金屬支架治療惡性梗阻性黃疸伴十二指腸梗阻47例

張 莉，秦鳴放

十二指腸癌、胰腺癌、十二指腸壺腹癌、胃癌腹腔轉(zhuǎn)移等疾病，在導(dǎo)致膽管梗阻的同時(shí)或后期，常可引起十二指腸梗阻。我院2008年5月—2011年11月內(nèi)鏡治療467例惡性梗阻性黃疸，其中47例合并或發(fā)展成為十二指腸梗阻，經(jīng)內(nèi)鏡放置十二指腸支架置入術(shù)，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共47例惡性梗阻性黃疸合并十二指腸梗阻病例，男27例，女20例；年齡58～84歲，平均65歲。經(jīng)B超、CT、MRCP、ERCP等影像檢查，診斷惡性膽道梗阻，其中膽管癌13例，胰頭癌18例，壺腹癌14例，2例轉(zhuǎn)移癌，均因廣泛侵及主要血管及周圍器官而不能行手術(shù)切除。39例內(nèi)鏡下放置膽道金屬支架，8例于CT引導(dǎo)下行PTCD引流或逆行放置金屬支架。血清總膽紅素285.6～534.5

μmol/L，平均（439.34±52.61）μmol/L。膽道引流后癥狀得以緩解，血清膽紅素明顯下降。術(shù)后4～12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)合并十二指腸梗阻，梗阻位于十二指腸球及降部，且均有不同程度的惡心、嘔吐等上消化道梗阻癥狀，內(nèi)鏡、上消化道造影證實(shí)，其中15例已完全禁食并置胃腸減壓引流管。

1.2 器械材料 內(nèi)鏡設(shè)備：采用日本富士能側(cè)視十二指腸鏡（ED-250XT5，鏡身1250mm，管徑13.5mm，操作孔徑4.2mm）放置十二指腸支架；部分采用日本富士能檢查用胃鏡（EG-410HR/D，鏡身1100mm，管徑10mm，操作孔徑2.3mm）。

支架：十二指腸支架選用美國COOK公司十二指腸專用金屬支架，無被膜，支架直徑為16～25mm（喇叭口分別增加4～6mm），長(zhǎng)度為60～140mm。

輸送及輔助材料：（1）美國COOK公司直徑0.035英寸超長(zhǎng)超滑導(dǎo)絲，軟頭硬導(dǎo)絲。（2）各種長(zhǎng)度及柔軟度的內(nèi)支架推送器。（3）十二指腸鏡使用膽道擴(kuò)張球囊等。

1.3 方法 先在X線下透視了解膽道支架情況（圖1），十二指腸鏡觀察十二指腸梗阻情況。4例因腫物惡性浸潤(rùn)，無法經(jīng)側(cè)視的十二指腸鏡觀察，改用直視胃鏡。確認(rèn)梗阻后（圖2），在X線監(jiān)視下置入導(dǎo)絲，通過狹窄部。跟入造影管，注入造影劑，觀察消化道梗阻情況及狹窄長(zhǎng)度。再次置入導(dǎo)絲，其遠(yuǎn)端越過狹窄段遠(yuǎn)端，以增加置架成功率。如狹窄通過造影管困難，應(yīng)用膽道柱狀擴(kuò)張球囊，擴(kuò)張后進(jìn)行操作。通過內(nèi)鏡鉗道，在內(nèi)鏡和X線的指引下置入支架?？紤]支架完全張開后有一定的回縮比例（15％～20％），釋放過程中需先滿足遠(yuǎn)端。在X線透視下，觀察遠(yuǎn)端已打開后，邊釋放邊往近端拖拉（圖3）。

圖1 膽道金屬支架置入后

圖2 十二指腸降段狹窄

圖3 X線下觀察十二指腸支架

術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液，逐漸進(jìn)食水、無渣及少渣飲食，同時(shí)觀察嘔吐、腹痛、腹脹情況，注意有無嘔血或便血等癥狀。24h、1周后造影了解支架位置及膨脹情況。

2 結(jié)果

2.1 支架安置情況 47例十二指腸支架均一次放置成功。每名患者放置了1個(gè)支架。

2.2 臨床療效 支架置入病例臨床癥狀均獲緩解（31例，66％）或明顯好轉(zhuǎn)（16例，34％）。24h復(fù)查，8例十二指腸支架安置時(shí)遠(yuǎn)端未完全伸展撐開。術(shù)后26例（55％）在支架置入1～3d后開始流質(zhì)飲食，進(jìn)食半流質(zhì)的時(shí)間為4～7d。其中17例（36％）在支架置入11～15d后開始普通飲食；1例胃蠕動(dòng)遲緩，僅流質(zhì)飲食且仍有嘔吐癥狀，胃動(dòng)力藥物等對(duì)癥治療1周，逐步恢復(fù)正常飲食。1周后復(fù)查，十二指腸支架1例遠(yuǎn)端仍未完全撐開，造影劑通過較慢。其余支架擴(kuò)張良好，造影劑通過順暢，支架通暢率98％。隨訪2～10個(gè)月，均能進(jìn)半流質(zhì)食物，部分黃疸基本消退。1例轉(zhuǎn)移癌病人生存1個(gè)月，因全身衰竭而死亡。其余病人生存4～12個(gè)月。

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 本組無1例發(fā)生穿孔。10例（21％）術(shù)后當(dāng)天有不同程度的疼痛，1～3d內(nèi)仍有4例輕微腹痛，6例大便隱血+～+++，2例出現(xiàn)腹瀉。腹痛給予止痛藥后緩解，未發(fā)生大出血、敗血癥、胰腺炎及支架移位等并發(fā)癥。

3 討論

惡性腫瘤引起膽道梗阻性黃疸合并十二梗阻，最有效的治療手段是胰十二指腸切除。如腫瘤無法切除，行姑息性的膽腸吻合、胰腸吻合、胃腸吻合術(shù)，也可有效解除黃疸、十二指腸梗阻。傳統(tǒng)的外科治療方法是姑息性小腸造瘺術(shù)、胃空腸吻合改道術(shù)等，這類手術(shù)創(chuàng)傷較大，且并發(fā)癥多。由于多數(shù)患者已是腫瘤晚期，而且營養(yǎng)缺乏、身體虛弱，承受手術(shù)有一定難度，且并發(fā)癥多、死亡率高，往往失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。經(jīng)內(nèi)鏡放置十二指腸支架，已成為惡性梗阻性黃疸合并十二梗阻的一個(gè)較理想姑息性治療手段［1-2］。對(duì)于膽道梗阻性黃疸合并十二梗阻患者，預(yù)計(jì)無法進(jìn)行外科手術(shù)根治或吻合、無法耐受手術(shù)者，均可進(jìn)行置入膽道支架并放置十二指腸支架治療。1992年，Topazian［3］首先報(bào)道內(nèi)鏡下應(yīng)用金屬支架治療胃十二指腸梗阻，取得較好療效.在過去的10年里，自膨式金屬支架（self-expandable metal stents，SEMS）在臨床已較多用來治療惡性胃十二指腸梗阻。2003年經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔（through-the-scope，TTS）腸道支架的問世，使腸道支架置入更為簡(jiǎn)單、省時(shí)，目前已逐漸為臨床所接受［4］。

鐘立明等［5］回顧分析6例胰頭癌致十二指腸梗阻患者，行金屬內(nèi)支架植入術(shù)，分析不同部位梗阻行內(nèi)支架植入的手術(shù)操作相似點(diǎn)和不同點(diǎn)，及影響術(shù)后療效的因素，并說明并發(fā)癥及生存時(shí)間及死亡原因。岳振東等［6］報(bào)道45例有明顯梗阻癥狀的患者，其中44例一次成功置放支架，一次性技術(shù)成功率為97.8％。支架置入后梗阻癥狀緩解，當(dāng)日即能進(jìn)軟食，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪時(shí)間2～15個(gè)月，患者平均生存5.5個(gè)月。劉福利等［7］在內(nèi)鏡和X線造影下，予22例惡性胃出口梗阻合并膽總管梗阻者放置經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔腸道支架，以及從經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）途徑放置膽道支架，膽道支架穿過腸道支架網(wǎng)孔，遠(yuǎn)端位于腸道支架內(nèi)。結(jié)果22例均成功置入腸道支架（24枚）和膽道支架（22枚），術(shù)后造影示腸道和膽道均通暢，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，平均生存期為124d。

胃出口梗阻患者進(jìn)行內(nèi)鏡金屬支架治療的適應(yīng)證：（1）無法切除的胃、十二指腸、近端小腸的惡性腫瘤導(dǎo)致的梗阻。（2）胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)導(dǎo)致的吻合口狹窄。（3）無法切除的胰腺癌、壺腹癌、膽管癌導(dǎo)致的胃出口梗阻。（4）轉(zhuǎn)移性腫瘤外壓造成的胃出口梗阻。在內(nèi)鏡下支架釋放過程中，關(guān)鍵在于支架長(zhǎng)度的選擇和定位?？山Y(jié)合內(nèi)鏡和X線觀察放置，此種方法最為精確，但增加了釋放的難度。有報(bào)道采用鈦夾標(biāo)記的方法，標(biāo)記腫瘤近端，X線輔助下結(jié)合金屬夾定位，能較為準(zhǔn)確地放置支架［8］。針對(duì)十二指腸中下段惡性梗阻，成功的關(guān)鍵需熟練掌握十二指腸鏡的操作技術(shù)，將導(dǎo)絲通過狹窄段，縮短操作時(shí)間。支架長(zhǎng)度的選擇則取決于病灶的長(zhǎng)度，一般兩端超過病灶2cm即可，過長(zhǎng)可能會(huì)影響胃內(nèi)容物排空。放置時(shí)近端支架球頭架在幽門口，而遠(yuǎn)端超過病灶2cm即可。在裸架還是覆膜支架的選擇上，裸架不易移位；覆膜支架再狹窄率低，但支架移位率較高（21％～26％），也有堵塞乳頭開口導(dǎo)致梗阻性黃疸的報(bào)道，限制了其進(jìn)一步的應(yīng)用［9-10］。支架置入術(shù)后再狹窄率文獻(xiàn)報(bào)道不一，為0～50％。Hosono等［11］對(duì)9個(gè)內(nèi)鏡下金屬支架治療和胃腸短路手術(shù)的研究進(jìn)行了薈萃分析，307例支架置入成功率（P=0.007）、手術(shù)時(shí)間（P＜0.001）、并發(fā)癥發(fā)生率（P=0.02）、胃排空延遲的發(fā)生率（P=0.002）、住院時(shí)間（P＜0.001）均優(yōu)于胃腸短路手術(shù)，但兩組30d死亡率相似。

采用內(nèi)鏡支架置入治療惡性梗阻性黃疸合并十二指腸梗阻，能有效解除膽道梗阻、十二指腸梗阻，且腸道、膽道接近生理狀態(tài)，體外無留置導(dǎo)管，可減少感染機(jī)會(huì)，方便患者的日常生活，特別對(duì)高齡、夾雜癥多和一般情況較差的患者，是較理想的非外科手術(shù)方法。對(duì)部分惡性程度高的梗阻患者，介入治療后配合放、化療，可獲得更理想的效果。

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