臟器保留原則下胰腺良性腫瘤的外科治療

王曉雷，田偉軍

近年來，隨著B超和CT，MR診斷技術(shù)的發(fā)展，胰腺腫瘤的診斷率較過去有了明顯的提高，但尚不能完全準確區(qū)分其組織類型，手術(shù)治療是較好的方法。對于胰腺惡性腫瘤，胰十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy，PD）和胰體尾脾切除術(shù)是標準的手術(shù)方式。然而，對于胰腺良性腫瘤，因影像學進步，大多術(shù)前即可明確診斷，如何避免過多的切除胰腺組織從而保護胰腺內(nèi)、外分泌功能，所謂傳統(tǒng)胰腺術(shù)式對胰腺良性疾病的治療收到質(zhì)疑。本文回顧性分析天津醫(yī)大總醫(yī)院2001年1月—2011年1月間收治45例胰腺良性腫瘤患者的臨床資料，探討胰腺良性腫瘤合理的手術(shù)方式。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共45，男32例，女13例；年齡14～68歲，平均45.2歲。腫瘤位于胰頭部12例，胰腺頸體部23例，胰腺體尾部10例。

1.2 臨床與影像表現(xiàn) 典型的低血糖癥表現(xiàn)17例（30.8％），腹部不適15例，體檢發(fā)現(xiàn)8例，上腹部包塊5例。23例行胰腺增強CT檢查，19例發(fā)現(xiàn)胰腺占位病變，22病例行胰腺增強MR檢查，均發(fā)現(xiàn)胰腺占位病變。11例行上腹部超聲檢查，8例發(fā)現(xiàn)胰腺病變。腫瘤標記物正常。

1.3 病理分類 胰島素瘤17例，無功能胰島細胞瘤6例，黏液性囊腺瘤6例，漿液性囊腺瘤7例，導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤8例，導管內(nèi)腺瘤樣增生1例。

1.4 統(tǒng)計學處理 計數(shù)資料分析采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 手術(shù)方法及結(jié)果

2.1 治療方法 本組45例均行手術(shù)治療。20例行腫瘤摘除術(shù)，6例行保留脾的胰體尾切除術(shù)，9例行節(jié)段胰腺切除術(shù)，4例行胰體尾脾切除術(shù)，6例行胰十二指腸切除術(shù)。26例手術(shù)后應(yīng)用了生長抑素（善寧或奧曲肽）。

2.2 術(shù)式與胰瘺的關(guān)系 行腫瘤摘除術(shù)20例，11例術(shù)后發(fā)生胰瘺；4例行胰體尾脾切除術(shù)，1例發(fā)生胰瘺；6例胰十二指腸切除術(shù)2例發(fā)生胰瘺；6例保留脾的胰體尾切除術(shù)，均未發(fā)生胰瘺；9例行節(jié)段性胰腺切除術(shù)，3例發(fā)生胰瘺。臟器保留原則指導下胰腺切除并沒有增加胰瘺的發(fā)生率（P=0.719）。見表1。

表1 傳統(tǒng)術(shù)式與不規(guī)則切除術(shù)式的胰瘺統(tǒng)計情況

2.3 胰瘺的治療 26例術(shù)后應(yīng)用生長抑素，8例發(fā)生胰瘺；19例未應(yīng)用生長抑素，9例發(fā)生胰瘺，兩者之問相比較差異無顯著性（P=0.449）。17例胰瘺患者均通過藥物及有效引流而愈。其中有8例應(yīng)用生長抑素，胰瘺閉合時間平均為9d。9例未應(yīng)用患者平均治愈時間達17d（P=0.031）。

2.4 術(shù)式與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展 本組原有糖尿病14例，血糖較術(shù)前沒變化者3例。術(shù)后新發(fā)糖尿病3例，其中傳統(tǒng)術(shù)式組新發(fā)1例，原有糖尿病加重1例，臟器保留組均為2例。按臟器保留原則指導手術(shù)與傳統(tǒng)胰腺腫瘤手術(shù)術(shù)式相比無顯著性差異（P=0.515，P=1.000），見表2。

表2 傳統(tǒng)術(shù)式與臟器保留術(shù)式的糖尿病變化情況

3 討論

胰腺良性腫瘤在臨床上并不少見，按組織學分類可分為外分泌系統(tǒng)腫瘤和內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤。前者有胰實質(zhì)來源的腺泡細胞腺瘤、導管細胞來源的實質(zhì)性腺瘤和囊腺瘤；后者主要是有或無功能的胰島細胞瘤和胃泌素瘤，胰腺還有一些非上皮性腫瘤如脂肪瘤和纖維瘤。所謂不規(guī)則切除術(shù)是相對于傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)和脾胰體尾切除術(shù)而言，并沒有明確的定義，臨床上經(jīng)常使用的不規(guī)則胰腺切除術(shù)包括腫瘤摘除術(shù)、節(jié)段性胰腺切除術(shù)、保留脾的胰體尾切除術(shù)和保留十二指腸的胰頭切除術(shù)。對于良性腫瘤而言，摘除術(shù)是首選術(shù)式，但腫瘤如果侵犯胰管或深藏于胰腺實質(zhì)內(nèi)，單純摘除損傷胰管，可引起術(shù)后胰漏，導致嚴重類似壞死性胰腺炎表現(xiàn)。此時需要選擇胰腺部分切除術(shù)，既往多以胰十二指腸切除術(shù)和脾胰體尾切除術(shù)治療。但對于良性腫瘤來說，上述兩種術(shù)式不必要地切除了大量正常的胰腺組織，并且手術(shù)操作復雜，切除范圍廣，對人體侵擾大，手術(shù)風險和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率均較高。術(shù)后的生理性改變常影響到患者的生活質(zhì)量。大量的正常胰腺組織的喪失，往往會繼發(fā)胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能不全。

根據(jù)近年來提倡的臟器功能保留觀點，對于胰腺良性腫瘤多采用不規(guī)則胰腺切除，依腫瘤發(fā)生的部位選用不同術(shù)式，如胰中段腫瘤行節(jié)段切除、胰體尾腫瘤行保留脾臟的胰體尾切除。本組有20例行腫瘤切除術(shù)，中段腫瘤采用胰節(jié)段切除9例，胰體尾腫瘤4例行胰體尾加脾臟切除，6例行保留脾臟的胰體尾切除。腫瘤位于胰頭，可采用保留十二指腸的胰頭切除。本組6例因胰頭腫物較大，術(shù)中難以保留十二指腸血管弓及膽總管血供，采取了胰十二指腸切除術(shù)。

本組將胰腺手術(shù)略作改進。對胰腺腫物摘除術(shù)式，術(shù)前經(jīng)內(nèi)窺鏡放置胰腺導管引流管，向引流管注入美藍后應(yīng)用CUSA切割胰腺實質(zhì)。此變化優(yōu)點有三，一CUSA能夠保留胰腺導管不被切割，但是因胰腺質(zhì)地較肝臟柔軟，術(shù)中需調(diào)節(jié)CUSA輸出功率至30％左右；二是一旦胰腺導管被損傷，美藍外溢，術(shù)中很明確辨認，可改做胰腺節(jié)段性切除；三胰腺導管損傷后此引流管可做為胰管引流管，減少胰瘺發(fā)生。對胰十二指腸切除術(shù)則在電刀切除胰腺實質(zhì)時以沖創(chuàng)器對準切割處滴入生理鹽水，保證胰腺斷端無焦痂，更準確辨認胰腺導管。

本組病例中，不規(guī)則胰腺切除術(shù)式避免了傳統(tǒng)術(shù)式的缺點，最大限度地保存了胰腺功能和人體的正常生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后生活質(zhì)量、疼痛緩解、營養(yǎng)狀態(tài)均較標準式胰十二指腸切除術(shù)好。1957年，Guillemin等報道了首例胰腺節(jié)段切除術(shù)，1993年Asanuma等首先報道節(jié)段切除用于治療胰腺良性腫瘤。Warshaw等認為，胰腺節(jié)段切除術(shù)適合于腫瘤體積不太大，良性或低度惡性疾病，位于胰頸或胰體近端，且無須行淋巴結(jié)清掃術(shù)者。不規(guī)則胰腺切除與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，有很多優(yōu)勢：（1）手術(shù)損傷小，術(shù)后并發(fā)癥并沒有明顯增多。（2）腫瘤摘除術(shù)和中段胰腺切除術(shù)最大限度地保存了正常胰腺組織，不影響胰腺的內(nèi)外分泌功能，避免了遠期胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能不全［1］。（3）對人體的生理機能侵擾較小，有膽管和胃腸道的重建，保留了膽道和胃腸道的正常解剖關(guān)系，避免了術(shù)后營養(yǎng)障礙等并發(fā)癥［2］；（4）保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，保留了脾臟抗感染免疫功能和抗癌功能。本組采用臟器保留原則指導下手術(shù)盡管有很多優(yōu)勢，但必須嚴格掌握適應(yīng)證，不能盲目擴大。以往對這些術(shù)式爭論的焦點，主要集中在術(shù)后并發(fā)癥。本組行摘除術(shù)20例，11例術(shù)后發(fā)生胰瘺；9例行節(jié)段性胰腺切除術(shù)，3例發(fā)生胰瘺；4例行胰體尾脾切除術(shù)，1例發(fā)生胰瘺；6例胰十二指腸切除術(shù)，2例發(fā)生胰瘺；6例保留脾的胰體尾切除術(shù)均未發(fā)生胰瘺。胰腺腫瘤摘除術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但有損傷主胰管的風險。從本組病例并發(fā)較高的胰瘺發(fā)生率，但臟器保留術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式相比，并未明顯增加胰瘺發(fā)生率（P=0.449）。另外兩組相比術(shù)后未增加糖尿病發(fā)生率（P=0.515），術(shù)前原有糖尿病患者并未出現(xiàn)加重趨勢（P=1.000）。顯示出其最大優(yōu)點是胰腺的內(nèi)、外分泌功能還有脾臟的功能都能得以保存，大大改善了病人的生活質(zhì)量，也避免了作脾切除手術(shù)可能帶來的膿毒血癥或血液學紊亂等并發(fā)癥，所以不規(guī)則胰腺切除對于胰腺的良性腫瘤是安全有效的。

［1］Muller MW，F(xiàn)riess H，Kleeff J，et al.Middle segmental pancreatic resection：an option to treat benign pancreatic body lesions［J］.Ann Surg，2006，244（6）：909-920.

［2］周建平，董明，孔凡民，等.中段胰腺切除術(shù)治療4例胰腺頸體部良性腫瘤［J］.中國普通外科雜志，2006，15（6）：464-465.