ICBN，是在不影響根治性切除病變的前提下，通過精確操作，完整地保留ICBN，從而保存了該神經(jīng)的感覺功能，只要熟悉神經(jīng)的解剖行徑，并不增加手術(shù)的難度，整個游離過程僅需8～12 min[4]。曹旭晨等[5]對保留和不保留ICBN對乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)患者預(yù)后影響的隨機對照研究，保留組患者術(shù)后感覺缺陷的發(fā)生率53%，而切除組患者術(shù)后感覺缺陷的發(fā)生率為84%(P<0.05)。而本研究保留組感覺異常發(fā)生率為15.38%，疼痛的發(fā)生率為17.95%；而切除組分別為83.72%及66.79%，二者間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，研究結(jié)果與文獻報道類似。此外，術(shù)中應(yīng)妥善保護該神經(jīng)，不能過度牽拉及鉗夾以免引起挫傷，本文研究組患者出現(xiàn)上臂內(nèi)側(cè)麻木刺痛等異常感覺，可能與過度牽拉ICBN有關(guān)。如果腋窩淋巴結(jié)較多或有融合、粘連，為避免影響手術(shù)效果，建議放棄保留神經(jīng)。

綜上，我們認為通過手術(shù)技巧的改進，保留肋間臂神經(jīng)是完全可行的，可降低乳腺癌患者術(shù)后的焦慮程度，有利于改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，具有臨床應(yīng)用價值。

[1] 李瑞華, 何慧君, 楊敏, 等. 介紹一種新的腋淋巴結(jié)清掃法[J]. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 2010, 14(2):118-120.

[2] Cunnick GH, Upponi S, Wishart GC. Anatomical variants of theintercostobrachial nerve encountered during axillary dissection[J]. Breast, 2001, 10(2):160-162.

[3] Hawang K, Huan F, Hwang SW, et al. The course of the intercostobrachial nerve in the Axillary Regin and as it is related to transaxillary breast augmentation[J]. Ann Plast Surg, 2013, Jan 28. [Epub ahead of print]

[4] 李順龍, 焦良和, 孫進, 等. 乳腺癌根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的應(yīng)用體會[J]. 中國腫瘤外科雜志, 2011, 3(6):375-376.

[5] 曹旭晨, 趙凱寧, 寧連勝. 乳腺癌患者術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義[J]. 中華腫瘤雜志, 2006, 28(7):549-550.