硬膜外麻醉對全麻單肺通氣期間心輸出量的影響

喬士杰 趙京彥 賈慧靜 趙素彬 申榮坤 孫曉華

·臨床研究·

硬膜外麻醉對全麻單肺通氣期間心輸出量的影響

喬士杰 趙京彥 賈慧靜 趙素彬 申榮坤 孫曉華

全憑靜脈麻醉;全憑靜脈麻醉復(fù)合硬膜外麻醉;心輸出量;單肺通氣

硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉聯(lián)合應(yīng)用，彼此取長補(bǔ)短，已經(jīng)成為食管癌根治術(shù)的主要麻醉方法。單肺通氣能為開胸手術(shù)提供良好的手術(shù)環(huán)境，從而在食管癌根治術(shù)中廣泛應(yīng)用。全憑靜脈麻醉復(fù)合硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉比較，在單肺通氣時(shí)究竟對心輸出量有何影響，報(bào)道甚少。尤其在有創(chuàng)方面的研究更少。本研究擬通過應(yīng)用FloTrac/Vigileo心輸出監(jiān)測系統(tǒng)觀察比較二者對心輸出量的影響，以期更好的指導(dǎo)臨床麻醉，保證麻醉安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇48例擇期實(shí)施食管癌根治術(shù)的患者，男35例，女13例;年齡50～60歲;體重指數(shù)20～30 kg/m2;ASAⅠ或Ⅱ級，無高血壓史;心肺肝腎及凝血功能未見異常。隨機(jī)分為全憑靜脈麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組(GEA組)和全憑靜脈麻醉組(GA組)，每組24例。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食、水，均不使用術(shù)前藥。患者進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，吸氧，并檢測無創(chuàng)血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度，以TOF-Watch SX型肌松監(jiān)測儀監(jiān)測神經(jīng)肌肉阻滯程度，以A-2000xp型BIS監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)，評估鎮(zhèn)靜深度。予咪唑安定2 mg，長托寧1 mg。局麻下行橈動脈穿刺和右頸內(nèi)靜脈穿刺。經(jīng)T7～8或T8～9硬膜外穿刺，向頭置管3～4 cm，予1%利多卡因5 ml后確定無導(dǎo)管入血及全脊麻后，隨機(jī)分為GA組和GEA組，每組24例。2組均以芬太尼4 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨1.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，行雙腔氣管插管。插管成功后行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量8～10 ml/kg、吸呼比1∶1.5，并調(diào)節(jié)呼吸頻率10～12次/min，開胸后改單腔通氣。使呼吸末二氧化碳分壓(PET CO2)維持在30～40 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)。麻醉維持，術(shù)中2組采用費(fèi)森尤斯工作站靶控輸注瑞芬太尼和得普利麻全憑靜脈麻醉。根據(jù)情況追加阿曲庫銨0.2 mg/kg維持T4/T1為0。GEA組麻醉維持采用硬膜外注入0.5%羅哌卡因7～9 ml后，連續(xù)輸注0.5%羅哌卡因3～5 ml/h。GEA組患者入室后，硬膜外給藥前靜脈預(yù)注羥乙基淀粉10 ml/kg。之后2組患者均以80～100 ml·kg－1·h－1維持輸液。左橈動脈穿刺成功后，一端連接FloTrac/Vigileo監(jiān)測儀，輸入患者性別、年齡、身高、體重等數(shù)據(jù)，監(jiān)測心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)、心指數(shù)(CI)、每搏量變異度(SVV)等血液動力學(xué)指標(biāo);一端連接多功能監(jiān)護(hù)儀測量有創(chuàng)血壓。同時(shí)行右頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓。待所有參數(shù)穩(wěn)定后采集數(shù)據(jù)。記錄平躺15 min后［麻醉前］(T0)、麻醉后5 min(T1)、手術(shù)開始(T2)、單肺通氣開始(T3)、10 min(T4)、30 min(T5)、1 h (T6)時(shí)的CO、SV、CI、SVV。

2 結(jié)果

2組CO、SV、CI在T1時(shí)間點(diǎn)比T0時(shí)間點(diǎn)均降低(P＜0.05);GEA組在T2時(shí)間點(diǎn)的CO、SV、CI比GA組小(P＜0.05);GA組在T2時(shí)間點(diǎn)的CO、SV、CI與T1、T3、T4、T5、T6時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);GEA組在T2時(shí)間點(diǎn)的CO、SV、CI與T1、T3、T4、T5、T6時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);T1、T3、T4、T5、T6時(shí)間點(diǎn)的CO、SV、CI組內(nèi)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);2組SVV在相同時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組血流動力學(xué)變化 n=24，±s

表1 2組血流動力學(xué)變化 n=24，±s

組別 時(shí)間點(diǎn) CO(L/min) SV(ml) CL(L·min－1·m－2) SVV(%) GEA組T0 5.2±0.9 66.8±0.6 3.98±0.34 －T1 4.1±0.9 57.7±9.0 3.04±0.30 10.2±5.0 T2 4.2±0.8 55.9±8.0 3.07±0.29 9.3±2.7 T3 4.3±0.7 54.6±7.5 3.06±0.31 9.6±4.6 T4 4.2±0.9 53.5±8.3 3.07±0.29 9.1±3.9 T5 4.1±0.9 54.8±9.0 3.05±0.31 9.0±4.0 T6 4.1±0.8 55.0±8.0 3.08±0.30 9.8±3.7 GE組 T0 5.2±0.9 65.8±12.0 3.80±0.10 －T1 4.1±0.8 58.7±10.1 3.04±0.31 10.0±3.8 T2 5.2±0.8 65.8±13.6 3.79±0.28 10.4±4.8 T3 4.4±0.7 57.9±9.6 3.61±0.26 9.1±3.7 T4 5.0±0.6 56.9±8.6 3.47±0.30 8.0±3.2 T5 4.1±0.7 55.3±8.4 3.08±0.30 9.1±3.6 T6 4.1±0.7 55.0±8.4 3.07±0.30 9.2±3.9

3 討論

食管癌的治療以食管癌根治術(shù)為主。該手術(shù)創(chuàng)傷大，對呼吸與循環(huán)功能干擾嚴(yán)重，而且能引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。這對麻醉提出了更高的要求。為了滿足麻醉安全和平衡，麻醉方法以全憑靜脈麻醉復(fù)合硬膜外麻醉為主。硬膜外具有良好的鎮(zhèn)痛和肌松作用，全麻的無意識消除了患者的緊張和不適，肌松藥使手術(shù)操作更容易，氣管插管、機(jī)械通氣使患者的心肺功能更可控;兩方法的復(fù)合使硬膜外局麻藥需要量明顯減少，同時(shí)淺全麻即可滿足手術(shù)要求，兩方法彼此取長補(bǔ)短，使患者在術(shù)中達(dá)到更平穩(wěn)的狀態(tài)，使麻醉更為安全。為了提供更好的手術(shù)環(huán)境，術(shù)中采用單肺通氣。

全憑靜脈麻醉復(fù)合硬膜外麻醉再加上單肺通氣，為手術(shù)提供了安全保障和良好的手術(shù)環(huán)境的同時(shí)，亦對患者的血流動力學(xué)產(chǎn)生了影響。丙泊酚對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，可引起血壓下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低;瑞芬太尼降低心率;單肺通氣使肺循環(huán)發(fā)生了改變;硬膜外麻醉使阻滯區(qū)域的血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量減少。這幾方面綜合起來，對心臟功能可能產(chǎn)生一定影響。

CO是反映心臟功能最直接的指標(biāo)之一。傳統(tǒng)的監(jiān)測方法大多是無創(chuàng)的，本研究是通過FloTrac/Vigileo監(jiān)測儀對患者的CO等進(jìn)行監(jiān)測。FloTrac/Vigileo心輸出量監(jiān)測系統(tǒng)是通過一跟動脈導(dǎo)管，依據(jù)動脈脈搏波形通過FloTrac運(yùn)算公式每20秒計(jì)算一次心輸出量，能即時(shí)、準(zhǔn)確提供心臟功能指標(biāo)。

筆者觀察到2組在實(shí)施麻醉后，CO、SV、CI均較麻醉前降低。這可能是由于術(shù)前禁食、水，全麻藥擴(kuò)血管，容量不足所致。故麻醉前充分補(bǔ)液對維持CO的穩(wěn)定是非常重要的。

筆者還觀察到GA組在切皮時(shí)CO、SV、CI明顯變大，可能是應(yīng)激反應(yīng)引起的血流動力學(xué)變化。而GEA組在切皮時(shí)CO、SV、CI無明顯變化，可能是上胸段硬膜外阻滯，阻斷心交感神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)活性，減輕心臟應(yīng)激反應(yīng)，還可以直接擴(kuò)張狹窄的冠狀動脈，改善心內(nèi)膜下血流，使心肌血流重新分配，改善心肌血液供應(yīng)，減輕心肌缺血，有利于心血管系統(tǒng)穩(wěn)定［1，2］。

另外，支配心臟的交感神經(jīng)起自脊髓胸段第1～5節(jié)(T1～5)的外側(cè)柱，高位硬膜外阻滯(TEA)可以阻斷T1～5脊髓節(jié)段的心臟交感傳入和傳出神經(jīng)纖維。TEA可以減少氧耗，TEA阻斷心臟交感神經(jīng)，引起負(fù)性肌力，心率減慢，同時(shí)受阻滯區(qū)域的外周血管擴(kuò)張，回心血量減少，血管阻力降低，可以減輕心臟前后負(fù)荷，使心肌耗氧量減少，心功能改善。TEA可以增加氧供，冠脈循環(huán)有相對豐富的植物神經(jīng)支配，主要通過α、β受體起作用，前者使心外膜血管收縮，后者對心臟的影響是正性肌力，心率加快，心肌代謝增強(qiáng)，耗氧量增加。正常狀態(tài)下，冠狀動脈通過自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，其灌注壓在一定范圍內(nèi)保持恒定。TEA阻斷心臟交感神經(jīng)，使心室舒張期延長，心肌對冠脈擠壓減少。可以降低冠脈阻力，增加冠脈血流。故GEA組在手術(shù)過程中，CO、SV、CI變化不大。這與筆者觀察到的一致。

也就是說，硬膜外阻滯對全憑靜脈麻醉單肺通氣期間心輸出量的穩(wěn)定起到了一定的用。在食管癌根治術(shù)中全憑靜脈麻醉復(fù)合硬膜外麻醉是值得臨床推廣使用的好方法。

1 劉俊杰，趙俊主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.743-751.

2 程靜林，李靜，于明達(dá).靜脈麻醉加硬膜外阻滯在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用.中華麻醉學(xué)雜志，1997，17:48-49.

R 614.42

A

1002－7386(2012)17－2634－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.041

055550 河北省寧晉縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2011－07－16)