生脈針在嚴(yán)重肝外傷復(fù)蘇期的應(yīng)用

李建勝，葉 敏，朱 宇

1983年，Stone等率先提出了損傷控制外科（damage control surgery，DCS）的概念，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用在較嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治。其核心思想是把外科手術(shù)看作機體復(fù)蘇中的一部分，并認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷的預(yù)后不是由手術(shù)恢復(fù)解剖關(guān)系來決定，而是由病人的生理極限決定［1-2］。我們于2009年6月—2011年6月，將生脈針應(yīng)用于嚴(yán)重肝外傷機體復(fù)蘇期，運用前瞻、對照、隨機的觀察方法，從機體復(fù)蘇期時間、平均血壓波動范圍、生命體征及血生化等指標(biāo)變化進行研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共48例，男31例，女17例；年齡18～49歲，平均36.8歲。均為嚴(yán)重肝外傷后第一時間就診。致傷原因：車禍31例，墜落10例，刀傷7例。其中腹部閉合性損傷39例，開放性損傷9例。6例合并小腸破裂，8例伴發(fā)脾破裂，1例伴發(fā)胃前壁破裂，無伴有3項及3項以上臟器損傷者。伴發(fā)胃腸道損傷患者，均行急診控制性手術(shù)時一期修補；2例伴發(fā)脾破裂者，于急診控制性手術(shù)時行脾破裂修補術(shù)；4例伴發(fā)脾破裂者，于急診控制性手術(shù)時行脾臟切除術(shù)。

1.2 分組方法 將48例按隨機數(shù)字表法隨機分為觀察和對照兩組，各24例。兩組性別、年齡、肝外傷程度、伴發(fā)其他臟器損傷、失血量、術(shù)中輸血量、創(chuàng)傷后至開始復(fù)蘇時程（包括急救轉(zhuǎn)運及急診手術(shù)時間）等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性，見表1。

1.3 肝外傷入選DCS指征 符合下述2條或2條以上者，有實施DCS的指征［3］：（1）嚴(yán)重肝外傷，失血性休克，短時間內(nèi)出血＞4000mL或大量輸入庫存血＞10U；（2）廣泛肝雙葉挫裂傷，或廣泛肝包膜下血腫不斷擴展；（3）術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血，或肝內(nèi)外大血管損傷；（4）出現(xiàn)代謝性酸中毒，PH＜7.3；（5）出現(xiàn)低體溫，T＜35℃；（6）凝血功能紊亂；（7）復(fù)蘇和手術(shù)時間＞90min。

表1 兩組嚴(yán)重肝外傷患者基本情況比較（±s，n）

表1 兩組嚴(yán)重肝外傷患者基本情況比較（±s，n）

組別觀察組對照組例數(shù)24 24年齡構(gòu)成（歲）35.7±9.3 36.3±10.6創(chuàng)傷失血量（mL）3276.3±468.9 3321.9±541.4復(fù)蘇前時程（min）357.3±90.6 371.9±100.3術(shù)中輸血量（U）12.3±2.1 13.5±3.7

1.4 治療方法 按照標(biāo)準(zhǔn)DCS機體復(fù)蘇期治療方法，觀察組聯(lián)合應(yīng)用多巴胺及生脈針（商品名：生脈針注射液。劑量：20mg/支。主要成分：紅參，麥冬，五味子等。國藥準(zhǔn)字：Z32021056。）穩(wěn)定血壓，對照組單用多巴胺穩(wěn)定血壓。多巴胺40mg加40mL生理鹽水靜脈推注，生脈針60mL加5％葡萄糖250mL靜脈滴注。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察患者的體溫、血生化、凝血功能、平均血壓波動范圍、機體復(fù)蘇期時間（控制性手術(shù)到計劃再手術(shù)的間隔時間）等指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS軟件包17.0版本，隨機區(qū)組t檢驗進行組間差異比較，所有數(shù)據(jù)檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體溫、血漿pH值、凝血功能 與對照組相比，觀察組體溫、血漿pH值、凝血功能（APTT、PT）的量化指標(biāo)及恢復(fù)速度均較優(yōu)，但組間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見圖1。

2.2 損傷控制機體復(fù)蘇期時間 觀察組損傷控制機體復(fù)蘇期時間為（31.8±5.8）h，對照組為（42.3±9.7）h。組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.34，P=0.004）。

2.3 平均血壓變化 對照組損傷控制機體復(fù)蘇期平均血壓波動范圍（38.7±7.6）mmHg（1mmHg=0.133kPa），觀察組平均血壓波動范圍（14.3±5.6）mmHg，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.11，P=0.05），詳見圖2。

圖1 兩組患者體溫、血漿PH值、凝血功能變化指標(biāo)

圖2 兩組患者24h平均收縮壓波動范圍

3 討論

肝臟是腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)臟器，肝外傷約占腹部外傷的15％～20％，其病死率可達10％～50％，肝外傷屬于中醫(yī)肝虛欲脫，血脫欲厥，常出現(xiàn)六脈不全或參伍不調(diào)。治療要求升補肝氣以固脫，酸斂收澀以護肝。這恰與損傷控制外科理念相近，都強調(diào)對患者的損傷控制和整體復(fù)蘇，而非解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。生脈針由人參、麥冬、五味子等中藥萃取而來，主要成分為人參皂苷Rgl、Re等，具有益氣養(yǎng)陰、止渴固脫、斂汗生脈的功效，一方面能迅速全面地改善失血休克動物的血流動力學(xué)參數(shù)，促進休克狀態(tài)的好轉(zhuǎn)，另一方面，還能降低實驗動物血漿中PGE水平，這對維持血管平滑肌的張力和降低炎癥反應(yīng)是十分重要的。符合嚴(yán)重肝損傷氣血雙虛的辨證［4］。

近年來，大樣本、多中心的研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，常出現(xiàn)致命的凝血障礙、代謝性酸中毒和體溫過低，三者相互影響，形成惡性循環(huán)，構(gòu)成所謂的“致死三聯(lián)征”或“死亡三角”，病死率可達90％［5-6］，是影響患者生存率和治愈率的一項關(guān)鍵因素。生脈針具有改善微循環(huán)，解除血管痙攣；提高紅細(xì)胞攝養(yǎng)、攜氧、放氧能力；抑制內(nèi)源、外緣性凝血等功效。有效保護了心、腦、腎等機體重要器官，提高了生理整體復(fù)蘇效率，在很大程度上避免或降低了“致死三聯(lián)征”的發(fā)生，為后續(xù)治療創(chuàng)造了條件。同時，再次手術(shù)時機的選擇也是影響患者預(yù)后的重要因素。代謝紊亂的糾正和SIRS以及MODS之間，一般存在一個時間窗，即術(shù)后24～48h，此時是實施計劃性手術(shù)的最佳時機［7］?；颊咴诮?jīng)歷了嚴(yán)重創(chuàng)傷和簡單剖腹探查后，機體各重要臟器功能已處于臨界狀態(tài)，我們必須盡快最大限度地恢復(fù)患者機體的生理狀態(tài)，為最佳計劃性手術(shù)時間窗贏得時間。

在SICU的復(fù)蘇過程中，穩(wěn)定血壓常選用多巴胺或多巴胺聯(lián)合間羥胺。它們確有升壓較快的效果，但往往不能使血壓穩(wěn)定，使用后1～2h后又回到原來水平，造成血壓較大波動，嚴(yán)重影響了機體復(fù)蘇救治的效果，延長了計劃性手術(shù)的開始時間，對于患者預(yù)后產(chǎn)生了負(fù)面效應(yīng)。在我們的臨床觀察中，生脈針的應(yīng)用，對解決這一矛盾表現(xiàn)出了積極的一面。生脈針?biāo)幮云胶?，涼而不寒，補而不亢，具有補虛固脫，復(fù)脈救逆的作用［8］。我們將生脈針聯(lián)合多巴胺（觀察組）應(yīng)用于損傷控制機體復(fù)蘇期患者血壓的控制，發(fā)現(xiàn)其不僅有升壓效果，而且可使已回升的血壓不再下降，使血壓保持相對穩(wěn)定。相比單用多巴胺（對照組）的升壓治療，患者平均血壓波動觀察組（14.3±5.6）mmHg，明顯優(yōu)于對照組（38.7±7.6）mmHg。即使加大生脈針用量，也不會導(dǎo)致血壓過高，有效降低了機體復(fù)蘇期心血管器官的負(fù)荷，避免了腦血管意外的發(fā)生。

本組觀察數(shù)據(jù)和統(tǒng)計學(xué)結(jié)果還表明，聯(lián)合使用生脈針，有效減少了機體復(fù)蘇期的時間。究其原因，考慮與生脈針有效改善損傷患者機體微循環(huán)；保護心、腦、腎等重要器官；提高受損機體復(fù)蘇效率等因素有關(guān)［9］。它使患者能夠較早接受了計劃性再手術(shù)，避免了兩次手術(shù)過長時間間隔導(dǎo)致局部粘連等影響手術(shù)的因素，更降低了MODS或感染發(fā)生的幾率，減少了負(fù)面的預(yù)后因素。

成功的SICU復(fù)蘇是DCS整體化治療的關(guān)鍵，它起著承上啟下的“橋接”作用。如何預(yù)防和降低避免“致死三聯(lián)征”的發(fā)生，縮短SICU復(fù)蘇時間，直接影響了患者的機體復(fù)蘇，在很大程度上決定了第三階段計劃性在手術(shù)的成功率。生脈針的應(yīng)用，在DCS機體復(fù)蘇期表現(xiàn)出了其較佳的成效，為后續(xù)階段的治療創(chuàng)造了更有利的條件，顯著提高了嚴(yán)重肝損傷患者的預(yù)后效果。同時生脈針應(yīng)用，更豐富和發(fā)展了損傷控制外科的理論好內(nèi)涵，不失為一種安全、可靠、有效的聯(lián)合治療手段。

［1］Ring D，Jupiter JB，Zilberfarb J.Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84（4）：547-551.

［2］O’Driscoll SW.Stress radiograghs are important in diagnosing val?gus instability of the elbow［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84（6）：686-687.

［3］孫明偉，王前清，曾俊.損傷控制性手術(shù)救治嚴(yán)重肝損傷［J］.四川醫(yī)學(xué)，2007，28（5）：522-523.

［4］林麗娜，張圣恭，王萬鐵，等.生脈注射液對兔肺缺血/再灌注損傷時細(xì)胞凋亡的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2007，11（1）：361-363.

［5］Sugrue M，Amours SK，Joshipur M.Damage control surgery and the abdomen［J］.Injury Int J Care Injured，2004，35（7）：642-648.

［6］郝江.損傷控制醫(yī)療理念在嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道救治中的意義［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20（5）：313-325.

［7］周濤.損傷控制外科技術(shù)在急診科的應(yīng)用［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22（11）：683-684.

［8］周世菊.生脈注射液防治血液透析中低血壓的臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2007，14（2）：120-121.

［9］姜樹民，付瑜.生脈注射液治療老年冠心病心絞痛臨床療效觀察［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22（2）：81-83.