下腔靜脈濾器繼發(fā)下腔靜脈血栓6例報(bào)道

王曉棟，蔡乾榮，殷潔峰，張 喆

隨著對靜脈血栓栓塞性疾病的深入認(rèn)識，腔靜脈濾器作為預(yù)防肺梗塞的有效手段，在臨床上得到了廣泛的開展。腔靜脈濾器植入后，近遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)下腔靜脈血栓形成（vena cava thrombosis，VCT）等并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量乃至生命造成巨大威脅。我們對2005年6月—2010年6月間在我院接受下腔靜脈濾器植入術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，共發(fā)現(xiàn)VCT 6例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組共181例，男127例，女54例；平均年齡（52±17）歲。根據(jù)植入濾器類型，回顧性分為兩組，兩組一般情況及植入濾器指證分布詳見表1。

表1 兩組患者基本資料對比（n，±s）

表1 兩組患者基本資料對比（n，±s）

年齡（歲）性別男 女高凝狀態(tài)植入濾器指征抗凝禁忌抗凝失敗取/溶栓治療其他永久型濾器組（160例）54.1±17.2 111 49 5 101 7 5 47可回收型濾器組（21例）48.3±18.1 16 5 1 1 2 1 3 5

1.2 治療方法 經(jīng)皮穿刺行下腔靜脈造影，以明確下腔靜脈內(nèi)有無血栓形成，然后植入腔靜脈濾器。術(shù)后根據(jù)病情，給予不同抗凝方案：標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療（低分子肝素，后續(xù)口服華法林6個(gè)月）62例；加強(qiáng)抗凝治療（低分子肝素，后續(xù)終身口服華法林）6例；無抗凝治療113例?？苫厥招蜑V器一般在植入后14d取出，并檢查有無血栓。

1.3 研究方法 隨訪時(shí)間為12個(gè)月，每3個(gè)月行雙下肢深靜脈及下腔靜脈B超檢查?；颊咴诔霈F(xiàn)患側(cè)肢體腫脹反復(fù)/健側(cè)肢體明顯酸脹等情況及時(shí)報(bào)告。對懷疑有VCT的永久型濾器植入患者，進(jìn)行下腔靜脈增強(qiáng)CT檢查。記錄濾器繼發(fā)血栓確診患者的發(fā)病及治療情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

181例均成功植入腔靜脈濾器?？苫厥諡V器組21例，18例嘗試并成功回收濾器，3例轉(zhuǎn)為永久型濾器（抗凝禁忌2例，抗凝失敗1例）。163例均完成隨訪，共發(fā)現(xiàn)VCT 6例，其中永久型濾器組5例，可回收型濾器組1例（見表2）。

表2 6例術(shù)后繼發(fā)血栓患者的一般資料

永久型濾器組5例平均術(shù)后發(fā)現(xiàn)時(shí)間為27.3d（2～421d），表現(xiàn)為雙下肢腫脹，均住院治療，并接受下腔靜脈CTA及肺動脈CTA檢查。1例接受置管溶栓3d后局部再通（見圖1、圖2），癥狀消退；4例接受藥物治療（威利坦0.8，口服，2/d；血栓通0.5，靜脈滴注，1/d；彈力壓迫）后癥狀緩解。

圖1 下腔靜脈濾器繼發(fā)血栓術(shù)中造影

圖2 下腔靜脈濾器繼發(fā)血栓溶栓72h后造影

可回收型濾器組1例，為取出濾器時(shí)發(fā)現(xiàn)濾器一側(cè)邊緣附有血栓（圖3），并與濾器邊腳嚴(yán)重粘連，不易分開。該例患者心磷脂抗體高達(dá)23.4，診斷為抗磷脂綜合征，接受后續(xù)抗凝治療后癥狀消退。復(fù)查下腔靜脈CTA及肺動脈CTA，均未發(fā)現(xiàn)異常。

圖3 取出的可回收濾器其一側(cè)邊緣血栓附著

3 討論

由于腔靜脈濾器對于肺梗塞的長期預(yù)防效果并不明顯，同時(shí)又存在著各種中、長期并發(fā)癥，因此有著嚴(yán)格的使用指征。抗凝禁忌或抗凝失敗的急性深靜脈血栓或肺動脈栓塞，是使用腔靜脈濾器的絕對指征［1］。此外，國內(nèi)外作者也常把取/溶栓治療、肺動脈取栓術(shù)及首次腔靜脈濾器植入失敗（包括血栓形成、再次肺動脈栓塞等）、深靜脈漂浮血栓長于5cm、深靜脈血栓伴肺梗塞面積大于50％、深靜脈血栓伴嚴(yán)重心肺疾病等［2］情況，作為使用腔靜脈濾器的相對指征。

VCT是下腔靜脈濾器植入后最為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)3.6％～30％［3］。患者多以肢體腫脹甚至腹部及后背部疼痛就醫(yī)，若不及時(shí)處理，可出現(xiàn)骨筋膜室綜合征［4］、急性腎功能不全［5］、休克［6］等嚴(yán)重并發(fā)癥。從本組結(jié)果看，發(fā)生率為3.31％。6例VCT中5例出現(xiàn)了雙側(cè)肢體腫脹，但均在及時(shí)（24h內(nèi)）處理后消退，未發(fā)現(xiàn)腎功能不全、肺梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

VCT的發(fā)生原因一直是研究的熱點(diǎn)問題。Imberti等［7］認(rèn)為，VCT的主要原因可以分為三類：（1）濾器捕捉脫落血栓；（2）深靜脈血栓蔓延至下腔靜脈；（3）濾器本身導(dǎo)致血栓形成。但由于缺少大樣本多中心的長期隨訪研究，目前對于VTC的原因仍無明確結(jié)論。

本組6例中，有5例（83％）使用了多層設(shè)計(jì)濾器，我們考慮，這與多層設(shè)計(jì)濾器具有更高的血栓捕捉率有關(guān)。Proctor等［8］通過體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，多層設(shè)計(jì)濾器捕捉到的血栓往往與血管壁相接觸，因此在血栓溶解的同時(shí)會出現(xiàn)明顯的纖維蛋白沉積，從而更易形成血栓。而單層設(shè)計(jì)濾器捕捉到的血栓往往位于血管中央位置，不存在此類問題。Corriere等［3］認(rèn)為，雙錐體式的設(shè)計(jì)，可能導(dǎo)致捕獲血栓附著在血流速度較慢的靜脈側(cè)壁部位，不易激活纖溶系統(tǒng)，從而使血栓更容易蔓延。本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

本組研究顯示，血流動力學(xué)的異?？赡芤彩前l(fā)生VCT的原因之一。本組1例術(shù)中造影圖象可見左髂靜脈受壓跡象，雖然在術(shù)后接受規(guī)范抗凝治療，仍發(fā)生了VCT。二期置管溶栓治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈內(nèi)大量血栓形成，且溶栓治療效果欠佳。而下腔靜脈段的溶栓效果則相對較好。

對于VCT的治療，主要包括取栓、溶栓、近心端再次放置濾器等。本組6例VCT，由于4例存在抗凝禁忌而無法接受溶栓治療，僅1例接受置管溶栓治療，靜脈血管部分再通。即使如此，在早期給予藥物治療后，臨床癥狀仍得到了有效控制和改善。我們認(rèn)為，這與血栓通主要藥物成分—三七總皂甙—具有抑制血小板聚集、提高纖維蛋白溶解酶的活性作用有關(guān)。

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