基本藥物制度實(shí)施后廣西某市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診服務(wù)變化比較

趙 鋒 楊洪偉 林郅中 左延莉 田磊磊 楊 莉

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

2.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

3.廣西衛(wèi)生廳藥政處 廣西南寧 530021

4.廣西醫(yī)科大學(xué) 廣西南寧 530021

為保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2009年8月衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)等9部委發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》，規(guī)定在實(shí)行基本藥物制度的地區(qū)，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須全部配備使用基本藥物并實(shí)行零差率銷售，各地按國(guó)家規(guī)定落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策。中國(guó)的基本藥物制度，實(shí)現(xiàn)了由“有目錄、無制度”到“有目錄、有制度”的重大轉(zhuǎn)變。國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)量和患者費(fèi)用變化進(jìn)行了大量研究，如有研究使用前后對(duì)比分析法對(duì)河南省478所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度前后一年的情況進(jìn)行了調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)服務(wù)量增加，門診費(fèi)用下降［1］；基于倍差法研究了山東省基本藥物制度對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)量和患者費(fèi)用影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)服務(wù)量下降，藥品費(fèi)用下降，門診醫(yī)療費(fèi)用增加［2］。這些研究多數(shù)利用的是年度數(shù)據(jù)［3］，無法評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的瞬時(shí)水平變化和長(zhǎng)期趨勢(shì)變化，并且對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比較分析較少。

國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前后，公立醫(yī)院舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與政府直接舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于性質(zhì)和制度約束的差異，其門診服務(wù)量和門診費(fèi)用水平及其趨勢(shì)變化可能存在較大差異。廣西自2010年2月28日起開展實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的試點(diǎn)工作，本研究以廣西某市兩區(qū)一縣第一批實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的9家公立醫(yī)院舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和17家政府直接舉辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為研究對(duì)象，收集2009—2011年連續(xù)36個(gè)月的月平均門診服務(wù)量和門診費(fèi)用數(shù)據(jù)，使用分段時(shí)間序列回歸分析，估計(jì)和比較國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前后門診服務(wù)量、費(fèi)用及其趨勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料包括定量和定性兩部分，定量資料為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2009—2011年連續(xù)36個(gè)月的月平均門診服務(wù)量和門診費(fèi)用數(shù)據(jù)，定性資料來自于對(duì)衛(wèi)生部門行政人員和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)、醫(yī)生、藥房工作人員的半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談的內(nèi)容包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的基本情況、實(shí)施過程中遇到的問題以及采取的應(yīng)對(duì)措施。

1.2 研究方法

分段時(shí)間序列回歸分析運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)模型來估計(jì)時(shí)間序列干預(yù)前后的水平和趨勢(shì)，以此來評(píng)估一個(gè)干預(yù)多大程度的影響結(jié)果變量，這個(gè)影響既可以是瞬時(shí)的也可以是長(zhǎng)期的。［4］本研究通過收集社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2009—2011年連續(xù)36個(gè)月的月平均門診服務(wù)量和門診費(fèi)用數(shù)據(jù)，以2010年3月為干預(yù)起始點(diǎn)，構(gòu)建分段時(shí)間序列回歸分析統(tǒng)計(jì)學(xué)模型（本研究中對(duì)自變量先取自然對(duì)數(shù)然后進(jìn)行回歸）：

Yt=β0+β1*time+β2*intervention+β3*time after intervention+et

模型中Yt是指月份t時(shí)的門急診人次和門診費(fèi)用水平；time是從觀察期的開始（如本研究中的2009年1月），表示在時(shí)間t點(diǎn)的月份的一個(gè)連續(xù)性時(shí)間變量；intervention表示從時(shí)間t點(diǎn)（本研究中為15）開始實(shí)施基本藥物制度，基本藥物制度實(shí)施前intervention=0，實(shí)施后，intervention=1；time after intervention是在時(shí)間t點(diǎn)干預(yù)后計(jì)算月數(shù)的一個(gè)連續(xù)性變量，基本藥物制度實(shí)施前為0、實(shí)施后為（time-開始實(shí)施時(shí)間）。模型中β0是結(jié)果基線水平的估計(jì)值，即時(shí)間0點(diǎn)時(shí)門急診人次和門診費(fèi)用水平；β1是基本藥物制度實(shí)施前門急診人次和門診費(fèi)用水平逐月變化量的估計(jì)值（基線趨勢(shì)的估計(jì)值）；β2是從前段時(shí)間序列的結(jié)尾處到基本藥物制度實(shí)施后門急診人次和門診費(fèi)用變化水平的估計(jì)值；β3是基本藥物制度實(shí)施前后門急診人次和門診費(fèi)用水平逐月變化趨勢(shì)的估計(jì)值；β1與β3之和是基本藥物制度實(shí)施后的斜率；et為誤差項(xiàng)。

進(jìn)行分段時(shí)間序列回歸分析時(shí)引入月份虛擬變量調(diào)節(jié)時(shí)間序列的季節(jié)性變化；先用多元逐步回歸分析逐步剔除p＞0.05的自變量得到最簡(jiǎn)約模型，然后使用Breusch-Godfrey檢驗(yàn)對(duì)時(shí)間序列進(jìn)行自相關(guān)檢驗(yàn)，BG檢驗(yàn)表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診人次、門診病人次均藥品費(fèi)用、門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用和門診病人次均費(fèi)用均不存在自相關(guān)。

關(guān)鍵人物訪談?dòng)烧{(diào)查員按照設(shè)計(jì)好的半結(jié)構(gòu)式訪談提綱進(jìn)行，在征得被調(diào)查人同意下進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)錄音，結(jié)束后將錄音資料轉(zhuǎn)化為文本資料，并按照研究的問題進(jìn)行匯總整理。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的差異

本次共調(diào)查26家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其中9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部為公立醫(yī)院舉辦，17家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部為政府直接舉辦，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要區(qū)別有：（1）服務(wù)對(duì)象差異。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)的主要是城鎮(zhèn)職工或居民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)的主要是農(nóng)民，服務(wù)對(duì)象的收入、醫(yī)療服務(wù)可及性以及衛(wèi)生需求等均存在差異；（2）與上級(jí)醫(yī)院關(guān)系的差異。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)公立醫(yī)院建立了關(guān)系緊密的雙向轉(zhuǎn)診制度，可以利用上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則不具備這種優(yōu)勢(shì)；（3）非基本藥物受限制程度差異。國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，某些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以上級(jí)醫(yī)院名義代售非基本藥物，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則完全無法獲得非基本藥物；（4）編制人員比例差異。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制人員比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；（5）工資制度的差異。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為上級(jí)公立醫(yī)院的二級(jí)科室進(jìn)行財(cái)務(wù)核算，國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后由于定崗競(jìng)聘工作仍未完成，工資制度不發(fā)生變化，即上級(jí)公立醫(yī)院托底、大部分工資視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的經(jīng)營(yíng)情況而定；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獨(dú)立運(yùn)營(yíng)且在國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后實(shí)行了“托低限高”的績(jī)效工資制度，工資由基本工資、特殊津貼、績(jī)效工資組成，獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資不會(huì)超過工資總額的40％，固定工資所占比例大于改革前。

2.2 分段時(shí)間序列回歸分析結(jié)果

2.2.1 門急診人次

國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診人次瞬時(shí)水平和長(zhǎng)期趨勢(shì)均無變化（圖1，本文所有圖形均已控制月份影響，所以呈直線）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診人次瞬時(shí)水平增加，長(zhǎng)期趨勢(shì)減小，即瞬時(shí)由3 178人次增加至3 656人次，而后逐月下降，2011年12月降至2 736人次（圖2）。回歸結(jié)果見表1。

圖1 2009—2011年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診人次變化情況

圖2 2009—2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診人次變化情況

表1 門急診人次（自然對(duì)數(shù)）分段時(shí)間序列回歸結(jié)果（最簡(jiǎn)約模型）

2.2.2 門診病人次均總費(fèi)用

國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診病人次均費(fèi)用水平瞬時(shí)由64.20元下降至57.63元，而后保持不變（圖3）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診病人次均費(fèi)用瞬時(shí)水平和長(zhǎng)期趨勢(shì)均無變化（圖4）。回歸結(jié)果見表2。

圖3 2009—2011年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診病人次均費(fèi)用變化情況

圖4 2009—2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診病人次均費(fèi)用變化情況

2.2.3 門診病人次均藥品費(fèi)用

國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診次均藥品費(fèi)用水平和趨勢(shì)均無變化（圖5）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診次均藥品費(fèi)用瞬時(shí)水平減小（由21.63元下降至17.17元），長(zhǎng)期趨勢(shì)不變（圖6）?；貧w結(jié)果見表3。

圖5 2009—2011年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診病人次均藥品費(fèi)用變化情況

圖6 2009——2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診病人次均藥品費(fèi)用變化情況

表2 門診病人次均費(fèi)用（自然對(duì)數(shù)）分段時(shí)間序列回歸結(jié)果（最簡(jiǎn)約模型）

表3 門診病人次均藥品費(fèi)用（自然對(duì)數(shù)）分段時(shí)間序列回歸分析結(jié)果（最簡(jiǎn)約模型）

表4 門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用（自然對(duì)數(shù)）分段時(shí)間序列回歸分析結(jié)果（最簡(jiǎn)約模型）

2.2.4 門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用

國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用瞬時(shí)水平減小，長(zhǎng)期變化趨勢(shì)是緩慢增加的，即瞬時(shí)由27.94元下降至25.73元，而后逐月增加，2011年12月增至28.65元（圖7）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用瞬時(shí)水平（18.82元）不變，而后逐月增加（2011年12月達(dá)26.94元）（圖8）?；貧w結(jié)果見表4。

圖7 2009—2011年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用變化情況

圖8 2009—2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用變化

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診服務(wù)量維持原來增長(zhǎng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下降

實(shí)地調(diào)研和訪談發(fā)現(xiàn)，國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，雖然基本藥物價(jià)格的下降吸引了部分患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備的藥品種數(shù)下降，很多以前的常用藥品不在目錄范圍內(nèi)，既難以滿足患者的用藥習(xí)慣，又導(dǎo)致某些治療項(xiàng)目無法正常開展，使得部分患者選擇去上級(jí)醫(yī)院就診，這與之前的研究發(fā)現(xiàn)相符合。［2，5］社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診服務(wù)量變化存在較大差異，前者維持了之前的增長(zhǎng)趨勢(shì)，而后者在初期增加后便呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，甚至低于實(shí)施前水平，可能與兩種機(jī)構(gòu)在服務(wù)對(duì)象、與上級(jí)醫(yī)院關(guān)系、非基本藥物受限制程度、編制人員比例和工資制度上的差異有關(guān)，這些差異使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取了更為積極的措施來應(yīng)對(duì)國(guó)家基本藥物制度可能帶來的不利影響。

第一，兩種機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象存在差異，服務(wù)對(duì)象在衛(wèi)生服務(wù)可及性及需求方面有所不同。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加大了國(guó)家基本藥物制度的宣傳力度和中藥飲片的使用，增加了中醫(yī)針灸、理療、推拿按摩等服務(wù)，而且?guī)缀鯖]有增加患者的費(fèi)用，從而將大量患者留在了社區(qū)；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)地區(qū)地廣人稀，難以增加保健型的服務(wù)。

第二，兩種機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的關(guān)系存在差異。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由二三級(jí)醫(yī)院到社區(qū)舉辦，與上級(jí)醫(yī)院有密切的雙向轉(zhuǎn)診制度，從而能夠有效防止患者流失；另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后加大了對(duì)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源的使用力度，包括返聘退休專家，為在本機(jī)構(gòu)就診病人提供上級(jí)醫(yī)院的檢查并給予優(yōu)惠，從而提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、吸引了患者；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是完全獨(dú)立的機(jī)構(gòu)，無法與上級(jí)醫(yī)院建立如此緊密的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。

第三，兩種機(jī)構(gòu)非基本藥物受限制程度存在差異。國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，某些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以上級(jí)醫(yī)院名義代售非基本藥物，從而在一定程度上規(guī)避了禁止使用非基本藥物的規(guī)定，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在藥物提供方面具有一定優(yōu)勢(shì)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則完全無法獲得非基本藥物，只能承受禁止使用非基本藥物的不利影響。

第四，兩種機(jī)構(gòu)人員編制和工資制度存在差異。國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心編制內(nèi)人員比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未實(shí)施績(jī)效工資，收入分配仍采用科室成本核算，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職工積極性高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工工資較有保障、競(jìng)爭(zhēng)和激勵(lì)機(jī)制弱化，對(duì)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的積極性不高。

3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品費(fèi)用都下降，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診醫(yī)療費(fèi)用增加

國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，對(duì)基本藥物實(shí)行集中招標(biāo)采購和零差率銷售，有效降低了藥品價(jià)格和費(fèi)用［6-8］，本研究中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診藥品費(fèi)用都有所下降。尤其是利用分段時(shí)間序列回歸發(fā)現(xiàn)，具有較強(qiáng)的因果鏈證據(jù)表明國(guó)家基本藥物制度降低了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診藥品費(fèi)用；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診藥品費(fèi)用只是保持了之前的下降趨勢(shì)，可能是由于之前對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取的處方控費(fèi)政策，這在一定程度上影響了國(guó)家基本藥物制度的作用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診藥品費(fèi)用雖然較大幅度下降，但門診醫(yī)療費(fèi)用卻出現(xiàn)了明顯增加，患者門診總費(fèi)用并沒有降低。實(shí)地調(diào)研和訪談中發(fā)現(xiàn)，為應(yīng)對(duì)基本藥物制度的影響，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過增加新技術(shù)和新設(shè)備、增加治療項(xiàng)目和檢查等相對(duì)簡(jiǎn)單的措施吸引患者和增加業(yè)務(wù)收入，從而使得門診醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)明顯增加。同時(shí)，藥品費(fèi)用下降和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌的開展使得患者價(jià)格彈性減小，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加醫(yī)療服務(wù)的種類和數(shù)量提供了方便。再加上醫(yī)療服務(wù)的上移，患者的看病負(fù)擔(dān)難以減輕。［9］社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要是增加中醫(yī)針灸、理療、推拿按摩等服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，通過返聘專家及延長(zhǎng)工作時(shí)間等來吸引患者，另外患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上級(jí)醫(yī)院的門診報(bào)銷比例一致也抑制了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的過度醫(yī)療行為，從而保證了門診費(fèi)用的平穩(wěn)。之前的研究也發(fā)現(xiàn)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在通過增加醫(yī)療服務(wù)種類、數(shù)量等過度醫(yī)療行為增加醫(yī)療收入的可能性［2，10］，這提示在保證政府財(cái)政補(bǔ)助足額及時(shí)到位的前提下，有必要通過支付制度、工資制度改革以及引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制等促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)控制服務(wù)成本和提高服務(wù)質(zhì)量，而不是簡(jiǎn)單的關(guān)注藥品價(jià)格和費(fèi)用的變化。

3.3 分段時(shí)間序列回歸分析在政策評(píng)價(jià)中的優(yōu)勢(shì)和局限

分段時(shí)間序列回歸分析在國(guó)外衛(wèi)生政策和藥物政策評(píng)價(jià)中已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，如有利用這一方法分析不同報(bào)銷政策對(duì)藥物和醫(yī)療費(fèi)用的影響［11］，以及共付政策對(duì)藥品利用和藥品費(fèi)用的影響［12］。但是，這種方法在國(guó)內(nèi)尚未被用于對(duì)國(guó)家基本藥物制度的政策評(píng)價(jià)。本研究選擇分段時(shí)間序列回歸分析主要基于以下理由：無法設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來評(píng)估國(guó)家基本藥物制度的影響，而分段時(shí)間序列設(shè)計(jì)在評(píng)估干預(yù)效果的非隨機(jī)設(shè)計(jì)中是最強(qiáng)的類實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，與橫斷面觀察研究和前后對(duì)照研究相比，其能夠控制門診服務(wù)量和費(fèi)用之前的趨勢(shì)并研究干預(yù)引起的動(dòng)態(tài)變化，因此具有更強(qiáng)的因果鏈證據(jù)說明干預(yù)引起了門診服務(wù)的變化；即使能夠設(shè)計(jì)對(duì)照組，也可結(jié)合分段時(shí)間序列回歸分析進(jìn)行研究，以達(dá)到更好的效果。但是，分段時(shí)間序列回歸分析也有其局限性：首先，其假設(shè)時(shí)間序列各段結(jié)果變量存在線性趨勢(shì)，但實(shí)際上可能是非線性的，由于本研究時(shí)間較短，線性假設(shè)往往是成立的；其次，其通常是按時(shí)點(diǎn)匯總個(gè)體水平的數(shù)據(jù)，本研究中的數(shù)據(jù)都是匯總數(shù)據(jù)，不需要像logistic回歸對(duì)個(gè)體水平的協(xié)變量進(jìn)行控制，因此個(gè)體水平特點(diǎn)可能對(duì)分段時(shí)間序列回歸分析結(jié)果產(chǎn)生混雜。［4］

4 政策建議

4.1 借鑒公立醫(yī)院舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心模式，鼓勵(lì)各種社會(huì)力量辦醫(yī)

本研究中公立醫(yī)院舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，作為上級(jí)醫(yī)院的二級(jí)科室，并不需要政府多大的財(cái)政投入，在無任何行政命令的情況下跟上級(jí)醫(yī)院建立起了緊密的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，能夠有效實(shí)現(xiàn)資源共享，是一種非常值得借鑒的一體化模式，本研究也表明其在克服國(guó)家基本藥物制度禁止使用非基本藥物帶來的不利影響時(shí)所起的重要作用。公立醫(yī)院舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面臨很大的競(jìng)爭(zhēng)壓力，迫使其提供更好的衛(wèi)生服務(wù)去吸引患者。公共衛(wèi)生服務(wù)的提供，可以通過政府購買實(shí)現(xiàn)。現(xiàn)在以政府主導(dǎo)的改革方向，無疑將極大地增加政府衛(wèi)生支出，但由于競(jìng)爭(zhēng)不足未必能達(dá)到預(yù)期效果，應(yīng)該鼓勵(lì)各種社會(huì)力量包括公立醫(yī)院和其他社會(huì)資本來舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，政府應(yīng)該在公共衛(wèi)生服務(wù)、大型醫(yī)療中心和邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)基層醫(yī)療建設(shè)上多下功夫。

4.2 建立科學(xué)的基本藥物目錄遴選及更新機(jī)制，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)更大的用藥靈活性

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍反映很多以前的常用藥品不在基本藥物目錄范圍內(nèi)，而一些基本藥物目錄里的藥物如抗腫瘤藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則很難被用到。另外，基本藥物目錄制定時(shí)很難考慮到某些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?？朴盟幍男枨?，用藥限制阻礙了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的開展。因此，在制定和調(diào)整基本藥物目錄時(shí)應(yīng)充分結(jié)合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合藥品目錄，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和疾病流行情況，最大限度的做到常用藥品的種類齊全并且適時(shí)調(diào)整更新，同時(shí)也要考慮到某些?？菩再|(zhì)較強(qiáng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥需求，如果無法在基本藥物目錄內(nèi)實(shí)現(xiàn)，也可以考慮在充分評(píng)估的基礎(chǔ)上允許其使用基本藥物目錄外?？扑幤坊蛘邔⑵滢D(zhuǎn)為?？漆t(yī)院。更進(jìn)一步就是設(shè)計(jì)非基本藥物目錄，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇一定數(shù)量進(jìn)行使用，如安徽省從醫(yī)保目錄遴選出了一些增配藥品，鄉(xiāng)衛(wèi)生院可從中選擇20種進(jìn)行使用。另外，在制定和調(diào)整基本藥物目錄時(shí)采用循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法對(duì)藥品進(jìn)行充分評(píng)價(jià)，選擇最具成效的藥品。

4.3 提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平

有研究認(rèn)為，如果不提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的水平，僅靠藥品價(jià)格來吸引更多的患者就診，從而實(shí)現(xiàn)患者從大醫(yī)院的分流，其力度顯然不夠。［13］本研究也發(fā)現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過返聘退休專家在吸引患者方面所起的作用。因此，需要通過加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的技能培訓(xùn)、引進(jìn)更加優(yōu)秀的人才到基層、實(shí)行上級(jí)醫(yī)院專家到基層輪流坐診制度等來提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平，從而為進(jìn)一步的改革創(chuàng)造條件。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)由于服務(wù)人口分散、服務(wù)對(duì)象距離遠(yuǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以跟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一樣發(fā)揮作用，因此有必要加強(qiáng)村衛(wèi)生室的建設(shè)，使群眾更加方便的接受基本醫(yī)療服務(wù)。

4.4 績(jī)效工資制度設(shè)計(jì)要真正起到激勵(lì)作用

雖然尚未實(shí)施收支兩條線，但廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“托低限高”的績(jī)效工資制度已經(jīng)暴露出了激勵(lì)不足的問題。因此，2011年底廣西已經(jīng)將這一政策調(diào)整為“托低不限高”的績(jī)效工資制度，在原來績(jī)效工資總量的基礎(chǔ)上增加了績(jī)效工資增量，當(dāng)年收支結(jié)余部分的30％以內(nèi)作為增加的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資，從而提高了績(jī)效部分所占的比例。對(duì)政府官員訪談的證據(jù)表明，該項(xiàng)制度調(diào)整提升了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的積極性。從理論上分析，“托低不限高”肯定比“托低限高”更能激勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性。當(dāng)然，廣西這種績(jī)效工資制度改革需要政府較大的財(cái)政投入，能否長(zhǎng)期維持或者投入效率如何有待進(jìn)一步觀察。另外，“托低不限高”制度可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。因此，理想的激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)應(yīng)該是通過規(guī)章制度及市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，同時(shí)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)激勵(lì)相容［14］，而收支兩條線這種一方面對(duì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行軟預(yù)算約束，另一方面將監(jiān)督監(jiān)管任務(wù)推給政府的制度是否具有效率有待進(jìn)一步研究。

［1］梅遂章，馬高峰，高遠(yuǎn)，等.河南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度前后一年的調(diào)查分析［J］.中國(guó)藥房，2011，22（48）：4523-4525.

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