帕瑞昔布鈉用于腹腔鏡膽囊切除術術后鎮(zhèn)痛效果觀察

陳寶軍 李淑萍

·臨床研究·

帕瑞昔布鈉用于腹腔鏡膽囊切除術術后鎮(zhèn)痛效果觀察

陳寶軍 李淑萍

帕瑞昔布鈉;腹腔鏡;膽囊切除術

切口痛與牽涉痛是導致腹腔鏡膽囊切除術術后疼痛最為常見的兩個原因，它們的性質(zhì)、強度、持續(xù)時間和防治手段有同有異。帕瑞昔布鈉可抑制外周環(huán)氧合酶-2(COX-2)表達，減少外周前列腺素合成，抑制炎性因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用［1］。具有起效快、鎮(zhèn)痛療效確切、不良反應少的特點，并可減少阿片類藥物用量，減少麻醉恢復室(AABU)患者躁動。本研究觀察帕瑞昔布鈉對腹腔鏡膽囊切除術后切口痛與牽涉痛的療效，為臨床用藥提供指導作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行腹腔鏡膽囊切除手術患者50例，年齡30～60歲，體重45～80 kg，ASAⅠ或Ⅱ級。以抽卡片方式隨機分為治療組(A組)和對照組(B組)，每組25例。排除病例:術前曾應用其他鎮(zhèn)痛藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、糖皮質(zhì)激素類藥及有慢性疼痛病史、風濕病史、帕瑞昔布鈉應用禁忌證患者。

1.2 麻醉方法 所有患者均開通外周靜脈，給予咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg順序誘導。誘導成功后，插管行機械通氣。切皮前靜脈滴注舒芬太尼 10～20 μg，術中給予丙泊酚 4～12 mg·kg－1·h－1，維庫溴銨0.05 mg·kg－1·h－1。手術結束前20～30 min A組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg;B組靜脈注射等容量0.9%氯化鈉溶液。手術結束時所有患者均靜脈注射昂丹司瓊4 mg。手術結束后送入麻醉恢復室(PACU)觀察，待患者自然蘇醒后，吸痰拔管。根據(jù)患者術后疼痛狀況，較嚴重的，可肌內(nèi)注射杜冷丁50 mg。

1.3 術后評估 鎮(zhèn)痛療效采用VAS評分。對拔管后0 min (T1)、撥管后30 min(T2)、術后6 h(T3)及術后24 h(T4)時的切口痛與牽涉痛進行VAS評分。記錄不良反應及合并用藥情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用 SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗及單因素方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料及手術情況 患者年齡、體重、體重指數(shù)、手術種類、手術時間、麻醉時間、氣腹時間、舒芬太尼用量、蘇醒時間、設定氣腹壓力等差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般資料和手術情況比較n=25，±s

表1 2組一般資料和手術情況比較n=25，±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 體重指數(shù)(kg/m2)設定CO2氣腹壓力(cm H2O)手術時間(min)麻醉時間(min)氣腹時間(min)蘇醒時間(min)舒芬用量(μg) A組 33.7±2.3 55±4 23.4±0.9 12.1±0.1 45±7 55±7 39.4±2.8 8.4±2.8 287±11 B組 34.1±1.8 6±4 25.0±1.2 12.4±0.1 47±7 59±9 41.2±3.2 8.6±3.9 289±14

2.2 2組患者VAS評分 T1、T2時A組切口痛VAS評分明顯低于B組(P＜0.05)。T1～T4時A組牽涉痛VAS評分明顯低于B組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組VAS評分 n=25，分，±s

表2 2組VAS評分 n=25，分，±s

注:與A組比較，*P＜0.05

指標 組別T1 T2 T3 T4切口痛 A組3.0±2.5 3.6±2.1 3.8±1.4 1.7±1.8 B組 6.1±2.1* 6.6±2.9* 4.1±3.2 1.8±2.6牽涉痛 A組 1.1±1.9 1.2±2.1 1.6±2.0 1.5±1.6 B組 4.1±2.8* 4.30±3.1* 5.0±3.5* 4.2±2.4*

2.3 不良反應 術后無1例患者應用鎮(zhèn)痛藥，無惡心嘔吐，無頭暈、心悸等其他不良反應。

3 討論

腹腔鏡膽囊手術受多種因素影響，因此，術后疼痛部位、程度和持續(xù)時間也有較大差異。一般患者術后24 h疼痛程度下降，偶有持續(xù)數(shù)天者，術后牽涉痛發(fā)生率為35%～80%，程度輕重不一［2］。

傷害性刺激傳入、局部炎性反應、中樞敏化后神經(jīng)痛是術后切口痛的基本原理。手術后切口尚未完全愈合時，切口存在局部炎癥，將通過傷害感受器傳入中樞，這種情況于術后3 d開始緩解［3，4］。本研究結果顯示帕瑞昔布鈉對切口痛在術后30 min內(nèi)體現(xiàn)有顯著鎮(zhèn)痛效應;6 h后帕瑞昔布鈉藥效下降，對于高強度切口痛的鎮(zhèn)痛效果亦下降。

牽涉痛的發(fā)病機制較為復雜，目前還沒有形成一個統(tǒng)一的理論，現(xiàn)階段研究認為當將CO2充入腹腔后，CO2會產(chǎn)生氫離子刺激膈神經(jīng)，使脊髓B4水平所支配的區(qū)域出現(xiàn)疼痛［5］。牽涉痛一般出現(xiàn)在術中術后6 h內(nèi)，有些患者會持續(xù)到7 d甚至更長時間。Phelps等［6］在手術將近結束時人工脹肺增加CO2通過導管的排除量可以減輕術后牽涉痛。使用藥物也減少CO2氣體的局部刺激從而減輕牽涉痛，如布比卡因、乙醚唑胺等［7，8］。

1 張志剛，廖小卒，李斌飛，等.帕瑞昔破財鈉超前鎮(zhèn)痛在異丙酚和瑞芬太尼靶控輸注中的臨床應用.河北醫(yī)藥，2011，33:3536-3539.

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4 Jones SJ，Cormack J，Murphy MA，et al.Parecoxib for analgesia after craniotomy.Br J Anaesth，2009，102:76-79.

5 賈旭琴，許學兵，許立新，等.帕瑞昔布鈉對婦科腹腔鏡術后鎮(zhèn)痛的效果觀察.臨床麻醉學雜志，2011，27:234-236.

6 Phelps P，Cakmakkaya OS，Apfel CC，et al.A simple clinical maneuver to reduce laparoscopy-induced shoulder pain:a randomized controlled trial.Obstet Gynecol，2008，111:1155-1160.

7 狄建忠，張弘瑋，張頻，等.利用腹腔鏡戳孔局部注射布比卡因術后鎮(zhèn)痛研究.中華普通外科雜志，2011，26:391-393.

8 韓潞潞，趙華平，薛慶生，等.碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺對切口痛大鼠痛行為的影響.中國藥理學通報，2011，27:814-817.

9 Harald Lenz，Johan Raeder，Tomas Draegni，et al.Effects of COX inhibition on experimental pain and hyperalgesia during and after remifentanil infusion in humans.Pain，2011，152:1289-1297.

10 馬王麗，馮善武，沈曉鳳.帕瑞昔布鈉用于宮腔鏡術后鎮(zhèn)痛臨床效果觀察.臨床麻醉學雜志，2011，27:1020-1021.

R 614

A

1002－7386(2012)17－2652－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.054

830000 烏魯木齊市，新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院手術麻醉科

COX-2在中樞神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)表達，且參與痛覺過敏［9］。帕瑞昔布鈉作為一種高效能、安全的選擇性COX-2抑制藥，可以有效抑制中樞接受傷害性刺激后的中樞敏化過程以及局部CO2引起的炎性反應刺激［10］;而腹腔鏡膽囊切除這種短小手術術前單次靜脈注射帕瑞昔布鈉作用持續(xù)時間與CO2氣腹刺激作用所產(chǎn)生牽涉痛的時間相吻合，這也是帕瑞昔布鈉對牽涉痛效果更為顯著的原因。

本研究結果顯示手術結束前20～30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg可以顯著減少患者蘇醒期切口痛，而對術后6 h及術后24 h均有較好的鎮(zhèn)痛作用。但本文僅對帕瑞昔布鈉40 mg進行研究，觀察時間較短，所選樣本量較小，可能會影響結論的準確性。應該擴大樣本量，增加劑量對比研究，對其觀察時間也適當延長，以進一步觀察帕瑞昔布鈉的療效。

總之，腹腔鏡膽囊手術術畢前20～30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg能較好控制術后早期切口痛，對牽涉痛效果更為顯著，作用時間更長。

2012－05－11)