臨床信息的分析、處理和判斷與藥物治療

摘 要 通過(guò)詢問(wèn)病史和癥狀、進(jìn)行體格檢查和輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查）獲得的臨床信息是制定治療方案、開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)、進(jìn)行用藥指導(dǎo)的依據(jù)。但最初獲得的臨床信息不一定正確和完整，必須經(jīng)過(guò)分析、處理和判斷才能用于指導(dǎo)藥物治療。因此，必須首先分析各條臨床信息的性質(zhì)和意義、分析信息和信息之間的關(guān)系，然后對(duì)信息作進(jìn)一步處理，使之真實(shí)化、全面化和系統(tǒng)化，最后判斷信息的可靠性和重要性，同時(shí)判斷信息變化是病情造成的還是醫(yī)源性（如藥物治療）所致。

關(guān)鍵詞 臨床信息 分析 判斷 藥物治療

中圖分類號(hào)：R44 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2012）23-0040-03

Analysis， perfection and judgment of the clinical informations for drug treatments

YUAN Ying1*， TAO Zhen-gang2， CAI Ying-yun1**

（1. Department of Geriatrics； Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China；

2. Department of Emergency， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

Abstract As an important reference for drug treatment， the clinical information from taking case history and symptoms， physical examination and laboratory examination is not so perfect at first， which must be analysed， perfected and judged. It includes analyzing the nature， significance and their relation of information， making the informations accurate and comprehensive. At last， the reliability， weightiness and causes of clinical information must be judged.

Key words clinical information； analysis； judgment； drug treatments

臨床信息是通過(guò)詢問(wèn)病史和癥狀、進(jìn)行體格檢查和輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查）獲得的，臨床上藉此了解病人的病情并作為診斷和治療的重要依據(jù)。臨床信息的收集在藥物治療中有重要意義，但最初收集到的臨床信息不一定可靠、全面。若依據(jù)這樣的臨床信息進(jìn)行藥物治療，很容易導(dǎo)致不合理用藥、甚至造成嚴(yán)重后果。因此，對(duì)收集到的臨床信息必須進(jìn)行分析、處理和判斷，而后才能實(shí)際應(yīng)用[1，2]。

1 臨床信息的分析與藥物治療

首先必須對(duì)每條信息的性質(zhì)加以分析、認(rèn)識(shí)該信息的臨床意義和重要性，然后進(jìn)一步分析信息與信息之間的相互關(guān)系、理出頭緒。

1.1 單條信息的性質(zhì)

對(duì)每一條臨床信息均需進(jìn)行仔細(xì)分析、明確其性質(zhì)及意義，包括該臨床信息反映的是主觀感受還是客觀表現(xiàn)、是生理表現(xiàn)還是病理改變、是軀體病變所致還是心理因素所致、是結(jié)構(gòu)改變還是功能改變；還要分析該臨床信息顯示的是穩(wěn)定的還是活動(dòng)的、是間歇的還是持續(xù)的、是明顯的還是隱匿的、是表面的還是內(nèi)在的、是局部的還是整體的、是特異性的還是非特異性的、是過(guò)去遺留至今的還是現(xiàn)在新發(fā)生的問(wèn)題。例如，老年男子出現(xiàn)夜尿增多癥狀，此既可由前列腺增生這一病理改變引起，也可因病人焦慮、失眠這一心理改變引起，對(duì)這兩種情況的藥物治療方案顯然是不同的。又如，發(fā)作性呼吸困難若考慮是器質(zhì)性疾病哮喘引起的，應(yīng)按哮喘治療；若考慮是精神因素引起的過(guò)度通氣綜合征，則不能按哮喘治療。再如，如果是以往患結(jié)核性胸膜炎遺留的胸膜肥厚和包裹性胸水且病變穩(wěn)定，不必進(jìn)行抗結(jié)核治療；反之，如果是新發(fā)生的活動(dòng)性結(jié)核性胸膜炎，必須進(jìn)行抗結(jié)核治療。對(duì)非特異性信息與特異性信息，臨床上往往更重視特異性指標(biāo)。如發(fā)熱、咳嗽病人，胸部X光攝片顯示肺炎、但纖維支氣管鏡肺活組織檢查病理報(bào)告為惡性淋巴瘤，則臨床上應(yīng)按惡性淋巴瘤治療，因?yàn)椴±頇z查的特異性要高于發(fā)熱、咳嗽和胸部X光攝片的肺炎陰影等信息的特異性。

1.2 信息之間的關(guān)系

臨床醫(yī)生需進(jìn)一步分析信息與信息之間的關(guān)系，如在時(shí)間上是先后還是同時(shí)，在空間上是鄰近還是遠(yuǎn)離，信息之間是有關(guān)還是無(wú)關(guān)，包括是因果關(guān)系還是原發(fā)和繼發(fā)的關(guān)系、是各自發(fā)展還是互相轉(zhuǎn)化等。例如，由肝硬化或慢性腎炎引起胸水、腹水、心包積液和浮腫時(shí)，上述三方面信息相互有關(guān)且是并列的，而經(jīng)過(guò)改善肝、腎功能和對(duì)癥治療，這些信息都可能得到改善。不過(guò)，若胸水、腹水和浮腫是由病毒性心肌炎并發(fā)心包積液引起的，則心包積液引起周圍靜脈回流受阻為因，胸水、腹水和浮腫為果，需進(jìn)行抗病毒和促進(jìn)心肌代謝治療并抽除心包積液。不分析信息間的關(guān)系而僅給予利尿等對(duì)癥治療，療效必然欠佳。又如，肺部塊影顯示的小細(xì)胞肺癌的臨床信息是原發(fā)性的，而促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌過(guò)度的臨床信息是繼發(fā)性的，故針對(duì)小細(xì)胞肺癌治療并有效，ACTH分泌過(guò)度的相關(guān)信息就會(huì)得到相應(yīng)好轉(zhuǎn)，不一定非要針對(duì)ACTH分泌過(guò)度用藥。肺結(jié)核病人在接受抗結(jié)核治療中出現(xiàn)肝功能異常，如肝功能損害是由抗結(jié)核藥引起的，應(yīng)暫時(shí)停用抗結(jié)核藥并采取保肝措施，然后調(diào)整抗結(jié)核治療方案；如肝功能異常與抗結(jié)核藥無(wú)關(guān)而是由急性肝炎引起的，就可不停用抗結(jié)核藥。

2 臨床信息的處理與藥物治療

收集到的臨床信息經(jīng)初步分析后還需進(jìn)一步處理，使之更臻完善。

2.1 處理的目的

2.1.1 真實(shí)化

病史和癥狀是病人及其家屬反映的主觀信息，會(huì)因各種原因而存在遺忘、隱瞞、編造、夸大或縮小等問(wèn)題；體征是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)“視、觸、扣、聽(tīng)”或簡(jiǎn)單工具檢查后所發(fā)現(xiàn)的人體異常，會(huì)因體檢環(huán)境、病人配合程度或醫(yī)生操作手法等因素而引起誤差；輔助檢查受到項(xiàng)目的敏感性和特異性的限制，同時(shí)也存在測(cè)定前、測(cè)定中和測(cè)定后誤差，各種干擾因素亦會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)檢查結(jié)果的判斷。因此，最初獲得的臨床信息可能是不真實(shí)或不夠真實(shí)的，必須加以處理使之正確無(wú)誤。例如，1例咳血待查病人，醫(yī)生讓病人演示一下咳血?jiǎng)幼?，結(jié)果發(fā)現(xiàn)根本不是咳血而是回縮鼻涕帶血，后經(jīng)后鼻鏡活組織檢查證實(shí)為鼻咽癌。

2.1.2 全面化

病人敘述的病情可能并不完整或是零星的，如僅反映局部情況而不講全身情況、只講目前情況而不談過(guò)去情況等，故需反復(fù)誘導(dǎo)病人及其家屬提供全面的信息。醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行體檢往往是有選擇、有重點(diǎn)的，從而可能會(huì)遺漏必要的檢查。輔助檢查項(xiàng)目更不可能一次完成，必須根據(jù)病人的病史、癥狀、體征和已經(jīng)得到的輔助檢查結(jié)果逐漸展開、逐漸深入。例如，1例28歲女子突發(fā)急腹癥，收集臨床信息后顯示貧血和休克，再問(wèn)診有停經(jīng)史，遂懷疑為宮外孕。如果掌握的臨床信息不全面、不完整，很可能會(huì)誤診。

2.1.3 系統(tǒng)化

病人敘述的病情可能是繁瑣的、紊亂的、無(wú)頭緒的甚至是相互矛盾的，而問(wèn)診與體檢及與隨后進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果也可能并不一致，必須進(jìn)一步處理，梳理頭緒以弄清楚癥狀和癥狀、癥狀和體征及和隨后進(jìn)行的輔助檢查之間的關(guān)系。例如，有1例因結(jié)腸息肉準(zhǔn)備纖維腸鏡復(fù)查而入院的病人，傍晚口服緩瀉劑，次日清晨出現(xiàn)神志模糊、構(gòu)音不清并伴嘔吐，上午起又咳嗽、氣急、發(fā)紺。胸部X光攝片顯示兩側(cè)肺炎、1型呼吸衰竭，故給予氧療、氣管插管和機(jī)械通氣。但后發(fā)生左側(cè)氣胸，遂進(jìn)行胸腔插管引流。從表面看，此病例病情很復(fù)雜，理不清頭緒。立即急診查血鈉水平，發(fā)現(xiàn)為低鈉血癥。這樣，整個(gè)病情可作如下分析：首先是緩瀉劑引起低鈉血癥，神志模糊、構(gòu)音不清并伴嘔吐是低鈉血癥的表現(xiàn)；然后是嘔吐物吸入引起吸入性肺炎合并呼吸衰竭；最后是機(jī)械通氣引起氣壓傷而發(fā)生氣胸。

2.2 處理的方法

2.2.1 有關(guān)病史和癥狀信息的處理

病史或癥狀如有遺漏、疑問(wèn)、矛盾之處或與體征、輔助檢查結(jié)果有不一致之處，應(yīng)反復(fù)追問(wèn)病人或轉(zhuǎn)而向其家屬、友人詢問(wèn)，必要時(shí)需查詢既往資料（門診記錄、出院小結(jié)、檢查報(bào)告、治療記錄等）以核對(duì)臨床信息[3]。例如，1例反復(fù)咳嗽、氣急的40多歲病人，其敘述的病史講不清剛起病時(shí)的表現(xiàn)，致使很難鑒別是慢性支氣管炎還是哮喘。后詢問(wèn)病人父親，才知病人剛起病時(shí)往往夜間突然發(fā)病且氣喘明顯、到醫(yī)院急診室接受皮下注射腎上腺素后馬上就不喘了，故診斷為哮喘。另1例接受無(wú)痛胃鏡檢查的病人，靜脈麻醉后脈氧儀顯示低氧血癥、血?dú)夥治鲲@示通氣不足。家屬否定其有吸煙或呼吸病史。查詢1年前病人胃癌手術(shù)病歷，發(fā)現(xiàn)有吸煙史，術(shù)前肺功能示阻塞性通氣障礙，術(shù)后因呼吸衰竭轉(zhuǎn)外科重癥監(jiān)護(hù)室。由此明確病人有慢性阻塞性肺病，指導(dǎo)了后續(xù)治療。

2.2.2 有關(guān)體征信息的處理

體征如有遺漏、疑問(wèn)、矛盾之處或與病史、癥狀、輔助檢查結(jié)果有不一致之處，應(yīng)酌情復(fù)查已檢查過(guò)的體征或增加體檢的項(xiàng)目。上級(jí)醫(yī)生查房也會(huì)有重點(diǎn)地核實(shí)病史記錄上的體征。例如，1例病人的肺部陰影按肺炎給予抗生素治療無(wú)吸收，上級(jí)醫(yī)生查房體檢發(fā)現(xiàn)其左臀部有皮下結(jié)節(jié)，經(jīng)穿刺活組織檢查診斷為轉(zhuǎn)移性腺癌，遂改變了治療方案。對(duì)該體征，病人自以為是肌肉注射引起的皮下硬節(jié)，故未告訴床位醫(yī)生，而床位醫(yī)生在體檢時(shí)也未檢查臀部皮膚。

2.2.3 有關(guān)輔助檢查信息的處理

輔助檢查結(jié)果如與臨床情況不符，可重復(fù)檢查同一項(xiàng)目或改用具有相同臨床意義的不同檢查項(xiàng)目，也可換一個(gè)檢查機(jī)構(gòu)重檢。例如，臨床懷疑為肺結(jié)核病、但纖維支氣管鏡肺活組織檢查病理報(bào)告稱未見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)，臨床醫(yī)生要求病理科再進(jìn)行抗酸染色試驗(yàn)，結(jié)果是陽(yáng)性，明確了診斷。又如，1例發(fā)熱待查的病人經(jīng)血培養(yǎng)示表皮葡萄球菌感染、但給予萬(wàn)古霉素等治療仍發(fā)熱不退。追問(wèn)病史有鼻衄、膿涕半年，外院鼻黏膜活組織檢查病理報(bào)告為慢性肉芽腫。將外院病理切片借來(lái)復(fù)讀，診斷為惡性淋巴瘤，藥物治療方案也由抗感染轉(zhuǎn)為腫瘤化療。有時(shí)，需根據(jù)前期獲得的信息再進(jìn)行一些檢查。如胸痛、氣急病人D-二聚體水平增高，為排除肺栓塞應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行肺血管增強(qiáng)CT檢查[4，5]。

3 臨床信息的判斷與藥物治療

收集到的臨床信息經(jīng)分析、處理后還需作綜合判斷，從而正確指導(dǎo)藥物治療。

3.1 臨床信息可靠與否

臨床醫(yī)生需判斷某個(gè)或某組臨床信息是否真實(shí)、可靠，不可靠會(huì)導(dǎo)致藥物治療失敗。如上述發(fā)熱待查病人雖經(jīng)血培養(yǎng)顯示表皮葡萄球菌感染，但給予萬(wàn)古霉素等治療后仍體溫不退。事實(shí)上，該信息并不可靠，因?yàn)榇搜囵B(yǎng)標(biāo)本未在寒顫或高熱時(shí)采取，且僅從一個(gè)肢體采過(guò)1次標(biāo)本，以后也沒(méi)有再?gòu)?fù)查，根本不能排除皮膚定植細(xì)菌污染的可能。

3.2 臨床信息重要與否

各條臨床信息的性質(zhì)和意義不同，對(duì)指導(dǎo)藥物治療的重要性也不同。臨床醫(yī)生應(yīng)抓住關(guān)鍵信息而不要過(guò)度糾結(jié)于枝節(jié)信息。例如，1例急性腎盂腎炎病人，中段尿培養(yǎng)顯示為銅綠假單胞菌感染、藥物敏感性試驗(yàn)顯示對(duì)氟喹諾酮類藥物敏感，這些都是重要信息。給予環(huán)丙沙星治療后，病人的尿路刺激癥狀和尿常規(guī)檢查結(jié)果均明顯好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)胃納減退。與藥物治療的療效信息相比，納差這一不良反應(yīng)的信息地位較為次要，故可對(duì)癥處理而暫不調(diào)整用藥。但若在使用環(huán)丙沙星治療過(guò)程中出現(xiàn)了藥物性肝損害或精神癥狀，則此信息的重要性程度很高，即使治療療效好，也須及時(shí)更改用藥。同一信息在不同場(chǎng)合下的重要性也可能不同。例如，胸部X光攝片的肺部炎性陰影對(duì)肺炎診斷來(lái)說(shuō)是重要信息，但對(duì)肺炎治療療效考核的重要性就不如體溫、咳痰、肺部體征和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，因?yàn)樾夭縓光攝片上的肺部炎性陰影的吸收速度較為遲緩。

3.3 信息的醫(yī)源性和藥源性

信息是病情造成的還是藥源性（如藥物不良反應(yīng)引起）的對(duì)藥物治療的影響是不同的。例如，1例肺結(jié)核病人在接受抗結(jié)核治療后體溫恢復(fù)正常，后又突然出現(xiàn)高熱并伴皮疹，判斷高熱為利福平的藥物不良反應(yīng)而非肺結(jié)核惡化引起，停用利福平后體溫即恢復(fù)正常。另1例肺結(jié)節(jié)病病人經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后癥狀、體征都有好轉(zhuǎn)，但在糖皮質(zhì)激素減量過(guò)程中又出現(xiàn)咳嗽、氣急等癥狀，經(jīng)收集、分析臨床信息，判斷咳嗽、氣急是并發(fā)肺部感染引起，不是藥物減量引起的病情反跳，故糖皮質(zhì)激素并不加量而給予抗生素治療。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2012-03-05）