公立醫(yī)院改革取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的落實(shí)狀況簡(jiǎn)析

摘 要 公立醫(yī)院改革是醫(yī)藥體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。至今，我國(guó)公立醫(yī)院改革已試點(diǎn)3年有余，但在各個(gè)領(lǐng)域仍處于探索階段。2012年，我國(guó)政府明確指出要在公立醫(yī)院取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，將在300個(gè)試點(diǎn)縣先行推開(kāi)。改革號(hào)角吹響后，各省陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)落實(shí)政策。本文將對(duì)目前各區(qū)域的響應(yīng)情況作一分析，同時(shí)對(duì)目前已落實(shí)取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院做調(diào)查分析。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院 以藥補(bǔ)醫(yī) 零差率

中圖分類(lèi)號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2012）23-0036-04

2012年開(kāi)始，相關(guān)公立醫(yī)院改革取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的相關(guān)政策層出不窮，1月召開(kāi)的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺表示，爭(zhēng)取“十二五”期間在全系統(tǒng)穩(wěn)妥有序地革除“以藥補(bǔ)醫(yī)”弊端，全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，理順補(bǔ)償機(jī)制。2012年將在300個(gè)試點(diǎn)縣先行推開(kāi)該政策，力爭(zhēng)2013年在縣級(jí)醫(yī)院普遍推行，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開(kāi)。

1 各地區(qū)對(duì)取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的落實(shí)情況

1.1 國(guó)家試點(diǎn)城市的落實(shí)狀況

早在2009年，國(guó)家已選定上海、廈門(mén)、鞍山、鎮(zhèn)江、濰坊和深圳等16個(gè)城市作為公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)城市，近年又新增了北京作為第17個(gè)試點(diǎn)城市。經(jīng)目前調(diào)研分析發(fā)現(xiàn)，17個(gè)試點(diǎn)城市在公立醫(yī)院改革方面，工作落實(shí)重點(diǎn)不一（管辦分開(kāi)，政事分開(kāi)，醫(yī)藥分開(kāi)等），而對(duì)于取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”層面的工作，目前各試點(diǎn)城市落實(shí)狀態(tài)亦不一致，其中工作開(kāi)展較為激進(jìn)的城市有蕪湖、鞍山、西寧、深圳和洛陽(yáng)5個(gè)城市。早在2011年，鞍山、蕪湖、西寧已在其管轄（所有/部分）公立醫(yī)院內(nèi)，實(shí)施藥品零差率，取消藥品加成?！笆濉闭叱雠_(tái)后，洛陽(yáng)市和深圳市也立即順應(yīng)國(guó)家要求，提出自2012年起，在市屬的大多數(shù)公立醫(yī)院取消“藥品加成”（表1）。

除以上5個(gè)城市在取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”層面已落實(shí)工作且覆蓋醫(yī)院較為廣泛外，另有5個(gè)試點(diǎn)城市（中庸派），亦已按照“十二五”開(kāi)展取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的工作，但僅在所屬城市部分地區(qū)試點(diǎn)進(jìn)行，如上海、株洲先挑選個(gè)別區(qū)縣作為試點(diǎn)，未來(lái)再逐步鋪開(kāi)；七臺(tái)河市和北京則是選取個(gè)別醫(yī)院作為試點(diǎn)（表2）。而目前，此兩種公立醫(yī)院試點(diǎn)落實(shí)方法亦是國(guó)內(nèi)各省市挑選試點(diǎn)所采取的主要方式。

此外，鎮(zhèn)江、濰坊、馬鞍山、鄂州、遵義、昆明、寶雞這7個(gè)國(guó)家試點(diǎn)城市至今在取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”層面的工作涉及較少，試點(diǎn)內(nèi)容都聚焦于其他相應(yīng)的改革，如落實(shí)管辦分離、提升衛(wèi)生服務(wù)能力等。

1.2 非國(guó)家選定省市的落實(shí)狀況

除以上國(guó)家選定的17個(gè)試點(diǎn)城市外，截至2012年5月，又有11個(gè)省及直轄市自主落實(shí)取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，具體情況見(jiàn)表3。

2 取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的醫(yī)院落實(shí)狀況調(diào)查分析

目前，在以上提及的多數(shù)區(qū)域和醫(yī)院，“零差率”正在落實(shí)或2012年將落實(shí)，當(dāng)然亦有少數(shù)區(qū)域和醫(yī)院在2011年已開(kāi)始落實(shí)“零差率”，筆者對(duì)安徽省蕪湖市及河南省焦作市進(jìn)行選擇性實(shí)地調(diào)研。

2.1 安徽省蕪湖市（蕪湖第一人民醫(yī)院、蕪湖第二人民醫(yī)院）

2.1.1 藥品費(fèi)用控制

調(diào)研醫(yī)院目前15%的藥品加成已全部取消，實(shí)現(xiàn)零差價(jià)率。蕪湖市已成立藥品管理中心來(lái)管理各個(gè)醫(yī)院的藥品采購(gòu)，取消各醫(yī)院的藥劑科，醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)院總收入比例由50%左右降至目前的30%左右。在受訪醫(yī)生所在科室，平均每個(gè)住院患者的花費(fèi)由8 000元降低到目前的6 000元左右。

2.1.2 臨床用藥限制

在取消藥品加成的同時(shí)，蕪湖醫(yī)院還對(duì)不同級(jí)別醫(yī)生的藥物處方作了限制，對(duì)同一病種不同階段的用藥亦做了大致規(guī)定。一旦某醫(yī)生對(duì)某藥品的用量過(guò)大，醫(yī)院會(huì)對(duì)該醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格的用藥評(píng)價(jià)并將其公布，故目前蕪湖醫(yī)院醫(yī)生選擇藥物的權(quán)利大幅降低，對(duì)同種功效的藥品，進(jìn)行輪換使用。而對(duì)于價(jià)格昂貴的原研進(jìn)口藥，總體處方亦有所降低。

2.1.3 財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制

藥品加成取消以后，提高了服務(wù)費(fèi)、診療費(fèi)，并新增加了查房費(fèi)（15～20元）、藥事服務(wù)費(fèi)。但據(jù)受訪醫(yī)生反饋，政府沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的措施來(lái)彌補(bǔ)取消藥品加成后醫(yī)院的總體損失，政府僅是在醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)上、醫(yī)院貸款方面、商品房上給予醫(yī)院一定補(bǔ)助，目前醫(yī)院退休人員的費(fèi)用也改由政府承擔(dān)。

2.1.4 改革效果反饋

受訪醫(yī)生對(duì)目前蕪湖公立醫(yī)院改革的滿意度比較低。主要原因在于其對(duì)醫(yī)生的收入并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的提高，同時(shí)對(duì)醫(yī)生處方藥品的限制又逐步增大。亦有受訪醫(yī)生認(rèn)為，目前公立醫(yī)院改革缺乏全醫(yī)療行業(yè)統(tǒng)一的規(guī)范。

2.2 河南省焦作市（修武縣中醫(yī)院、修武縣人民醫(yī)院）

2.2.1 藥品費(fèi)用控制

兩家醫(yī)院自2011年9月份開(kāi)始，已全部取消15%加成，實(shí)行零差率。2012年3月1日起，醫(yī)院均實(shí)行先住院后付費(fèi)制度，即按病種核算疾病費(fèi)用，交少部分費(fèi)用。若出院時(shí)不支付其余費(fèi)用，則新農(nóng)合記錄，未來(lái)不再接手治療，對(duì)于藥品收入占比變化情況醫(yī)生均不清楚，表示有可能下降。

2.2.2 臨床用藥限制

在取消藥品加成的同時(shí)，改革亦涉及用藥的選擇。據(jù)醫(yī)生反饋，需在規(guī)定的藥品目錄中選擇藥品，一個(gè)處方最多只能有5大類(lèi)用藥，且根據(jù)醫(yī)生的不同級(jí)別有不同的規(guī)定，尤其是輔助類(lèi)用藥，但目前該政策仍未完全落實(shí)。由于有費(fèi)用控制，醫(yī)生一般比較偏好民營(yíng)企業(yè)的藥品，但在治療過(guò)程中如果有病情不能控制或者惡化的情況，會(huì)考慮使用國(guó)外品牌或者價(jià)格貴的藥物。人民醫(yī)院的某位腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生反饋，治療一個(gè)癌癥患者，抗腫瘤主流化療用藥（鉑類(lèi)等）的費(fèi)用不得超過(guò)整體用藥費(fèi)用的55%。

2.2.3 財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制

取消藥品加成后，兩醫(yī)院亦提高了診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，其中中醫(yī)院原2元/次的診療費(fèi)可能會(huì)提高到5～7元/次，病床費(fèi)也將有所提高，提高的比例未知；人民醫(yī)院原2元/次的診療費(fèi)可能會(huì)提高到15元/次。醫(yī)生反饋未得到政府實(shí)質(zhì)性的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，僅離退休人員的經(jīng)費(fèi)由政府支出。

2.2.4 改革效果反饋

該縣中醫(yī)院沒(méi)有腫瘤專(zhuān)科，不進(jìn)行化療及相關(guān)治療。而此次醫(yī)改后，人民醫(yī)院的住院患者明顯增多。同時(shí)，原來(lái)醫(yī)院絕大多數(shù)接收的是“在省會(huì)城市或地級(jí)市做完手術(shù)回來(lái)化療”的患者，現(xiàn)在亦會(huì)開(kāi)展一些腫瘤手術(shù)。

3 結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的落實(shí)順利與否，不僅取決于國(guó)家和省級(jí)政府的態(tài)度及政策。由于此前15%的藥品加成是醫(yī)院主要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，而中央及地方是否能夠合理地加大財(cái)政投入、各地財(cái)政補(bǔ)償是否能及時(shí)到位，才是政策落實(shí)并良好延續(xù)的關(guān)鍵。

目前，政府對(duì)公立醫(yī)院的很多補(bǔ)償項(xiàng)目都沒(méi)有明確的規(guī)定，投入仍很不到位，無(wú)法有效地補(bǔ)償醫(yī)院取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的巨大決口[1， 2]。而對(duì)于已經(jīng)落實(shí)該政策并且運(yùn)營(yíng)狀況較為穩(wěn)定的醫(yī)院，基本都在取消藥品加成的同時(shí)開(kāi)展了“不同級(jí)別醫(yī)生對(duì)藥物處方作相應(yīng)的限制，由于“藥費(fèi)比控制”和“臨床用藥限制”等規(guī)定，醫(yī)生的處方權(quán)受限。而且，在使用相同通用名的藥物時(shí)，醫(yī)生更傾向于使用價(jià)格相對(duì)便宜的藥物。另外，據(jù)相關(guān)基層醫(yī)生反饋，“試點(diǎn)改革”的執(zhí)行對(duì)于其收入的提高并不明顯。說(shuō)明此次改革對(duì)于處方醫(yī)生而言，增多了限制和麻煩，但利益刺激不足。

公立醫(yī)院取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，醫(yī)生的臨床處方行為將隨之改變，這將直接影響大部分處方藥生產(chǎn)企業(yè)，包括了現(xiàn)有產(chǎn)品的營(yíng)銷(xiāo)方式和企業(yè)創(chuàng)新研發(fā)品類(lèi)選擇兩個(gè)方面。“全面推進(jìn)支付制度改革”被列為公立醫(yī)院取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”需突破的關(guān)鍵問(wèn)題。如果公立醫(yī)院進(jìn)行付費(fèi)方式改革，將現(xiàn)行的“按項(xiàng)目付費(fèi)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍床》N付費(fèi)”，每位患者所需支付的費(fèi)用將被限定，院方除了收取常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，在藥品方面的收費(fèi)空間必然縮小，那么醫(yī)院在收益方面對(duì)藥品的依賴(lài)也隨之減小，高價(jià)處方藥在醫(yī)院的銷(xiāo)量必將受到嚴(yán)重的影響。面對(duì)這一趨勢(shì)，處方藥企業(yè)應(yīng)當(dāng)擺正心態(tài)、積極應(yīng)對(duì)。

在此，筆者建議應(yīng)進(jìn)一步重視并加強(qiáng)學(xué)術(shù)營(yíng)銷(xiāo)，通過(guò)學(xué)術(shù)推廣帶動(dòng)銷(xiāo)量增長(zhǎng)。此舉不僅可以樹(shù)立良好的企業(yè)形象，使產(chǎn)品更易得到院方的信任及認(rèn)可，而且在出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)的情況下，廠家和院方均能提供相關(guān)的臨床用藥依據(jù)，在一定程度上避免醫(yī)患糾紛。

總體而言，公立醫(yī)院取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”對(duì)制藥企業(yè)而言是把雙刃劍，但通過(guò)調(diào)查分析可以初步看到，對(duì)于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)仿制藥，由于公立醫(yī)院改革政策中均涉及病種費(fèi)用控制，限制藥品選擇權(quán)，故對(duì)于生產(chǎn)價(jià)格相對(duì)實(shí)惠，但為治療主流用藥的仿制藥企業(yè)而言，機(jī)遇仍然大于挑戰(zhàn)。

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（收稿日期：2012-08-20）