青年人膀胱腫瘤臨床病理特點及預(yù)后

余凱遠，祁旦巳，陳映鶴，竺海波，楊世坤，何有華，張 磊，虞海峰

膀胱腫瘤是泌尿系最常見腫瘤，可發(fā)生在任何年齡，但是發(fā)病年齡高峰是在中年以后，并且發(fā)病率隨年齡增加而增長。青年人膀胱腫瘤發(fā)病率極低［1］。青年人膀胱尿路上皮癌預(yù)后是否較中老年膀胱尿路上皮癌好目前尚有爭論。我院1998年1月—2011年2月共收治膀胱腫瘤642例，其中≤40歲青年人膀胱腫瘤50例，占8％，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 發(fā)病年齡分布 本組50例。男37例，女13例；男女比例2.84∶1。年齡20歲～40歲，中位年齡33歲；其中≤20歲1例（2％），21～30歲19例（38％），31～40歲30例（60％）。

1.2 臨床表現(xiàn) 肉眼血尿39例（78％），排尿困難4例（8％），尿痛1例（2％）體檢發(fā)現(xiàn)6例（12％），均經(jīng)膀胱鏡檢查證實為膀胱內(nèi)占位。膀胱單發(fā)腫瘤46例（92.0％），6例位于膀胱頸口，13例位于左側(cè)壁，15例位于右側(cè)壁，8例位于膀胱三角區(qū)，3例位于膀胱底部，1例位于膀胱頂部；多發(fā)腫瘤4例（8％）。本組吸煙患者28例（56％），男性患者有吸煙史27例，女性患者1例。

1.3 治療方法 50例中行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)39例，膀胱部分切除術(shù)9例，膀胱全切術(shù)、回腸代膀胱1例，行膀胱全切術(shù)、原位新膀胱1例。惡性腫瘤（除外膀胱腺癌）及低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤保留膀胱患者術(shù)后常規(guī)膀胱灌注化療藥物1年，包括表阿霉素、吡柔吡星、阿霉素等化療藥物。

1.4 隨訪 本組隨訪半年～11年8個月，中位隨訪2年9個月。隨訪期內(nèi)定期復(fù)查B超和膀胱鏡檢查，膀胱鏡下發(fā)現(xiàn)異常者行病理活檢。根據(jù)活檢結(jié)果判斷復(fù)發(fā)情況，病理報告任何級別的尿路上皮細胞癌均視為復(fù)發(fā)；根據(jù)2002 TNM分期系統(tǒng)（UICC）判斷患者有無進展，如第2次手術(shù)病理分期高于第1次手術(shù)分期則，判定為病理進展。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷及臨床分期 50例病理切片按2004WHO膀胱腫瘤分級法進行重新分級匯總，有分歧標(biāo)本重新閱片確定。良性腫瘤：內(nèi)翻乳頭狀瘤9例（18％），乳頭狀瘤4例（8％），膀胱神經(jīng)纖維瘤1例（2％）；惡性腫瘤：尿路上皮癌22例（44％），其中低級別乳頭狀尿路上皮癌16例，高級別乳頭狀尿路上皮癌6例，膀胱腺癌1例（2％）；低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤13例（26％）。臨床分期（低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤及尿路上皮癌）TNM分期：低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤均為Ta；尿路上皮癌Ta 12例，T18例，T2及T3各1例。

2.2 隨訪結(jié)果 內(nèi)翻乳頭狀瘤及乳頭狀瘤中位無1例復(fù)發(fā)。膀胱神經(jīng)纖維瘤行部分切除術(shù)后13個月未復(fù)發(fā)。2例低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤術(shù)后3年和4年3個月復(fù)發(fā)仍為低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤，復(fù)發(fā)率15％。尿路上皮癌復(fù)發(fā)6例，非肌層浸潤性膀胱癌復(fù)發(fā)5例，肌層浸潤性膀胱癌復(fù)發(fā)1例；1例非肌層浸潤性膀胱癌低級別乳頭狀尿路上皮癌復(fù)發(fā)10余次，仍為低級別乳頭狀尿路上皮癌。肌層浸潤性膀胱癌復(fù)發(fā)1例，該患者行膀胱全切和原位新膀胱術(shù)后3年，新膀胱膀胱頸腫瘤復(fù)發(fā)，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)。尿路上皮癌發(fā)生進展2例，其中Ta進展為T11例，T1進展為T21例。膀胱腺癌（T2）1例考慮為臍尿管來源，行膀胱部分切除術(shù)，隨訪12個月未復(fù)發(fā)。隨訪期間無1例死亡。見表1。

表1 青年人膀胱腫瘤的預(yù)后

3 討論

青年人膀胱腫瘤發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理改變過程，既有內(nèi)在的遺產(chǎn)因素，有外在的環(huán)境因素。內(nèi)在因素如抑癌基因P53、FGFR3基因突變在青年膀胱癌中表達較中老年患者低［1］。吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險因素，吸煙可使膀胱癌的危險率增加2～4倍，，約30％～50％膀胱癌由吸煙引起［2］。Wan等［3］報道，青年人膀胱癌患者，吸煙比例在＜30歲是67％，在30～40歲更高是96％。本組吸煙患者56.0％，高于一般人群膀胱癌吸煙比例可能是導(dǎo)致青年人患膀胱癌的原因之一。但低于Wan等報道青年人膀胱癌吸煙比率，可能與本組部分膀胱腫瘤為良性腫瘤有關(guān)。

青年人膀胱腫瘤大部分以無痛性肉眼血尿為首發(fā)癥狀［1］。其他癥狀包括尿路刺激征及體檢發(fā)現(xiàn)，部分患者在其他醫(yī)院就診時因患者年齡較輕，未考慮為膀胱腫瘤，以尿路感染或其他疾病予以治療，效果不佳來我院就診，最終通過膀胱鏡檢查明確診斷。患者體檢發(fā)現(xiàn)比例增加，可能與年輕患者健康意識較強及良性腫瘤比例較高有關(guān)。青年人膀胱腫瘤以單發(fā)多見，本組單發(fā)腫瘤占92.0％。

本組良性膀胱腫瘤及（Ta及T1）膀胱腫瘤屬于非肌層浸潤性膀胱腫瘤膀胱行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)及膀胱部分切除術(shù)；肌層浸潤性膀胱癌（T2及T3）行根治性膀胱全切術(shù)。青年人膀胱腫瘤手術(shù)治療原則與其他年齡段患者相同。

膀胱內(nèi)翻乳頭狀瘤為膀胱良性腫瘤，臨床少見，其發(fā)病率占泌尿系上皮腫瘤的2.2％，占膀胱腫瘤的4.5％［4］。本組青年人膀胱內(nèi)翻乳頭狀瘤占青年人膀胱腫瘤的18％，遠高于4.5％。膀胱內(nèi)翻乳頭狀瘤中老年多見，國外多見60～70歲老年人，平均年齡60歲［5］。國內(nèi)萬群等［6］報道151例，平均年齡54歲，較國外年輕。膀胱內(nèi)翻乳頭狀瘤預(yù)后良好，極少復(fù)發(fā)，本組9例膀胱內(nèi)翻乳頭狀瘤中位隨訪3年2個月，術(shù)后無1例復(fù)發(fā)。

乳頭狀瘤是一種伴有良好的肌纖維中心、被正常的膀胱黏膜覆蓋的的乳頭狀病損［7］。臨床少見，在膀胱腫瘤的少于3％。在青年人患者發(fā)病率相對較高，在＜21歲、21～30歲、31～40歲膀胱腫瘤患者，分別占9.2％、3.2％和6.0％［1］。本組青年人乳頭狀瘤占青年人膀胱腫瘤8％，高于文獻報道。膀胱乳頭狀瘤分為原發(fā)和繼發(fā)，大部分為原發(fā)，原發(fā)乳頭狀瘤發(fā)病年齡較輕，預(yù)后較好。原發(fā)乳頭狀瘤復(fù)發(fā)很少，進展更少［8］。本組4例乳頭狀瘤均為原發(fā)，中位隨訪2年11個月，無1例復(fù)發(fā)。

膀胱神經(jīng)纖維瘤是一種非常少見的良性非上皮性腫瘤，大部分發(fā)生于神經(jīng)纖維瘤病患者。本病術(shù)前不易確診，主要依靠病理診斷。可發(fā)生于任何年齡，男性略多于女性，主要癥狀為血尿、尿痛、排尿困難及膀胱刺激癥狀等。肉眼觀腫瘤可單發(fā)或多發(fā)，腫瘤呈息肉樣或有蒂。瘤體多數(shù)較小。鏡下在膠原纖維背景見有細長梭形，波紋狀核的纖維，有黏液變性，免疫組化染色S-100蛋白呈陽性表達［9］。本組患者在膀胱頸12點處乳頭狀腫塊約1cm×1.5cm×2cm，以排尿不暢及尿頻就診。膀胱神經(jīng)纖維瘤惡變率極低，目前尚無公認(rèn)的治療方案，本組患者行膀胱部分切除術(shù)后13個月未復(fù)發(fā)。

低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤是1988年WHO“尿路上皮（移行上皮）腫瘤的統(tǒng)一分類”方案中提出一種新的腫瘤類型，在2004（WHO）膀胱腫瘤組織學(xué)分類中，認(rèn)為該瘤是良惡性介于尿路上皮乳頭狀瘤和低級別癌之間的獨立類別，具有獨特的生物學(xué)行為［10］。大約占膀胱腫瘤的11％～14％［11］，本組中占膀胱腫瘤的26.0％。文獻報道其復(fù)發(fā)率為17％～62％，進展率為3％～7％，均低于低級別尿路上皮癌，該部分患者應(yīng)避免被貼上癌癥標(biāo)簽［10］。本組復(fù)發(fā)率為15％，略低于文獻報道。低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤，平均進展時間為13.3年［12］。本組2例術(shù)后3年和4年3個月復(fù)發(fā)，但仍為低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤。未出現(xiàn)進展病例可能與隨訪時間不夠長有關(guān)。

膀胱惡性腫瘤中最常見是上皮組織來源的尿路上皮癌，尿路上皮癌是老年性疾病，大部分發(fā)病年齡在60歲以上，＜41歲的膀胱癌患者少見。有報道認(rèn)為＜41歲的患者占膀胱癌1％～2.4％［1］。青年人膀胱尿路上皮癌預(yù)后是否較中老年膀胱尿路上皮癌好，目前尚有爭論。Yossepowitch等［13］比較74例＜41歲的膀胱癌患者，與75例＞65歲老年膀胱癌患者，發(fā)現(xiàn)兩者在臨床分期及自然病史相似。有報道認(rèn)為［14］，青年人非肌層浸潤性膀胱癌與中老年膀胱癌患者相比較，有較低的復(fù)發(fā)率、進展率及死亡率。本組非肌層浸潤性膀胱癌20例約占尿路上皮癌90.9％高于文獻75％～85％［15］，因此青年人膀胱尿路上皮癌臨床分期較其他年齡段好。本組非肌層浸潤性膀胱癌低級別乳頭狀尿路上皮癌復(fù)發(fā)率為19％（3/16），低于文獻報道所有年齡組低級別乳頭狀尿路上皮癌復(fù)發(fā)率為34％～77％。高級別乳頭狀尿路上皮癌復(fù)發(fā)率50％（2/4），與文獻報道高級別乳頭狀尿路上皮癌復(fù)發(fā)率為43％～74％相似［10］。本組非肌層浸潤性膀胱癌低級別乳頭狀尿路上皮癌進展率為6.25％（1/16），高級別乳頭狀尿路上皮癌進展率為25％（1/4），與文獻報道所有年齡段低級別乳頭狀尿路上皮癌進展率4％～10％、高級別乳頭狀尿路上皮癌進展率為及8％～35％相似［10］。

本組青年人膀胱腫瘤中良性腫瘤及低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤比例相對較高，其中膀胱內(nèi)翻乳頭狀瘤和乳頭狀瘤患者均無復(fù)發(fā)。青年人尿路上皮癌臨床分期較好，絕大部分為非肌層浸潤性尿路上皮癌，而非肌層浸潤性青年人尿路低級別乳頭狀尿路上皮癌復(fù)發(fā)率低于其他年齡段尿路上皮癌。本組肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌例數(shù)較少，尚無法與其他年齡段肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌進行預(yù)后比較，有待收集更多肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌進行評價。青年人膀胱腫瘤的治療原則與隨訪應(yīng)與其他年齡段膀胱腫瘤相同。

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