實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》對(duì)藥師職業(yè)定位的思考

摘 要 目的：探討藥師在實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中的職業(yè)定位，為藥師提供參考和建議。方法：分析《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》對(duì)藥師的職業(yè)定位的影響和藥師對(duì)抗菌藥物知識(shí)的掌握情況。結(jié)果：藥師的抗菌藥物知識(shí)不足，將給執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》帶來(lái)困難。結(jié)論：藥師應(yīng)盡快彌補(bǔ)自身的抗菌藥物知識(shí)。

關(guān)鍵詞 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 藥師 職業(yè)定位

中圖分類(lèi)號(hào)：R951；G71 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533(2012)15-0036-04

Thought on pharmacists’ professional positions in implementing

the regulations for clinical application of antibacterial agents

CHEN Zhi-dong

（Shanghai Sixth People’s Hospital， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Objective: To explore the professional positions of pharmacists in implementing the regulations for clinical application of antibacterial agents (RCAAA) so as to provide the reference and suggestion for them. Method: Effects of RCAAA on the professional positions of pharmacists and the pharmacists’ information level about antibacterial agents are analyzed. Result: Because of pharmacists’ insufficient information about antibacterial agents， it is difficult for pharmacists to carry out the RCAAA. Conclusion: Pharmacists must make up their knowledge of antibacterial agents as soon as possible.

KEY WORDS regulations for clinical application of antibacterial agents; pharmacists; professional positions

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）已于2012年5月8日在衛(wèi)生部網(wǎng)站（www.moh.gov.cn）正式發(fā)布，發(fā)布形式為衛(wèi)生部令第84號(hào)，屬于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理系列文件中的法規(guī)性文件，標(biāo)志著我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理開(kāi)始邁入法制化、制度化軌道。《辦法》對(duì)抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理，明確相關(guān)人員的職業(yè)定位和法律責(zé)任，其指導(dǎo)思想必將有助于其他種類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用管理，有助于醫(yī)院藥學(xué)的健康發(fā)展。藥師作為抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理的參與者，必須仔細(xì)領(lǐng)會(huì)《辦法》精神，按照《辦法》要求及時(shí)調(diào)整自身職業(yè)定位，嚴(yán)格履行《辦法》所賦予的職責(zé)。

1 《辦法》對(duì)藥師職業(yè)定位受關(guān)注點(diǎn)

1.1 藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人不再局限于藥事管理工作

藥學(xué)部門(mén)是醫(yī)院專(zhuān)業(yè)技術(shù)科室，負(fù)責(zé)藥事管理和藥學(xué)服務(wù)工作[1]。藥事管理是指對(duì)臨床用藥全過(guò)程進(jìn)行有效的組織實(shí)施與管理，藥學(xué)服務(wù)（pharmaceutical care）是指為獲得改善病人生命質(zhì)量的明確結(jié)果而提供負(fù)責(zé)任的藥物治療，是藥師與患者和其他專(zhuān)業(yè)人員共同制訂、執(zhí)行和監(jiān)控治療方案的合作過(guò)程[2]。藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人無(wú)疑都選擇了前者。《辦法》第二十七條明確藥學(xué)部門(mén)中高級(jí)職稱(chēng)藥師是特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專(zhuān)家組成員，等于直接向高級(jí)職稱(chēng)藥師發(fā)出了參與藥學(xué)服務(wù)的指令。這讓人不禁要問(wèn)：我國(guó)醫(yī)院中高級(jí)職稱(chēng)藥師究竟在從事什么工作？2010年我國(guó)醫(yī)院中高級(jí)職稱(chēng)藥師占藥學(xué)人員的4.9%，共10 324名，而同年二級(jí)以上醫(yī)院有7 756家[3]，假如將這些高級(jí)職稱(chēng)藥師都安排在二級(jí)以上醫(yī)院工作，平均每家二級(jí)以上醫(yī)院擁有高級(jí)職稱(chēng)藥師僅1.3名。由于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第十四條明確二級(jí)以上醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)由高級(jí)職稱(chēng)藥師擔(dān)任，因此可以說(shuō)具有高級(jí)職稱(chēng)藥師基本上都擔(dān)任著藥學(xué)部門(mén)的正副負(fù)責(zé)人?！掇k法》無(wú)異于間接向藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人發(fā)出了參與藥學(xué)服務(wù)的指令。其實(shí)，早在2010年由衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司負(fù)責(zé)修訂完成的《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》就明確要求藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)經(jīng)常深入臨床，參加危重和特殊病人的查房和病歷討論，參與臨床用藥的討論，指導(dǎo)臨床合理用藥[4]。藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人的職業(yè)定位應(yīng)調(diào)整為藥事管理和藥學(xué)服務(wù)。

盡管特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專(zhuān)家組成員還有感染科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科和微生物檢驗(yàn)科的高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師和高級(jí)職稱(chēng)檢驗(yàn)師，但這些專(zhuān)家都有各自繁忙的醫(yī)療工作，大部分會(huì)診可能仍需要由高級(jí)職稱(chēng)藥師來(lái)承擔(dān)。而且由于特殊使用級(jí)抗菌藥物在療效和安全性方面臨床資料較少，或具有明顯、嚴(yán)重的不良反應(yīng)等特點(diǎn)，用藥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，由高級(jí)職稱(chēng)藥師參與會(huì)診（藥學(xué)會(huì)診）很有必要，患者需要這種級(jí)別的藥學(xué)服務(wù)。

1.2 臨床藥師指導(dǎo)的對(duì)象不是臨床醫(yī)師

自2005年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開(kāi)展臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作的通知》下發(fā)以來(lái)，一些臨床藥師已開(kāi)始將自己定位成臨床合理用藥的指導(dǎo)者[5-8]，并先后在一些藥學(xué)期刊上公開(kāi)發(fā)表了許多指責(zé)臨床不合理用藥的論文，如門(mén)診處方不合理用藥分析[9]、病區(qū)醫(yī)囑單點(diǎn)評(píng)與不合理用藥分析[10]等。這樣的方法似乎有點(diǎn)過(guò)急，有損醫(yī)師和醫(yī)院的形象，甚至有損衛(wèi)生系統(tǒng)的形象。對(duì)這種通過(guò)貶低他人抬高自己，損人利己的做法，臨床頗有微詞，認(rèn)為處方點(diǎn)評(píng)完全缺乏個(gè)體化，脫離了患者的實(shí)際情況，既不了解患者的疾病史、用藥史及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果等相關(guān)重要信息，又不知曉患者的體重、身高等基本信息，點(diǎn)評(píng)結(jié)果帶有主觀性和片面性。一些臨床藥師在參與臨床實(shí)踐過(guò)程中，假如醫(yī)師沒(méi)有采納臨床藥師的意見(jiàn)，則抱怨醫(yī)師不重視臨床藥師的意見(jiàn)，過(guò)分相信自己的臨床經(jīng)驗(yàn)[11]。這種自以為是醫(yī)師用藥指導(dǎo)者的思維模式，已使得臨床藥師不知不覺(jué)站到了醫(yī)師的對(duì)立面。為此，《辦法》第十一條明確感染性疾病專(zhuān)業(yè)醫(yī)師是各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的技術(shù)指導(dǎo)者，臨床藥師的職責(zé)是提供技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，其指導(dǎo)的對(duì)象是患者。臨床藥師的職業(yè)定位為藥學(xué)服務(wù)和藥事管理。

按照專(zhuān)業(yè)方向決定專(zhuān)業(yè)定位的臨床思維，《辦法》沒(méi)有將臨床藥師列為特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專(zhuān)家組成員，除非是具有高級(jí)職稱(chēng)的抗菌藥物專(zhuān)業(yè)臨床藥師?！掇k法》也沒(méi)有明確臨床藥師為抗菌藥物處方、醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)人員，點(diǎn)評(píng)人員應(yīng)由感染、藥學(xué)等相關(guān)人員組成，這在2011年和2012年的《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中已有明確規(guī)定?？垢腥緦?zhuān)業(yè)臨床藥師是抗菌藥物處方、醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)人員，其點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)在感染性疾病專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，點(diǎn)評(píng)結(jié)果交感染性疾病專(zhuān)業(yè)醫(yī)師審核、簽字，以審核結(jié)果為準(zhǔn)。

1.3 調(diào)劑藥師責(zé)、罰分明

調(diào)劑藥師由審核藥師和調(diào)配藥師組成，其職責(zé)是按規(guī)定審核、調(diào)配抗菌藥物處方和用藥醫(yī)囑?！掇k法》明確調(diào)劑藥師都應(yīng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格，還應(yīng)定期接受抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)。調(diào)劑藥師違反相關(guān)規(guī)定，則必須接受醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門(mén)的相應(yīng)處罰：①審核藥師發(fā)現(xiàn)抗菌藥物處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，醫(yī)院取消其調(diào)劑資格；②未按規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，情節(jié)嚴(yán)重的，醫(yī)院取消其調(diào)劑資格，衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令限期改正，給予警告，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；③未對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施適宜性審核，情節(jié)嚴(yán)重的，衛(wèi)生行政部門(mén)可根據(jù)情節(jié)給予處分；④調(diào)配藥師未按規(guī)定調(diào)劑抗菌藥物處方，情節(jié)嚴(yán)重的，衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令限期改正，給予警告，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

2 藥師與《辦法》要求存在差距

2.1 高級(jí)職稱(chēng)藥師與《辦法》要求差距明顯

2.1.1 缺乏抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

由于高級(jí)職稱(chēng)藥師基本上都是藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人，有藥事管理人才之稱(chēng)，其工作存在脫離臨床、遠(yuǎn)離病人的現(xiàn)象，缺乏抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，僅具備《辦法》對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員應(yīng)具備兩個(gè)基本要求（抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和高級(jí)職稱(chēng)）中的一個(gè)。沒(méi)有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)將給會(huì)診帶來(lái)困難。

2.1.2 抗菌藥物知識(shí)不足

藥師隊(duì)伍中仍普遍存在抗菌藥物知識(shí)不足現(xiàn)象，高級(jí)職稱(chēng)藥師也不例外。一些高級(jí)職稱(chēng)藥師認(rèn)為頭孢他定、頭孢唑肟和頭孢呋辛的分子結(jié)構(gòu)存在N-甲基硫化四氮唑（MTT）側(cè)鏈[12]，頭孢西丁、頭孢地尼和頭孢拉定分子結(jié)構(gòu)也存在MTT側(cè)鏈[13]。而查一查這些藥物的分子結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)都沒(méi)有MTT側(cè)鏈。對(duì)于甲硝唑與西咪替丁之間相互作用的結(jié)果，認(rèn)為甲硝唑消除加快[14]。由于西咪替丁為肝藥酶抑制劑，理應(yīng)是甲硝唑消除減慢[15，16]?？赡苁歉呒?jí)職稱(chēng)藥師參考的資料有誤或平時(shí)工作繁忙，無(wú)時(shí)間學(xué)習(xí)。抗菌藥物知識(shí)不足同樣給會(huì)診帶來(lái)困難。

調(diào)查顯示，人們對(duì)藥事管理人才的滿(mǎn)意度僅9.43%，對(duì)其提供藥學(xué)服務(wù)水平的滿(mǎn)意度也只有15.09%[17]。一名合格的藥學(xué)服務(wù)人員應(yīng)該是一名具有臨床實(shí)踐技能的藥學(xué)人員，具備疾病知識(shí)、藥物治療知識(shí)、非藥物治療知識(shí)、實(shí)驗(yàn)室診斷知識(shí)、溝通技能、患者監(jiān)護(hù)技能、身體評(píng)估技能、藥物信息技能和制訂治療計(jì)劃的技能[18]。

2.2 臨床藥師抗菌藥物知識(shí)仍然不足

臨床藥師在提供專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)信息、幫助醫(yī)師進(jìn)行用藥決策、審查發(fā)現(xiàn)用藥問(wèn)題、避免用藥差錯(cuò)等方面尚不能發(fā)揮充分作用[19]。對(duì)“β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥為時(shí)間依賴(lài)型，通常一日多次給藥，為什么頭孢丙烯用于上呼吸道感染，一日1次給藥？”和“甲硝唑?yàn)闈舛纫蕾?lài)型抗菌藥，為何需一日多次給藥？”之類(lèi)的咨詢(xún)，往往不能給出令人滿(mǎn)意的答復(fù)。哌拉西林加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑宜一日多次給藥，有臨床藥師卻建議17歲的腹瀉患者采用哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，一日1次靜脈滴注[20]；對(duì)肌酐清除率10～25 ml/min的75歲肺部感染患者，還是有臨床藥師建議哌拉西林/舒巴坦6.0 g，一日1次靜脈滴注[21]。難怪臨床醫(yī)師對(duì)臨床藥師的能力和水平仍持懷疑態(tài)度[22]。有臨床醫(yī)師甚至感嘆，我國(guó)高水平的臨床藥學(xué)人才缺乏，往往不能滿(mǎn)足臨床的需要，或者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后不能很好地解決，并寄希望一名優(yōu)秀的臨床藥師應(yīng)具有以下素質(zhì)：①不僅需要懂得許多藥學(xué)的知識(shí)，還要把這些藥學(xué)知識(shí)運(yùn)用于臨床；②深入臨床，了解醫(yī)生和病人用藥中的問(wèn)題何在；③有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力，在臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后可以通過(guò)查找資料，檢索文獻(xiàn)，找到解決的依據(jù)；④有一定研究能力，可以進(jìn)行有關(guān)的臨床藥學(xué)研究[23]。

2.3 調(diào)劑藥師專(zhuān)業(yè)能力令人擔(dān)憂(yōu)

我國(guó)《處方管理辦法》第三十五條規(guī)定藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，包括是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌，但真正能在實(shí)際工作中審查出配伍禁忌和相互作用的人員還為數(shù)甚少[24]。處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示不合理用藥普遍存在，說(shuō)明審核藥師的專(zhuān)業(yè)能力普遍不足，對(duì)用藥安全隱患發(fā)現(xiàn)不了，嚴(yán)格地講已違反了《辦法》相關(guān)規(guī)定，應(yīng)接受相應(yīng)處罰。這與調(diào)劑藥師學(xué)歷低、職稱(chēng)低，工作強(qiáng)度大有一定關(guān)系。

3 彌補(bǔ)抗菌藥物知識(shí)的方法

3.1 熟悉抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定

衛(wèi)生部發(fā)布的與抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)的系列規(guī)定是醫(yī)務(wù)人員的行為準(zhǔn)則，藥師必須熟悉。如《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射劑臨床使用管理的通知》、《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南（試行版）》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等。還有一些是以臨床一些專(zhuān)家組名義發(fā)布的專(zhuān)家共識(shí)或指南[25-31]，是臨床許多權(quán)威專(zhuān)家共同的觀點(diǎn)或經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，藥師應(yīng)作為參考。

3.2 參加規(guī)范、權(quán)威的學(xué)術(shù)會(huì)議或培訓(xùn)

參加學(xué)術(shù)會(huì)議或培訓(xùn)，是增長(zhǎng)知識(shí)的一種有效途徑。國(guó)內(nèi)每年有各種規(guī)模不等的學(xué)術(shù)會(huì)議，學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)、地方分會(huì)、醫(yī)院、藥廠和雜志社都在辦會(huì)，一些學(xué)術(shù)會(huì)議存在質(zhì)量不高，形式主義嚴(yán)重等現(xiàn)象[32]，應(yīng)引起注意。應(yīng)參加規(guī)范、權(quán)威的學(xué)術(shù)會(huì)議，尤其應(yīng)注重會(huì)議的內(nèi)容，優(yōu)先選擇由臨床抗感染權(quán)威專(zhuān)家主講的會(huì)議。

3.3 以抗感染領(lǐng)域權(quán)威專(zhuān)家的論文和著作為參考

藥師要想嚴(yán)格履行《辦法》所賦予的職責(zé)，必須掌握豐富的抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)。由于目前我國(guó)臨床藥學(xué)知識(shí)傳播混亂現(xiàn)象較嚴(yán)重，各種臨床藥學(xué)垃圾產(chǎn)品（圖書(shū)）隨處可見(jiàn)[33]，建議藥師還是應(yīng)該多參考抗感染領(lǐng)域權(quán)威專(zhuān)家的論文和著作，條件允許的話(huà)，可閱讀一些國(guó)外原版專(zhuān)著。原版專(zhuān)著內(nèi)容豐富，資料翔實(shí)，常被國(guó)內(nèi)一些權(quán)威參考書(shū)所引用，如汪復(fù)主編的《實(shí)用抗感染治療學(xué)》（第2版）中的不少內(nèi)容就來(lái)自《Kucers’ the use of antibiotics（6th ed.）》，該書(shū)還對(duì)“甲硝唑?yàn)闈舛纫蕾?lài)型抗菌藥，為何需一日多次給藥？”作了解釋[34]。

4 結(jié)語(yǔ)

《辦法》既對(duì)高級(jí)職稱(chēng)藥師（藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人）提出了參與藥學(xué)服務(wù)的明確要求，又對(duì)臨床藥師與臨床醫(yī)師之間誰(shuí)指導(dǎo)誰(shuí)的問(wèn)題作了定論，作為學(xué)歷低、職稱(chēng)低代名詞的調(diào)劑藥師除了要承擔(dān)抗菌藥物處方、用藥醫(yī)囑的審核、調(diào)配外，還須面對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)和處罰。作為藥事管理人才的藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人，在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中，應(yīng)克服“怕不管”（怕得罪人而不敢管）心理，必須有不怕管和管不怕的工作作風(fēng)。當(dāng)前，藥師應(yīng)通過(guò)多種渠道盡快彌補(bǔ)自身的抗菌藥物知識(shí)。

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（收稿日期：2012-06-25）